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肝癌中医护理业务查房

时 间：2014.8.18
地 点：示 教 室
主讲人：陈 娇
主持人：毛 蓉 娟
科 室：肿 瘤 1 科

肝癌中医护理查房
姓名:周玉明 床号：8床 性别：男 年龄：47岁 民族：汉族
住院号：IP211214  婚姻状况：已婚 职业：其他 出生地： 金堂
发病节气: 大暑 入院日期： 2014年7月29日16:29:01 
诊断：中医诊断：肝癌—气滞血瘀证
西医诊断：肝癌肝动脉化疗栓塞术后
主诉：发现腹部肿块2年余，腰背部疼痛2个月。
现病史：患者于2年余前（2012-4），无意中扪及右上腹肿块。遂于当地医院就诊，行“彩超、CT”等检查显示：“肝脏肿块”，（具体不详）。2012年5月患者于华西行“肝脏肿块切除手术”（具体不详），术后病理学检查示：干细胞性肝癌。术后未行放化疗。此后患者分别于2013年5月、2013年7月、2014年及2014年6月在华西医院行四次“肝动脉化疗栓塞术”。2月前患者无明显诱因出现腰背部疼痛，为持续性胀痛，NRS疼痛评分3分。疼痛进行性加重，10余天前患者出现双下肢放射痛。2014-7-27于华西医院行全身骨显像示：T11-L1椎体骨代谢增高。今日患者进一步诊治入我科。自患病以来，精神食欲可，小便无明显异常，大便干结，体重无明显变化。
既往史： 否认 传染病史：否认
婚育史： 已婚，育有一子 一女 家庭史：不详
护理查体：T 37℃ P 98次/分 R 19次/分 BP 117/87mmHg
舌质：红 舌苔：薄白 脉象：滑 神志：清楚
面容： 慢性 表情： 痛苦 体位：自主 步态： 正常 
皮肤及巩膜颜色正常，全身淋巴结未扪及肿大， 颈静脉正常，
专科情况：身高：164cm， 体重：62kg, 自理能力评分：60 分 ， NRS：6分，疼痛：腰背部疼痛。
压疮评分：15分， 跌倒评分：7分
专科病情描述：病人皮肤巩膜轻度黄染，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，腹部见约20cm长手术瘢痕，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，双肾未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：2014-7-27华西全身骨影像示：T11-L1增高。
胸部：未见异常。
胸廓：未见异常。
视诊：未见异常。
触诊：未见异常。
叩诊：未见异常。
听诊：未见异常。
相关知识介绍：
1. 概述：肝癌(liver cancer)是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。
2. 治疗: （1）手术治疗：（2） 放射治疗：（3） 化学治疗（4） 免疫治疗（5） 生物基因治疗：
3. 病理：通过肝穿刺、剖腹探查、转移灶穿刺或腹水脱离细胞学检查等可以对肝癌作出诊断。肝癌的病理分型有3种；即肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性癌（肝细胞和胆管细胞癌），其中以肝细胞癌最为多见，占70%~95%。
中医的辩证分型：
1 气滞血瘀证：主证：，两胁胀满作痛，脘腹胀满，嗳气反酸，呕心纳差，大便失调，舌脉：舌质黯，或3红有瘀斑，苔薄白，脉涩。
2 湿热瘀毒证：主证：胁下 块疼痛，脘腹胀满，肌肤黄疸，口苦咽干，舌脉：舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉滑数。
3 脾虚肝郁证：主证：形体消瘦，腹大如鼓，腹胀纳差，胁下块疼痛，舌脉：舌质淡黯，苔薄白，脉濡。
4 肝肾阴亏证：主证:形体赢瘦，腹大如鼓，潮热盗汗，头晕耳鸣，舌脉，舌质红少津，苔花剥，脉弦细滑。
⒌ 脾虚水泛瘀证：主证：持续低热和反复发热，口苦口干，面目发黄，腹胀腹水。
本患者辩证施护：肝癌—气滞血瘀证
护理诊断、护理措施和效果评价：
P1营养失调：低于身体需求量 与吞咽困难和厌食有关
I1让病人家属准备流质、半流质且高蛋白、高热量、高维生素，易消化食物，并喂饭要慢。
2 遵医嘱给病人输注氨基酸等营养液
O1 病员食欲有所提高，精神有所好转

P2皮肤受损：与被迫体位有关
I21 遵医嘱给病人静脉输注氨基酸等营养液
2 协助病人完成日常生活需要
3 鼓励病人进行安全活动尝试，逐渐恢复自理能力
4 遵医嘱，密切观察骶尾部皮肤情况并根据情况泡沫贴保护创面
5 遵医嘱，予局部皮肤生长因子膏药涂抹加强压疮健康宣教
O2病人皮肤未见明显扩大，逐渐能在配合其家属适当的活动

P3体液不足：与电解质失衡、摄入不足有关
I31 遵医嘱给病人输注糖盐水、钾等液体
2 鼓励病人多进食、喝水
O3病人自感身体乏力有所缓解

P4有感染的危险：与机体抵抗力下降有关
I41、遵医嘱静脉输入高营养的物质，必要时予以抗生素抗感染
2、严格观察病人的生命体征：BP、 R 、P、T；
3、病房定时消毒，开窗通气
4、加强对尿管、留置尿管、深静脉置管的护理；
O4：病人无发热等感染症状.

P5：便秘：与活动减少、食物中维生素减少有关
I5： 1鼓励病人尽可能的床上活动，增加肠蠕动
2增加病人维生素的摄入
3遵医嘱给予病人开塞露通便、必要时灌肠或口服液体石蜡油
O5：病人能解出大便.
对症护理
（1）肝区疼痛除口服、肌肉给药止痛外，遵医嘱给予活血化瘀药肝区外敷。疼痛甚者卧床休息，同时按三级止痛法给予镇痛剂，做好心理护理，做好缓解疼痛的卫生宣教，疼痛较甚者，可给予艾灸合谷、足三里等穴。
（2）保持心情愉快，以利气血畅达，教患者练“放松功”以达到情志引导，宽胸理气。
（3）宜食高热量、易消化食物，禁食滞气碍胃之品。宜食桃仁粥，即桃仁10g，去皮尖，水煎，取汁与粳米同煮，粥成后加入冰糖适量。血瘀为主者，应禁食石榴、柿子、栗子等。
（4）中药汤剂一般宜饭后温服，服药期间注意多休息，情志愉快，以使气机舒畅，以利药效发挥。
（5）患者因病程长，疼痛较重而悲观失望，鼓励患者树立战胜疾病的信心，坚持治疗。
健康宣教：
饮食原则以高蛋白、适当热量、高维生素为宜，避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，使肝脏负担加重。如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄入。根据不同的证型指导饮食：气血淤滞型：以食高热量易消化食物，禁食滞气碍胃之品。血淤为主者，应禁食石榴、柿子、栗子等食物。
本病病情发展快，预后差，患者精神压力大，情绪低落，家属应予以关心、体贴、帮助、支持和鼓励，保持心情愉快，学会自我心理调节，避免不良因素的刺激。控制情绪波动，防止病情恶化。   
日常生活中，根据体质、病情和耐受情况进行体育锻炼，如打太极拳、练保健操等。继续遵医嘱继续用药。定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。

补充发言:
刘洁护士：病人入院置管应该加以护理，我觉得可以加一些深静脉置管的护理知识：
① 预防术后感染：自插管后换药，对静脉插管处皮肤和导管近皮肤段5cm处用活力碘棉签由内到外环形消毒后敷以无菌纱布，每周两次（周2和周5）；输液应严格无菌技术。② 防止空气栓塞：经常巡视病人，观察输液及管道的情况，防止液体走空；指导病人在翻身活动、咳嗽等注意保护导管。③ 防止导管堵塞：当病人剧烈恶心、呕吐、咳嗽等腹腔压增高需，血液反流导管，护士应及时调整滴速，使回流的血液迅速回静脉，防止血液在导管内凝结至导管堵塞；输注血制品等较粘稠的液体应用生理盐水冲管；输液完后应封管，用10ml或大于10ml的注射器，先抽取10ml生理盐水脉冲式的推入，在用5ml肝素液脉冲式的推入，管好卡子；如有堵塞时，可用尿素酶稀释至1：2500，反复回抽，使管腔形成负压，自动吸入尿素酶，封闭30~60分钟再次开管检查是否通畅，如不通拔管。
何小花护士：
病人不能自行解出小便，遵医嘱安置留置尿管并记录24小时出入量，在护理上指导病人多饮水并遵医嘱予以膀胱冲洗以保证病人小便正常
魏慧明护士：
病人在院期间进行了放疗故指导病人保护照射野皮肤，内衣宜柔软、宽大、吸湿性强；照射部位忌用肥皂和粗毛巾擦洗；局部不可粘贴胶布或涂抹酒精及刺激性油膏；避免冷热刺激，夏日外出要防止日光照射。

护士长总结发言：
在肝癌病人护理上，对其常规护理知识已掌握，但在压疮、放疗护理常规上应注意加强实际应用。