骨痹(骨关节病)中医诊疗方案.docx

骨痹（骨关节病）中医诊疗方案
一、中西医病名（一）中医病名：骨痹（TCD编码：BNV090）
（二）西医病名：骨关节病（ICD-10编码：M15. 902）
二、诊断
（一）疾病诊断
1 .中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效 标准》（ZY/T001. 1-94）o
①初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微 活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。
②起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。
③局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉 萎缩，关节畸形，腰弯背驼。
④X线摄片检查示骨质疏松，关节面不规那么，关节间隙狭窄，软骨下骨硬化， 以及边缘唇样改变，骨赘形成。
⑤查血沉、ASO、RF等与风湿痹、延痹相鉴别。
2 .西医诊断标准：参照1995年美国风湿病学会骨关节病分类标准及2005 年中华医学会风湿病学分会骨关节病诊断及治疗指南。
2.1 骨关节病诊断标准（1）多见于中老年。
（2）多累及负重关节，如膝、酸、踝、脊柱等。
（3）累及的关节隐痛，活动或劳累后加重，休息后能减轻；或进而持续疼 痛，伴关节僵硬，活动后见好转，或有关节腔积液，后期关节肿胀增大，活动受 限、畸形，但无强直。
（4） X线证实为退行性关节炎。
2.2 膝、手、骸骨关节病分类标准
2. 2.1膝骨关节病分类标准（1）临床标准
①近1个月来大多数日子膝关节疼痛。
②有骨擦音。
③晨僵W30分钟。
④年龄三38岁。
⑤有骨性膨大。
符合①②③④或①②⑤或①④⑤者，可诊断膝骨关节病。
（2）临床+放射学标准
①近1个月来大多数日子膝关节疼痛。
②X线片示缘骨赘形成。
③关节液检查符合骨关节病。
④年龄240岁。
⑤晨僵W30分钟。
⑥有骨摩擦音。
符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者，可诊断膝骨关节病。
2. 2. 2手骨关节病分类标准
①近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵。
②10个指间关节中，骨性膨大关节22个。
③掌指关节肿胀W2个。
④远端指间关节骨性膨大＞2个。
⑤10个指间关节中，畸形关节与1个。
满足①+②+③+④条或①+②+③+⑤条，可诊断手骨关节病。
注：10个指间关节为双侧第2、3远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。
3. 2. 3酸骨关节病分类标准
①近1个月大多数时间酸痛。
②红细胞沉降率（ESR） ^20mm/ho
③X线片有骨赘形成。
④X线片髓关节间隙狭窄。
满足①+②+③条或①+②+④条或①+③+④条者，可诊断髅骨关节病。
2. 3骨关节病放射学病情分级标准（Kellgren和Lawrence法分5级）
0级：正常。
I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。
II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。
HI级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，软骨下骨质轻度硬化改变，范围 较小。
IV级：大量骨赘形成，可涉及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明 显，关节肥大及明显畸形。
2.4骨关节病功能分级I级：可作各种活动。
II级：中度受限，虽有1个或多个关节不适或活动受限，但仍可从事正常活 动。
m级：明显受限，只能生活自理，但不能从事一般活动。
w级：卧床或坐卧，生活不能自理。
（二）证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组骨痹（骨关节病）诊疗 方案二 骨痹（骨关节病）临床常见证候：
1 .肝肾亏虚证：关节疼痛、肿胀、时轻时重、曲伸不利，或伴关节弹响，腰 膝酸软，腰腿不利，屈伸运动时疼痛加剧；或伴关节变形，筋肉萎缩，形寒肢冷； 或五心烦热、午后潮热。舌淡，或有瘀点、瘀斑，苔白或白腻，脉沉细或沉细涩。
2 .寒湿痹阻证：肢体、关节酸痛，或关节局部肿胀，屈伸不利，局部畏寒, 皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增，活动时疼痛加重；或伴腰膝酸软, 四肢乏力；或纳食欠佳，大便澹薄，小便清长。舌苔薄白或白滑，脉弦紧或弦缓。
3 .湿热阻络证：关节红肿热痛，活动不利，拒按，局部触之灼热。发热，口 渴，烦闷不安；或伴腰膝酸软，四肢乏力，大便干结，小便黄。舌质红，苔黄腻， 脉濡数或滑数。
4 .痰瘀互结证：曾有外伤史，或痹痛日久，关节刺痛、掣痛，或疼痛较剧, 入夜尤甚，痛有定处；或伴肢体麻木，不可屈伸，反复发作，骨关节僵硬变形, 关节及周围可见瘀色。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩。
5 ,气血两虚证：关节酸沉，隐隐作痛，曲伸不利，肢体麻木、四肢乏力；或 伴形体虚弱，面色无华，汗出畏寒，时感心悸，纳呆，尿多便溥。舌淡，苔薄白，脉沉细或沉虚而缓。
三、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1 .肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，强筋健骨。
推荐方药：益肾蠲痹汤加减。骨碎补、熟地、当归、鹿衔草、仙灵脾、生地、 土元、老鹳草、狗脊、蜂房、地龙、徐长卿。
2 .寒湿痹阻证
治法：散寒除湿，温经活络。
推荐方药：桂枝芍药知母汤加减。桂枝、白芍、知母、麻黄、附子、白术、 防风、炙甘草。
3 .湿热阻络证
治法：清热除湿，通络止痛。
推荐方药：三妙散合宣痹汤加减，菽仁、防己、滑石、绵草薜、苍术、黄柏、 蚕砂、土茯苓。
4 .痰瘀互结证
治法：活血祛瘀，化痰通络。
推荐方药：身痛逐瘀汤加减，当归、川茸、桃仁、红花、没药、五灵脂、秦 无、羌活、香附、川牛膝、地龙、甘草、威灵仙。
5 .气血两虚证
治法：益气养血，舒筋和络。
推荐方药：黄芭桂枝五物汤加减。黄芭、桂枝、白芍、鸡血藤、钩藤、海风 藤、络石藤、威灵仙。
（二）辨证选择静脉滴注中药注射液。
1 .各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉滴注，例如注射用 鹿瓜多肽等。
2 .根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，例如丹参类 注射液、注射用灯盏花素、葛根素注射液等。
（三）外治法：
根据病情及临床实际，选择中药外敷、蜡疗、中药熏蒸，中药离子导入、中 药足浴、中药全身浸浴、中药穴位贴敷、中药涂擦治疗等。辨证选用外用药物, 如偏寒湿痹阻者，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻者，酌情 选用清热除湿、宣痹通络之品，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之 品等。
1 .中药外敷、蜡疗：
、通络止痛方外敷关节：艾叶、元胡、牛膝、姜半夏、木瓜、威灵仙、独活 等。
、散寒止痛方：炒桃仁、姜半夏、当归、烫骨碎补、炒芥子、、皂角刺、细 辛、醋乳香、羌活等。
2 .蜡药疗：①蜡疗+通络止痛方
②蜡疗+散寒止痛方
3 .中药熏蒸机：
取合理体位，暴露熏蒸部位。按下电源开关，按预加热开关“P”键。当预 加热完成后，设定熏蒸时间为30分钟，按下启动键喷头会自动喷雾。在 治疗过程中，根据患者反响调整加热器功率，从而调整喷头喷雾量大小。当熏蒸 时间递减到零时，停止熏蒸，擦干熏蒸部位，注意保暖。
①熏蒸A方：适用于上肢。羌活20g,独活20g,桂枝15g,防风15g,细辛 10g,川号20g,海风藤30g,徐长卿30g,姜黄20g,苏木20g,伸筋草30g,透 骨草30g,白芷20g。
②熏蒸B方：适用于下肢。羌活20g,独活20g,桂枝15g,防风15g,细辛 10g,川苗20g,海风藤30g,徐长卿30g,姜黄20g,苏木20g,寄生30g,刺五 加20g,牛膝30g,海桐皮30g,木瓜20g。
③熏蒸C方：适用于颈肩。羌活20g,独活20g,桂枝15g,制草乌20g,制 川乌20g,姜黄20g,千年健30g,海桐皮30g,葛根30g,防风20g,秦羌20g, 伸筋草30g,透骨草30g,白芷20g。
④熏蒸D方：适用于腰背。羌活20g,独活20g,桂枝15g,制草乌20g,制 川乌20g,姜黄20g,千年健30g,杜仲20g,续断20g,牛膝20g,鹿含草30g, 寄生30g,狗脊30g。
4,中药足浴
①、活血温阳方
②、通经活络祛痹外洗方
益气养阴通脉外洗方
5 .针灸疗法：
根据病情，可辨证选穴，根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺 时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法。取穴应根据病变部位选择，常用的穴 位有：
肩关节：肩着禺、肩髅、胭俞。
肘关节：曲池、合谷、天井、外关、尺泽。
腕关节：阳池、外关、阳溪、腕骨。
膝部：犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关。
璇关节:环跳、居髅、悬金中。
踝部：申脉、照海、困仑、丘墟。
寒湿盛者加肾俞、关元；湿热痹加大椎、曲池，针刺时根据寒热虚实不同配 合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。
6 .热敏灸：
肩关节：肩鹘、肩髅、肩中俞。
肘关节：曲池、合谷、天井、外关、尺泽。
腕关节：阳池、外关、阳溪、腕骨。
膝部：犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关。
雕关节：环跳、居髅、悬金中。
踝部：申脉、照海、困仑、丘墟。
取上穴附近寻找热敏点，行灸法治疗，待热敏感消失后停止。每日一次。
7 .手法治疗：
根据病情，可配合手法按摩治疗。早期以和营通络、活血止痛为主；后期以 舒筋通络、滑利关节为主。手法：按揉法、点法、按法、拨法、拿法、扳法、推 法、擦法、髅关节被动运动。
（六）、其他疗法：
1 .关节腔积液者，行关节腔穿刺术；.根据病情选用长圆针闭合手术，以改善关节功能；
2 .根据病情，可进行关节康复治疗；伴发骨质疏松症患者，可使用骨质疏松 治疗康复系统进行治疗。
（七）、护理：
1 .心理调摄：帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。
2 .饮食起居调摄：忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。
3 .关节功能锻炼：急性期应减少患病关节活动，但不宜卧床休息；当急性期 病症缓解后，应积极进行锻练，以关节的非负荷运动及增强肌力和耐力的运动为 主。如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双 手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫 机，锻炼踝关节等。
四、疗效评价
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证疗效标准》（ZY/T001. 1-94）, 2002年《中药新药临床研究指导原那么》骨关节病（骨痹）相关标准，结合美国西 部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数评分（the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index, WOMAC） 评价。
（一）评价标准.中医疗效判定标准
（1）疾病疗效判定标准①临床控制：疼痛、肿胀病症消失，关节活动正常，积分减少与95%；
②显效：疼痛、肿胀病症消失，关节活动不受限，积分减少三70%, <95%；
③有效：疼痛、肿胀病症基本消除，关节活动轻度受限，积分减少230%, <70%；④无效：疼痛、肿胀病症与关节活动无明显改善，积分减少<30%。
注：疼痛、肿胀、关节活动3项病症/体征为判定指标。
（2）中医证候疗效判定标准②证候疗效标准
临床痊愈：临床病症、体征消失或基本消失，证候积分减少三95%；显效：临床病症、体征明显改善，证候积分减少三70%, <95%；
有效：临床病症、体征均有好转，证候积分减少?30%, <70%；无效：临床病症、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。
注：计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分 X100%o2 ,西医疗效评估
结合关节功能分级及WOMAC骨关节病指数评分（VAS）进行评价。
（二）评价方法
根据患者骨关节病的不同部位、不同入院时间选用相应的评价方法、评价量 表进行评价。
1 .入院当天、入院后7、14、20天：均进行中医证侯积分、关节功能分级, 或结合WOMAC （VAS）评价。
2 .骨关节病放射学分级:仅在入院当天进行评价，采用Kellgren和Lawrence标准；以后6〜12月1次。
3.中医证候积分分级量化评分表
病症
0分
1分
2分
3分
合计
关节疼痛 （患者评价， VAS评分）
0级
1〜3级
4〜6级
7〜10级

关节疼痛 （医生评价， VAS评分）
无压痛 （0级）
压之诉痛（1〜3 级）
压之诉痛伴皱眉 （4〜6级）
压痛伴关节退 缩（7〜10级）

关节肿胀
关节无肿 胀或肿胀 消失
关节轻度肿胀、皮 肤纹理变浅，关节 的骨标志仍明显
关节中度肿胀、关 节肿胀明显，皮肤 纹理基本消失，骨 标志不明显
关节重度肿 胀、关节肿胀 甚、皮肤紧、
骨标志消失

晨僵（或 关节僵硬）
无，或
<1分钟
1~15分钟
16~30分钟
>30分钟

关节活
动不利
活动正常
活动轻度受限，关 节活动范围减少 <1/3
活动明显受限，关 节活动范围减少2 1/3
活动严重受 限，关节活动 范围减少2 1/2,甚或僵直

关节冷痛、 喜暖恶寒
无
有

关节灼热
无
有

关节酸 软乏力
无
有

关节变形
无
有

头晕耳鸣
无
有

骨蒸烦热
无
有

面色无华 心悸气短
无
有

舌象（舌质 、舌苔）
正常
舌苔薄白或白滑;
舌红，苔黄腻；舌 淡，或有瘀点、瘀 斑，苔白或白腻

脉象
正常
脉弦紧或弦缓；脉 濡数或滑数；脉沉

细或细涩

病情分级
重度：＞15分口
轻度：W10分口
中度：11〜15分
□

4. WOMAC骨关节炎指数评分表（0- 100mm VAS）
病症
0分 没有 困难
1分 轻
微
2分 中等
3分 非常
4分 极
端
计分
疼痛
（你的疼痛有 多严重？）
在平地上走路时

上下楼梯时

晚上睡觉时

坐起或者躺下时

站立时

僵硬
（你的僵硬有
多严重？）
早晨刚醒来时

在以后时间内坐、卧或 休息之后

进行日常活动 的难度
（你有多少困 难？）
下楼时

上楼时

从座位上站起来时

站立时

向前弯腰时

在平地上行走时

进出小轿车或者上下公共 汽车时

购物时

穿袜时

起床

脱袜时

躺在床上时

进出浴缸时

坐着时

坐马桶上或从马桶上站起 来

干重体力家务活时

干轻体力家务活时

合计
说明：总分最小分值：0分，最大分 值：96分；疼痛总分最小分值：0分， 最大分值：20分；晨僵总分最小分值： 0分，最大分值：8分；身体功能总分 最小分值：0分，总分最大分值：68分

五、难点分析
1 ,骨赘形成、软骨退变是骨关节病发生、复发加重、晚期关节畸形重要原因， 如何运用中医药治疗解决骨赘、延缓软骨退变，防止本病发生、开展、致残是中 医中药治疗面临注意问题。
2 .中医内治以汤剂为主，缺乏方便剂型，中医外治需要专业医务人员、场地限 制，外用治剂多为膏、散剂，刺激皮肤、污染衣物，影响患者坚持长期治疗依从 性。
六、应对思路
L结合多家中医治疗观点，认为骨痹开展与肾虚、痰浊、及血瘀有关，年龄的 增长，损伤和气候变化等促使病情的开展。开展以中医益肾健骨、补益气血、祛 痰通络、软件散结为治法的临床研究。
3 .合理应用门诊慢病等报销形式延续门诊中医参与治疗，科室门诊组装定量袋 装“除痹散”可方便患者自行中药贴敷治疗。