头颈部CT检查技术.doc

头颈部CT检查技术 一、 颅脑检查技术（一） 普通检查 颅脑CT扫描常取仰卧位，先扫定位片，然后确定扫描范围，再行横断位扫描。扫描所用基线多为听眦线（即外眦与外耳道的连线）或听眉线（即眉毛上缘中点与外耳道的连线）。两侧应对称，从基线向上扫描至颅顶。通常采用层厚10MM连续扫描，特殊部位病变的检查采用5MM以下薄层扫描。通常先行CT平扫，即不注射造影剂的CT扫描。冠状位扫描在颅脑CT检查中也常用，为显示垂体微腺瘤的最佳体位，通常采用层厚2-3MM；鞍区、颞叶病变和小脑幕交界处、大脑半球凸面病变需辅以冠状位扫描，有助于更好地显示。 （二） 增强扫描 为使病灶与临近正常组织的密度对比差异增大，以提高病变的检出率及定性诊断的准确率，可采用增强扫描。增强扫描主要用于脑肿瘤、颅内感染及脑血管疾病（如动脉瘤、血管畸形）等。颅脑外伤病人CT平扫正常而临床疑为颅内等密度血肿者及原因不明的蛛网膜下腔出血3天以上者也应增强扫描。急性颅脑外伤、急性脑卒中、先天性颅脑畸形一般只行平扫，无需用增强扫描。造影增强方法：静脉注射60%的碘造影剂60-100ML，儿童剂量为2ML/KG。注射方法有两种：（1）快速静脉注射法：在1-2分钟内注射完造影剂并立即扫描，用于大多数病变；（2）造影剂团注法：在20-30秒钟内注射完造影剂并立即扫描，主要用于检查垂体病变及脑血管病变。 （三） 特殊检查 1.靶CT 也称放大CT或目标CT，是为详细观察某一器官结构或病变细节而对兴趣区进行局部CT扫描的一种方法。常用小视野、薄层（1-3MM），扫描矩阵不变。靶CT主要用于鞍区、颞骨岩部的检查。 2.脑池造影CT 为更好地显示小脑脑桥角、脑干及颅底区的病变，需辅以脑池造影CT。可采用非离子型造影剂如欧乃派克5-8ML，经腰穿注入蛛网膜下腔，用变换体位使脑池充盈后再行扫描。 3.动态增强CT 快速向血管内注入造影剂，对所选定的区域进行连续扫描，测定兴趣区的CT值，描出时间密度曲线，以了解兴趣区血流动力学变化。可用于反映肿瘤血管的分布状况和血-脑屏障是否被破坏。动态增强CT有两种方式：一是采用进床式动态扫描，目的主要是为发现病变；二是对兴趣区进行单层连续动态扫描，目的是了解病变的强化特征，为鉴别诊断提供依据。 4.CT血管造影（CTA） 经快速注射造影剂（3-3.5ML/S），采用螺旋CT在受检者靶血管造影剂强化达到高峰期间进行连续快速体积扫描，并以三维重建方式重建靶血管立体影像。CTA可显示脑动脉瘤、动静脉畸形，也可发现血管狭窄，同时还可以显示磁共振血管造影（MRA）不能显示的血管壁上钙化斑块；能明确颅内肿瘤与邻近血管的关系，如血管移位、受压及侧支循环形成，也可部分地显示肿瘤滋养动脉，有利于术前肿瘤准确定位。 5.CT立体定向 借助于定向仪通过CT辅助定位，对诊断困难的脑器质性疾病在CT引导下穿刺活检，提供组织学资料，也可用于颅内病变的治疗。 （四） CT在颅脑疾病诊断上的评价 CT的密度分辨力高，能显示常规X线检查无法显示的器官及其病变，检查方便，成像速度快，对颅脑疾病具有很高的诊断价值。 1.颅脑损伤 其主要表现为脑出血、脑挫伤及脑水肿、脑肿胀，CT不仅能清楚显示这些病理改变，而且可以定位、定量和评价病情的严重程度。对颅骨骨折用X线平片虽多能诊断，但X线平片不易显示颅底骨折及骨折并发的颅内血肿。CT不仅可显示平片容易见到的骨折，而且还能显示X线不易显示的颅底骨折及骨折并发的颅内血肿，是颅脑损伤的最佳检查技术。由于CT提高 了诊断的准确率，自CT应用以来，急性颅脑损伤的死亡率明显降低，说明CT在临床上发挥了巨大的作用。目前，在影像学上另一较新的检查技术MRI在中枢神经系统疾病的诊断上也起着非常重要的作用，但在急性颅脑损伤时其诊断价值不如CT高，只是在下列情况下有特殊意义：（1）显示较小脑挫伤，特别是脑干、颅后窝等脑底部的微小损伤病灶比CT敏感；（2）CT平扫亚急性血肿可呈等密度，MRI则呈高信号。 2.脑肿瘤 CT能显示密度不同的肿瘤，肿瘤一般在1MM以上即可显示。高分辨扫描还能分辨某些大小仅数毫米的肿瘤。CT显示钙化极为敏感，肿瘤的不同成分又有密度的特点，增强扫描还能反映肿瘤的供血特点几血-脑屏障是否健全或完整。因此，CT不仅可确定有无脑肿瘤，既能准确定位及定量，还能对脑肿瘤进行定性诊断，准确率为70-90%，是目前脑肿瘤检查的基本技术。CT的组织密度分辨率虽高，但与MRI相比则不如MRI；而且CT主要是横断位成像，不能行矢状位扫描；在颅后窝常有颅骨伪影以及增强扫描采用的碘造影剂可能有不良反应，所以，有的单位更多的采用MRI检查脑肿瘤。在影像诊断中，显示垂体微腺瘤、微小听神经瘤、脑膜肿瘤、脑干肿瘤及对碘过敏者，CT的诊断价值不及MRI。 3.脑血管疾病 CT显示脑出血常呈高密度，脑梗死常呈低密度，起诊断准确率高而且迅速方便，是首选的检查技术。CT平扫和增强扫描可显示脑动脉瘤和脑血管畸形，特别是能清楚显示其并发症，如出血、梗死等。直径1CM以上的动脉瘤在CT血管造影（CTA）上能清楚显示。但CT也有以下不足：（1）亚急性或某些慢性出血在CT上偶可呈等密度而漏诊；（2）脑梗死24小时内CT不易显示，MRI显示早期脑梗死优于CT，特别是MRI采用弥散成像及灌注成像还可显示细胞毒性水肿，发现可逆行脑梗死。此外，对显示微小脑梗死，特别是小脑、脑干部位的梗死灶，CT不及MRI；（3）CT检出脑动脉瘤的敏感性较低，平扫只能发现约10%-30%的病例，MRI结合MRA可显示3-4MM的动脉瘤而优于CT，但显示其并发的蛛网膜下腔出血，CT比MRI更敏感。对微小动脉瘤或动脉瘤并发出血，CT和MRI不能明确诊断时，应行脑血管造影检查；（4）CT对脑血管畸形特别是对较小病灶的直接征象不易显示，明显不如MRI敏感，但二者结合可优势互补，常能较全面地了解动静脉畸形和海绵状血管瘤的基本病理改变。诊断困难的病例需行脑血管造影检查。 4.颅内感染性疾病 CT可对脑脓肿进行早期诊断和准确定位，能显示结核性、病毒性、真菌性感染及脑寄生虫病的各种病变。由于显示钙化敏感，对非活动期脑囊虫病的诊断有很高价值。但是，其软组织分辨率不如MRI高因而颅内的某些感染性病变如脑膜炎、病毒性脑炎及脑囊虫病（活动期和退变期）在CT上有时不能显示，而这些病变用MRI常能获得证实。 5.颅脑先天性畸形、脱髓鞘病及变性脑病 CT能显示各种病变，特别是对结节硬化、STURGE-WEBER综合征等含有钙化病变的显示有独特的价值。但其他的病变，CT只能提供部分信息，如多发性硬化，CT仅能显示的1/3病人的病变，而MRI检出病变的敏感性明显高于CT，准确率几乎可达100%。 正确认识各种检查技术的特点，在疾病检查中合理选择检查技术是十分重要的。单一检查技术不能解决诊断问题，应考虑采用下一步检查。然而疾病的影像有其特殊性，同一疾病可有不同的征象（同病异征），不同疾病的影像表现也可相似（异病同征），这就需要在抓住本质征象分析的同时，还应密切结合临床特点及生化检查进行综合分析，再作出最后诊断。如脑囊虫感染在CT上呈环状强化时，与其形态表现相类似的疾病有脑脓肿、结核性肉芽肿或脑转移瘤、星行细胞瘤等，鉴别诊断时，要综合分析临床特点，并对实验室检查进行分析，如血清或脑脊液的囊虫补体试验、间接血细胞凝集试验及酶联免疫吸附试验的检查都对脑囊虫的诊断很有意义。若阳性，同时缺乏其他疾病诊断的证据，则可诊断为脑囊虫病。若脑囊虫免疫学试验阴性，而CT上呈较典型的脑囊虫病表现，特别是辅以MRI检查时发现脑囊虫的头节时，临床病史也支持脑囊虫病，则 仍应诊断为脑囊虫病表现，因为脑囊虫病的免疫学试验阳性率并非100%，只有90%左右。反之，若病人曾患有肺癌，CT上有环行强化病灶且没有脑囊虫病的特征表现，即使血清免疫学试验阳性，也不能因此而诊断为脑囊虫病，因为血清免疫学试验阳性只能代表感染过囊虫。因此，CT诊断时除掌握疾病的CT表现外，还需熟悉其临床特点及有关实验室检查的临床意义，对作出正确CT诊断也是很重要的。 二 五官和颈部检查技术 （一） 眼CT检查 采用横断位扫描。病人仰卧，头的正中矢状线与床面中线一致。扫完定位片后，平行听眦线自眶下缘扫至眶顶，层厚4-5MM，连续扫描，感兴趣区层厚1.5-2.0MM。为了更好的显示病灶与眶内解剖结构关系，常辅以冠状位扫描，层厚4-5MM。若是眶内占位性病变、感染性病变及血管性病变时均需增强扫描。眼眶外伤与异物只需平扫。 （二） 耳CT检查 采用横断位，通常为靶CT扫描，层厚1-2MM，自外耳道下缘向头侧连续扫描至颞骨岩部上缘，用骨窗进行观察。病变范围较大者，可采用普通薄层扫描，层厚3-5MM。为详细观察耳蜗、鼓室盖和面神经管等部位，可以冠状位扫描为主，层厚1-2MM，扫描线垂直于听眦线，自外耳道后1CM向前行连续扫描。 （三） 鼻腔与鼻窦CT检查 采用横断位扫描，先扫定位片。横断位扫描线与听眦线平行，一般自硬腭扫至额窦，层厚5-10MM，连续扫描。可疑骨破坏部位采用1.5-3.0MM薄层扫描，通常应辅以冠状位扫描，层厚4-5MM。为识别富含血管性病变（如血管纤维瘤、血管畸形等），鉴别肿瘤、炎症、实性病变和囊性病变以及了解肿瘤向周围结构蔓延等，均需采用增强扫描。 （四） 咽、喉CT检查 鼻咽部横断位扫描，先扫定位片。根据定位片，自听眦线下4CM并与眦耳线平行向颅底扫描，层厚为5MM，层距为5MM。观察颅底孔管用1.5-3MM薄层，还应常规行冠状位扫描。鼻咽癌病人应常规扫描上颈部，扫描层厚为5-10MM，连续扫描。扫描的上下界限依病变范围灵活掌握。疑为肿瘤侵犯颅内及淋巴结转移者均应增强扫描。 喉部采用横断位扫描。病人取仰卧位，颈部伸直或过伸，先扫定位片。横断位扫描时，平静呼吸，不吞咽，层厚及层距均为3-5MM，其上界为舌底，下界大约至气管。为显示真、假声带及喉室，可采用1-2MM薄层扫描。为了解颈淋巴结的转移，扫描范围要包括全颈部。非喉病变处扫描时，层厚可用8-10MM。为了解声带的运动功能嘱病人持续发“E”音扫描。为了解肿块与大血管的关系以及鉴别颈部肿大淋巴结与颈部正常血管，需采用增强扫描。 （五） 颈部CT检查 先扫定位片，然后依据颈部病变的部位、性质决定扫描范围。常规采用横断位扫描，层厚5-10MM，连续扫描。微小病变加扫薄层。为鉴别颈部肿块与颈部大血管以及了解两者的关系，需采用增强扫描。 （六） CT在五官和颈部疾病中的应用评价 CT能十分清楚地显示眼、耳、鼻、鼻窦、咽和喉等的复杂解剖结构，能较好地显示这些部位的病变及其与周围正常结构的关系。三维CT成像可立体直观地显示咽、喉腔内病变的位置和范围。喉的CT仿真内镜成像检查还能显示喉镜不能显示的阻塞性病变远端。CTA可显示头颈部血管性病变及肿瘤侵犯血管。CT已 成为五官和颈部最有诊断价值的一种影像检查技术，在许多疾病中可作为首选方法。但也应看到，CT在五官和颈部病变中主要价值是明确病变的范围及其与周围组织结构的关系，定性诊断仍有不少困难。 1.眼 CT能确定眶内肿瘤的存在、位置、大小及范围，并可对良性与恶性进行鉴别，能准确评价眶内炎症、眼型GRAVES病、血管性疾病、眼眶外伤与眶内异物，多数情况下可作为首选的检查技术。但常规X线片也能显示眶内致密异物仍可作为基本的检查方法。CT的不足之处：（1）不能区分眼球壁的视网膜、脉络膜及巩膜结构，故对眼球病变，无论是观察病变的大小、范围还是定性诊断均不如MRI。B超对眼球的正常结构显示也比CT好，尚可显示视网膜血管。因检查方法简便易行，诊断准确率高，因此，一般认为B超是眼球病变的首选检查技术。（2）不能像MRI一样行任意方位成像，软组织分辨率低于MRI，故对评价整个视觉通路上的病变也不如MRI优越。 2.耳和颞骨 高分辨CT可清楚显示中耳、内耳的细微结构，特别是骨结构，对先天性畸形、外伤的诊断有特殊价值，是首选的检查技术；对炎症、肿瘤也能作出诊断，有助于明确肿瘤受侵的范围。其不足之处是显示内耳道微小听神经瘤不如MRI敏感。 3.鼻腔与鼻窦 CT能清楚显示鼻腔、鼻窦炎症和肿瘤的位置和范围，特别是当肿瘤外侵而破坏窦彼时，CT有特殊价值，是首选的检查方法。CT的不足之处是：（1）虽可明确肿瘤是否已侵犯眶内或颅内，但显示这些病变不如MRI敏感；（2）不易鉴别肿瘤与炎症，鼻窦壁未被破坏时，定性诊断有一定困难。 4.鼻咽 CT能清楚显示鼻咽的形态结构，小的黏膜下肿瘤往往不能为鼻咽镜查出，但CT可见鼻咽局部隆起。CT能帮助确定肿块的活检方向与位置，显示肿瘤向咽旁间隙及其他邻近区域的侵犯，特别是对颅骨的侵犯破坏有重要价值。增强扫描能较好地显示海绵窦或颅内病变，区分颈部血管与肿大的淋巴结，通常作为鼻咽部的首选检查技术。其不足之处是：（1）软组织分辨率低于MRI，对黏膜下方腭帆提肌、腭帆张肌及咽颅底筋膜不易分辨或显示不如MRI清楚，对颅内受侵范围的判断也不如MRI准确；（2）颈部肿大的淋巴结与颈血管在平扫时不易区分，而MRI和B超对判断颈淋巴结转移则有优势；（3）鼻咽增殖性病变的定性诊断有一定困难，因此，经鼻咽镜活检仍是最后诊断的必要手段。 5.喉 CT成像速度快，受呼吸和吞咽运动影响小，而且可行1-3MM薄层扫描，能进行三维CT重建及CT仿真内镜成像，因此，能清楚显示正常喉的CT解剖及病变的位置、范围。横断位图象与喉镜所见相仿，且能显示周围结构受侵；三维CT重建及CT仿真内镜成像能评估肿瘤的上下径，因此，CT是喉肿瘤的首选检查技术。其不足之处是：（1）早期黏膜病变可能漏诊；（2）病灶的定性诊断困难，故经喉镜组织活检是定性诊断的必要手段；（3）显示软骨破坏的敏感性低（46%），不如MRI敏感（89%）。 6.甲状腺 CT主要用于判断甲状腺癌有无侵犯喉、气管、食管及有无淋巴结转移，定性诊断较困难。核医学和超声是甲状腺疾病的主要检查技术，CT仅作为此两种检查的补充。