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海南医学)2 0 l o 年第2 l 卷第6 期H A I N A NM E D I C A LJ O U R N A L压力调节容量控制模式的应用进展廖燕玲综述，龙苹审校(柳州市妇幼保健院，广西柳州5 4 5 0 0 1)综述【摘要】本文综述了压力调节容量控制(P R V C)模式在l 临床中的应用，阐述了压力调节容量控制模式的工作原理，对机体的影响和不足之处，提出更加符合人体生理的呼吸机通气模式展望。【关键词】呼吸机；通气模式；压力调节容量控制【中图分类号】R 4 5 4【文献标识码】A【文章编号】1 0 0 3 6 3 5 0(2 0 1 0)0 6 1 2 4 0 3随着医疗器械电子技术的进步以及对疾病病理生理研究不断深入，呼吸机的应用已从简单的维护通气到更合乎生理、尽量减少肺损伤的通气方式发展，压力调节容量控制(P R V C)模式即是一种更加符合人体生理、智能化的通气模式。P R V C 模式由A n d e r s e n 等于1 9 9 2 年首先介绍，2 0 世纪9 0 年代至今，P R V C 在临床上的应用得到广泛推广【2】，本文就P R V C 在临床中的应用现状作一综述。1P R V C 工作原理P R V C 是由呼吸机的微电脑根据上一次通气阻力及肺顺应性的变化，不断调节吸气峰压，算出下一次通气所需的气体量，经过大约5 次的通气，达到预设的潮气量【3】。在确保潮气量的前提下，呼吸机通过自动连续测定胸廓肺顺应性和容积压力关系，反馈下一次通气时的吸气压力(P I P)水平，使气道压力尽可能降低。P R V C 优点是：自主呼吸与机械通气的协调性能好，可避免应用镇静剂或肌肉松弛剂；潮气量稳定，可保证呼吸驱动力不稳定的患者安全通气，避免压力控制(P C)模式时频繁调整吸气压力来获得理想的潮气量；降低P I P 减轻肺气压伤的可能。2P R V C 对机体的影响2 1对血流动力学的影响M jP R V C 呼吸模式与常规呼吸模式相比，C O、M A P 无明显改变。P R V C 可在较低的呼气末压(P E E P)水平获得萎陷肺泡的开放，可减少P E E P 水平，减少高P E E P 对血流动力学的影响。P R V C 兼有压力控制与容量控制，它的P I P 是随着每次呼吸而变化，同时又能确保每分钟通气量的完成。由于P I P 的自行调节，且尽量保持在较低水平，所以P R V C 对心脏功能影响较小。作者简介：廖燕玲(1 9 6 9 一)，女，广西柳州市人副主任医师。学士。1 2 4 2 2 对呼吸力学的影响【5 大量临床和实验资料表明，正压通气可诱发实质性肺损伤，称为肺气压伤或容积伤，尤其在原有肺损伤基础上更易发生。其病理表现如同急性呼吸窘迫综合征(A R D S)，早期即表现为弥漫性肺泡损害，可加重甚至发生多脏器功能不全。正压通气引起肺气压伤的原因：P I P 过高，P E E P 过大，致使平均气道压过高；吸气流速过快，气体在肺内分布不均，导致部分肺泡过度膨胀；吸气时间过长H J。P R V C 模式能够自动感知胸廓和肺顺应性的改变，在保证预设潮气量的前提下，呼吸机连续不断地调节P I P 来适应肺顺应性的变化，使P I P 不断随着患者的呼吸功能条件而变化，保持尽可能低的P I P，以此方式进行通气时，气道压力和供氧浓度均较压力控制通气为低J。P R V C 通气时气流呈减速波，通气时流速逐渐降低，能影响吸入气的分布，同时影响呼吸力学和气体的交换悼】。2 3 对呼吸功能的影响H 1减速波开放闭塞的肺泡，层流改善吸人气流的分布。由于P R V C 模式的通气气流呈减速进入的特点，减速气流能改善肺泡气体的交换，改善肺内分流，从而能以较低的气道分压获得较高的氧分压(P a O：)及氧饱和度(S a O：)，同时降低二氧化碳分压(P a C O：)，并能降低吸人氧的体积分数，防止中毒。3P R V C 在临床中的应用3 1 急性呼吸衰竭3 1 1急性肺损伤机械通气是急性肺损伤(A L L)最重要的治疗手段之一，而气压伤是机械通气治疗的主要并发症。如何提高氧供，降低P I P 预防气压伤，使机械通气更合理地应用于治疗A L L 是目前临床上的难题，而P R V C 是一种新型的通气模式，可以在保证一定潮气量的情况下尽可能降低万方数据队I N A NM 哐D I C A LJ O U R N A L 海南医学)2 0 l o 年第2 l 卷第6 期P I P，从而减少气压伤的发生。秦宗和等 1 的研究表明，P R V C 组P I P 在各个P E E P 水平显著低于间歇正压通气(I P P V)组(P 0 0 5)，降低P I P 平均低幅达5e m i l 2 0(1e m i l 2 0=0 0 9 8k P a)，肺顺应性也显著增加(P 0 0 5)，表明P R V C 能通过降低P I P 减少肺气压伤的发生。两组P a C 0 2 无显著差异，提示P R V C在降低P I P 同时并不影响通气量。在氧代谢方面，同一P E E P 水平下的P a O：、氧输送(D O：)、氧耗(V O：)均较I P P V 模式增加，这是由于P R V C 模式能改善肺内气体分布，提高氧合所致。3 1 2 新生儿呼吸衰竭以前认为新生儿呼吸衰竭呼吸机治疗只能用定压模式通气，认为定容通气容易造成通气过度和气压伤。随着新型呼吸机的出现，其能保证小潮气量的精确通气，使定容通气成为可能。P R V C 模式下，潮气量可以精确到l 一2“。陈鲜威【8 1 对分别使用P R V C 和P C 模式通气的两组病例资料进行分析，结果P R V C 组第一次的血气结果P a C O：最高为5 5m m H g，最低为2 8m m H g，基本在正常范围内，波动不大。P C 组P a C O：最高为6 9m m H g，最低为1 8m m H g，波动明显比P R V C 组高。P R V C 组第一次的血气正常率达2 7(茗2=4 9 8，P O 0 5)，差异具有统计学意义。P a C O：的快速变化会影响脑血流的急剧变化，容易造成新生儿脑供血不足或脑出血。同时，两组模式通气后P R V C 组的P I P、M A P 明显比P C 组低(P 0 0 5)，通气lh 后P R V C 组明显低于I M V 组(P 0 0 5)，在分别通气1 2h、2 4h 后更加明显(P 0 0 1)，说明P R V C 模式可安全用于治疗婴幼儿肺炎。3 3 危重症哮喘应用机械通气治疗危重症哮喘的理论由n-h a r c h 于1 9 6 1 年提出，其报道的5 例患者全部存活。持不同意见者认为，哮喘发作时支气管广泛痉挛，气道阻力增加，气体呼出受阻，机械通气可陷闭小气道，导致内源性P E E P 增加，有潜在的危险性。然而国内多数学者则认为，重度以上哮喘发作属临床危重状态，可发生猝死，经药物治疗无效时应积极进行机械通气，否则死亡率极高。哮喘发作时患者的气道阻力均已有显著提高。机械通气时，宜采用小潮气量、低通气压策略，以避免出现气压伤、低血压等1 I。P R V C 模式可达到这些要求。崔莹等2 1 报道1 2 例患者经机械通气治疗，随病情调节通气模式(P R V C、S I M V+P S V)及参数，哮喘症状均得到缓解，并安全撤离。3 4 先天性心脏病体外循环术后的呼吸支持先天性心脏病体外循环术后对呼吸系统的支持与管理直接影响手术的预后，正确选择机械通气模式具有重要意义。王刚等纠报道3 0 例病人(8 1 2岁)在体外循环术后分别使用P R V C、容量控制(V C)模式通气情况下，P R V C 较V C 组的P I P 更低，差异具有统计学意义(P 0 0 5)。张英等4】总结了1 0 6 例婴幼儿(1 7 个月)先心术后使用3 种不同呼吸模式(P R V C、P C、V C)的治疗经验，结果认为3 组通气模式对血流动力学的影响无显著差异。对复杂先心和伴有肺动脉高压的患儿，P R V C 模式下的平均气道压(M A P)、平台压(P p l a t e)、心率(H R)较V C 模式降低(P 0 0 5)，P I P、中心静脉压(C V P)降低(P 0 0 1)，S a 0 2 升高(P 0 0 5)，P a 0 2、M A P 升高(P 0 0 5)。P R V C 中的P I P、P a C O，较P C 模式降低(P 0 0 5)，而M A P升高(P 0 0 5)。P R V C 模式在呼吸力学和血气分析方面优于P C 和V C 模式。3 5 胸外伤胸外伤是由于较强的暴力引起胸部闭合性损伤或开放性损伤，导致多发性肋骨骨折、连枷胸、肺损伤及血气胸等造成肺组织出血、水肿、通气弥散功能障碍，肺内分流增加，肺和胸廓顺应性下降，引起呼吸困难和低氧血症，常在伤后2 4h 诱发A R D S。此时，机械通气对生理功能的影响有积极和消极作用，其消极作用之一就是吸气压力过高导致的呼吸机相1 2 5 万方数据海南医学)2 0 1 0 年第2 l 卷第6 期V 0 1 2 1N O。6M a r c h2 0 l O关性肺损伤。由于病变区域和正常区域肺组织不均匀散在分布，肺组织的过度通气膨胀和高气压会导致对残存正常肺组织的气压伤，表现为气胸、纵膈气肿，但更重的是临床隐蔽性表现，其结果是残存的肺组织进行性损伤而加重病情。王晨等纠比较分析了分别使用P R V C 和V C 模式通气的两组病历资料，机械通气后P R V C 组P a 0 2、S a O，较V C 组明显升高(P 0 0 5)，机械通气1 2h 后的P I P、M A P、P p l a t e 均明显低于V C 组(P 0 0 5)，表明P R V C 模式能较好地改善胸外伤病人的血气失衡，同时降低气道压力，减少呼吸机相关性肺损伤。4 不足之处4 1杨阳等旧1 的研究表明，同一观察时间，在慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者呼吸衰竭初期采用机械通气治疗时，P R V C 组人机对抗次数明显多于V C 组(P 0 0 5)，而4h 内所发生的人机对抗总次数也明显多于V C 组(P 0 0 5)。提示在慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者呼吸衰竭初期采用P R V C 模式治疗应慎重。4 2 通气系统中万一发生大量的气体泄露，呼吸机可不断地增加压力控制的水平，以“弥补”所丢失的通气量，这很可能加剧通气量的泄露。5 小结P R V C 模式既弥补了P C 和V C 的缺点，又结合了这两种通气模式的优点，能在保证容量的前提下，将所需要的压力控斜或调节在最低水平，适用于气道阻力增加和或肺顺应性下降明显的患者。随着P R V C 模式在临床中应用范围的进一步扩展，对其特点的研究将更加深入，机械通气的使用将更加符合人体生理。参考文献 1】刘棋明压力调节容量控制通气治疗新生儿呼吸衰竭 J 小儿急救医学，2 0 0 3，1 0(5)：2 9 3 2 9 5 1 2 6 2 孟雷，赵文静刘功俭不同流速模式间歇指令通气和压力调节容量控制通气的呼吸力学与能量代谢 J 徐州医学院学报，2 0 0 4，2 4(6)：4 8 6-4 8 8 3 杨阳，张静，邹俊P R V C 和V C(A C)治疗A E C O P D 呼吸衰竭时人机同步性研究 J 临床肺科杂志，2 0 0 7 1 2(4)：3 3 8 3 3 9 4 李晓峰，林建东，杨锡馨等压力调节容量控制通气对肺损伤犬血流动力学、呼吸力学和呼吸功能的影响 J】福建医科大学学报，2 0 0 4，3 8(2)：1 8 8 1 9 0 5 许永华，赵良，林兆奋压力调节容量控制通气对急性呼吸衰竭患者气道压力地影响【】中国急救医学，2 0 0 4，2 4(3)：1 6 2一1 6 3【6 孙眉月机械通气治疗新进展 刀实用儿科临床杂志，2 0 0 3。1 8(2)：8 2 7 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