认识你的肝.pptx

,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,#,認識你的肝,翁祿仔藥師 整理,山線社區大學,96.04.20,主講者簡介,翁青聖 藥師,(,翁祿仔,),原隆安藥局負責人,台中縣藥師公會社區藥局委員會委員,藥學系學生實習指導藥師,藥品行銷管理協會用藥安全宣導講師,衛生署管制藥品管理局藥物濫用防制宣導講師,銀髮族藥事關懷計劃宣導講師,台中縣山線社大,“,公衛教育在社大,”,講師,前言,肝臟是人體內最大的器官,肝臟與右肺是一牆之隔的鄰居，而橫隔膜就是那道隔間牆。,肝臟的上緣則是在往下一肋骨即第,5,至第,6,肋間。,肝的構造,成人的肝臟約重,1.2,公斤,肝的外觀分為左右二葉，其中右葉較大佔整個肝的五分之三。,血液流入肝臟的血管有二條（一為,肝動脈,，一為,肝門靜脈,）。,中西方文化對於肝臟之看法,西方,Live(,活著,),Liver(,肝臟，活命所依賴之物,),東方,木火土金水,(,肝心脾肺腎五臟,),肝為五臟之首,肝為陰，膽為陽，肝膽互為陰陽表裡,肝臟的功能,貯存養分,製造、貯存膽固醇,分解藥物,(,包括酒精,),、有毒物質及廢物,製造血漿蛋白質，例如白蛋白,製造凝血因子，例如纖維蛋白原,分泌膽汁,排除廢物,:,可將氨轉變為尿素，並與尿液排出體外。,肝的作用,一、代謝作用,二、轉化作用,三、合成蛋白質,四、解毒功能,五、排泄功能,代謝作用,飲食中的各種營養物質的新陳代謝都是在肝臟中進行,。,包括醣類、蛋白質、脂肪、維他命及荷爾蒙等。,轉化作用,藥物進入體內後，會迅速被吸收到腸壁的血液中。,再經肝門靜脈（供應肝臟養分的兩條血管之一）流入肝內。,在肝細胞中藥物,被轉化成具活性的型態,，而後隨著血液循環至其作用部位去發揮其功效。,合成蛋白質,蛋白質的合成是肝臟最重要的功能之一。,肝臟製造出血液中的蛋白質如,球蛋白、白蛋白、纖維蛋白原,等。,血液凝固的重要蛋白質,凝血因子,，也是由肝臟製造出來的。,解毒功能,進入腸胃道的各種外來物質或是腸胃道產生的有毒物質,。,經由肝門靜脈流入肝臟內。這些物質在肝細胞內經過幾道解毒程序後轉變成無毒物質，再由尿液或膽汁中排出體外。,排泄功能,製造膽汁。,膽汁當中含有膽酸與膽紅素。,肝那好 人生是 ,肝那賣,人生是 ,彩色,黑白,肝病之種類,1.,病毒性肝病,(A,B,C,D,E,F,G.?),2.,酒精性肝病,(,酗酒者,),3.,藥物性或毒物性肝病,(,療黴舒、中藥,),4.,新陳代謝異常性肝病,(,脂肪肝,.),5.,肝腫瘤,(,血管瘤，肝癌,.),6.,遺傳性肝病,(Wilson,s disease,)Cu,7.,自體免疫性肝病,(autoimmune hepatitis),所謂之,“,肝功能檢查,”,GOT,GPT:,存在肝細胞中，當肝細胞被破壞時放出，又稱為,“,發炎指數,”,。,GGT:,存在肝細胞中，又稱為,“,喝酒指數,”,Alk-P:,膽道酵素；膽道阻塞、藥物性肝病、及其餘肝炎時會高,Bilurubin:,膽紅素；膽道阻塞、藥物性肝病、肝臟衰竭時會高,肝細胞壞死指標,GOT,主要存在於肝臟、心肌、肌肉，紅血球之內也有,GPT,則主要存在於肝細胞內。,當這些細胞因為種種原因而壞死破壞之後，細胞內的,GOT,，,GPT,就會釋出到血液中,GOT,（,AST,）與,GPT,（,ALT,）,肝炎、心肌梗塞、肌肉發炎或溶血時，,GOT,值都可能上升,GPT,值上升，大概就可以說是肝發炎所導致。,GOT,，,GPT,俗稱肝功能指數,正確來說，應該稱為,肝發炎指數,GOT,（,AST,）與,GPT,（,ALT,）,GOT,（,AST,）與,GPT,（,ALT,）,GOT,，,GPT,的正常值,40,以下,GOT,GPT,上升可能是,GOT,：肝病、心肌梗塞、肌肉發炎、溶血,GPT,：肝病,膽紅素,(Bilirubin),膽道阻塞指標,是紅血球內紅素的代謝產物。,大部份經由肝細胞進行化學作用排入膽汁中，再由膽管注入腸道內，經糞便排出體外。,肝細胞受損或膽管阻塞，膽紅素無法順利排出，就逆流進入血液中。,膽紅素值如果上升，就可能會有膽管阻塞、肝細胞受傷或紅血球破壞過多等情形發生。,直接膽紅素,(D-Bil),的正常值,0.4mg/dL,以下,總膽紅素（,T-Bil,）的正常值,1.2mg/dL,以下,膽紅素值上升可能是,肝病,阻塞性黃疸,溶血,膽紅素,(Bilirubin),-GT,（丙麩氨轉肽脢,Gamma-Glutamyl Transpeptidace,）,喝酒指標、膽道阻塞指標,是一種分解蛋白質的酵素,主要存在於肝和腎組織。,有少部份存在於脾臟、攝護腺和心臟。,是偵測膽汁鬱積性肝疾病的敏感指標。,在大量飲酒後的十二至二十四小時，,-GT,會大量升高,患有酒精性肝病的人,-GT,也會升高。,-GT,的正常值,60,單位以下,-GT,上升可能是,肝病,慢性發炎,酗酒,-GT,（丙麩氨轉太脢,Gamma-Glutamyl Transpeptidace,）,ALP,（鹼性磷酸脢，,Alkaline phosphatase,）,膽道阻塞指標,主要是由,肝臟,、,骨骼,和,胎盤,所製造,由肝臟排到膽汁中,當膽汁排除的管道有障礙時，膽汁回流到血液中，就會造成,ALP,上升。,骨頭若有病變時，鹼性磷酸脢也可能會上升。,需要配合,GOT,，,GPT,等肝臟檢查加以診斷,的正常值因性別、年齡等因素而有所不同,上升可能是,疾病：膽道阻塞、骨頭病變,正常：懷孕、青少年發育期,ALP,（鹼性磷酸脢，,Alkaline phosphatase,）,Albumin,（白蛋白）和,Globulin,（球蛋白）,肝臟合成蛋白質指標,血中蛋白濃度常被用於幫助診斷肝、胃腸道和腎臟等方面疾病和身體的營養狀態。,在血中的蛋白主要是白蛋白（,Albumin,）和球蛋白（,Globulin,）。,Albumin,（白蛋白）,白蛋白在肝臟形成,約佔血中蛋白的,5060%,主要功能是維持血液的滲透壓,滲透壓不足時就容易造成水腫，例如肝病患者的腹水就是這樣形成。,肝臟製造不足或由腎臟或腸道流失太多，都可能造成白蛋白值過低。,Globulin,（球蛋白）,主要功能是負責身體的,:,免疫系統（抗體）,體內物質的運送（如：鈣、膽紅素、氧氣、類固醇、維他命）。,白蛋白和球蛋白的比例,對於慢性肝炎或肝硬化患者的病情了解，也是另一個指標。,一般來說，白蛋白的值都大於球蛋白,肝功能不穩定，無法製造足量的白蛋白；又因為長期肝發炎，使免疫球蛋白增加時，將使白蛋白少於球蛋白。,如果白蛋白比上球蛋白的比值,小於,1,時，就必須注意是否有慢性肝病的可能。,白蛋白和球蛋白的比例,白蛋白的正常值,3.5,5.5g/DL,球蛋白正常值,2.5,3.5g/DL,白蛋白比球蛋白的正常比值大於,1,球蛋白過高可能是,慢性肝炎、肝硬化,白蛋白過低可能是,肝硬化、腎病症後群、營養不良,PT,（凝血脢原時間，,prothrombin time,）,肝臟製造凝血因子指標,凝血脢原是凝血因子的前身。,凝血因子中有一大部分是肝臟製造的,肝的製造能力不好時，凝血因子也將降低而造成凝血時間延長,測量此數值之意義在於了解體內凝血因子的量及功能，藉以推測肝臟功能是否正常。,PT,（凝血脢原時間，,prothrombin time,）,的正常值,12,秒左右,值延長可能是,肝病,吃抗凝血劑,吃中藥,(,活血化瘀,),AFP,（胎兒蛋白；,-fetoprotein,）,胎兒蛋白是母親懷孕時，胎兒所製造的一種蛋白質，但出生後就消失。,是檢查肝癌的一種最重要指標。,胎兒蛋白升高的腫瘤除了肝癌以外，卵巢或睪丸的生殖細胞腫瘤也有可能。,肝發炎後，因肝細胞再生也會有胎兒蛋白上升的情況，但會隨著發炎消退而降低。,AFP,（胎兒蛋白；,-fetoprotein,）,AFP,的正常值,20ng/mL,以下,AFP,上升可能是,疾病：肝癌、肝炎、生殖系統腫瘤,正常：懷孕,表面抗原,HBsAg,表面抗體,Anti-HBs,核心抗體,Anti-HBc,e,抗原,HBeAg,e,抗體,Anti-H,e,型肝炎的檢驗,型肝炎表面抗原,HBsAg,型肝炎病毒的表面有一層蛋白質，稱為表面抗原。,表面抗原陽性，表示體內有型肝炎表面抗原存在，也就是型肝炎帶原者。,型肝炎表面抗體,Anti-HBs,抗體是人體製造出來對抗抗原的物質，稱之為表面抗體。,型肝炎表面抗體,陽性,，對型肝炎病毒具免疫力，不怕感染。,型肝炎表面抗體,陰性,1.,可能是型肝炎帶原者,(,型肝炎表面抗原陽性,),2.,從未受到型肝炎病毒的感染，而且對型肝炎病毒沒有抵抗力。,型肝炎核心抗體,Anti-HBc,人體會產生核心抗體與核心抗原對抗，但這種抗體不具保護作用。,核心抗體陽性只表示,曾經感染過型肝炎,e,抗原,HBeAg,型肝炎病毒在人體內大量繁殖時,，所製造的一種蛋白質，稱為,e,抗原。,e,抗原陽性表示型肝炎病毒活性強。,e,抗原可說是病毒的活性指標,e,抗體,Anti-H,e,人體免疫系統產生對抗,e,抗原的抗體，稱,e,抗體。,e,抗體呈陽性時表示,:,1.,病毒的活性已降低,2.,人體內型肝炎病毒的濃度也降低,3.,此時肝發炎的情況已較不明顯,4.,傳染性也降低。,檢查血清中的,C,型肝炎抗體（,anti,HCV,）,C,型肝炎抗體不是保護性抗體,檢驗發現體內有它的存在表示,:,1.,曾感染過,C,型肝炎。,2.,現在仍感染,C,型肝炎。,檢測血清中,C,型肝炎病毒的存在。,例行的檢查並不包括這一項。,C,型肝炎的檢驗,如何確定有沒有肝病,?,要確定有沒有肝病，必須做以下三種檢查才知道？,肝功能檢查,(GOT,GPT),B,型及,C,型肝炎檢查,腹部超音波,血中胎兒蛋白檢查,病毒性肝炎之傳染途徑,B,、,C,、,D,肝炎,:,血液、體液傳染,A,、,E,型肝炎,:,飲食、經口傳染,B,型肝炎之預防方法,1.,防止母子傳染,免疫球蛋白,B,型肝炎疫苗,2.,防止水平傳染：體液交換,輸血、紋眉、刺青、打針、針灸、穿耳洞、,共用牙刷、共用刮鬍刀、性接觸,3.,接受,B,型肝炎疫苗接種,HBsAg(-),Anti-HBs(-),Anti-HBc,(-),C,型肝炎病程,急性肝炎,(50%,變慢性,),慢性肝炎,【6,個月,ALT,升高,】,(,危險因子，宿主體質,),肝硬化,(,感染後,20,年,),【20%,之慢性,C,型肝炎,】,(,每年,5%,變為肝癌,),肝癌,(,平均約受感染後,30,年,),為何沒有,C,型肝炎疫苗？,C,型肝炎之,RNA,序列一直變來變去,(Quasi-species),，不容易找到共同有效之抗原，因此疫苗一直無法開發出來，這是目前醫界共同之努力方向。,酒精性肝病,脂肪肝,【5%liver mass】,酒精性肝炎,【male:60 gm/day,female:20gm/day 5,年,】,酒精性肝硬化,【120gm/day,15,年,】,酒精性肝癌,人體每日酒精最高耐受度,28,公克酒精,兩瓶易開罐啤酒,(4.5%),兩小酒杯高梁酒,(40%),一汽水杯米酒,(22%),350 c.c.,三洋威士比,(8%),台灣最盛行的肝病,脂肪肝,脂肪肝,肝細胞內有脂肪聚積。,原因,:,肥胖、營養過剩、酗酒、糖尿病、藥物、急性或慢性肝炎等。,何謂脂肪肝,一般正常人的肝臟只有少量之脂肪，只佔肝臟重量約,4,7,當脂肪含量超過肝臟重量,10,以上時，即為脂肪肝。,超過,10,25,為中度脂肪肝。,超過,25,50,，為重度脂肪肝。,臨床上當脂肪大於,20,以上時才出現脂肪。,臨床症狀及診斷,單純脂肪肝患者大多沒有症狀,斷脂肪肝的最佳工具，有賴於腹部超音波，其準確度高達,97%,。,生化檢查方面,:,GOT/GPT,數值都可能正常，即使升高也皆在正常值上限的,2-3,倍。,有少數患者若合併有酒精性非酒精性脂肪肝炎時，有可能會出現倦怠、右上腹脹痛的症狀，此時的,GOT/GPT,值會超過,3,倍，但仍低於,5,倍。,肝硬化,肝臟細胞、組織及血管受到病毒、酒精或其它因素破壞，使肝臟產生纖維化及結節，稱為肝硬化。,肝硬化的種類及構成之原因,1.,酒精性、脂肪性肝硬化,-,（）長期酗酒。（）營養不良。（）潛伏性細菌感染。,2.,細胞壞死後肝硬化,-,（）工業化學品中毒。（）藥物中毒。（）病毒性肝炎後遺症。（）新陳代謝疾病。,3.,膽源性肝硬化,-,（）總膽管阻塞。（）肝性膽汁慢性滯留。,4.,心因性肝硬化,-,（）右側充血性心臟衰竭。（）長期窄縮性心包膜炎。（）心肺症。（）房室瓣膜病變。,診斷及檢查,1.,肝功能試驗：，升高。,2.,血液檢查（可能發生血紅素、白血球、血小板下降）。,3.,肝臟超音波檢查，檢查前少吃產氣食物並禁食八小時。,4.,肝組織切片，用以評估局部性的病灶或有無異常。,5.,放射線同位素肝掃描。,6.,食道鏡檢查，查是否有肝硬化合併症食道靜脈曲張。,重要合併症,1.,腹水,：腹痛、腹脹、嘔吐、食慾不掁、水腫、呼吸困難、下肢水腫、血清血蛋白下降。,2.,食道靜脈曲張,：易出血破裂,3.,肝昏迷,：早期有明顯的欣快感，不合宜的舉止、疲倦、嗜睡、情緒不穩定。,較深度者則對人、時、地會混淆不清，黃疸易出血，甚至木僵，昏迷時呼吸有特殊的甜味，體溫上升。,台灣肝癌的流行病學特徵,佔男性惡性腫瘤第一位，女性惡性腫瘤第二位,。,年發生率：男，十萬分之二十五；女，十萬分之十。,慢性,B,型肝炎患者：每年,0.826%,，大於,35,歲者,2.77%,。,病因：,B,型肝炎,65%,，,C,型肝炎,10%,，,B+C,型,15%,肝癌病患,80%,合併有肝硬化。,地緣分佈：山地鄉，澎湖，烏腳病地區較多。,好發年齡：,31-60,歲，最多在,50-60,歲之間,。,平均年齡：,B,型肝炎患者,(55,歲,),，,C,型肝炎患者,(65,歲,),。,死亡率：山胞,河洛人,客家人。,如何避免肝病之,肆虐,1.,接種疫苗,(A,型及,B,型,),2.,避免輸血、不必要之打針、針灸、穿耳洞、赤青、紋眉、共用牙刷、刮鬍刀，避免深吻。,3.,不注射毒品。,4.,不嫖妓,。,5.,注意飲食及飲水之衛生,6.,不亂服藥,7.,少吃油膩的東西,8.,不吃含黃麴毒素之食物,9.,不抽煙,10.,不喝酒,謝謝大家忍耐聽完,SEE YOU SOME OTHER TIME,B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6HPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-AH9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYqx+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6LdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!tA2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1CKbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjV$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMiUlXo#s%v(y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