药理利尿药与脱水药.doc

第二十七章：利尿药及脱水药

1、利尿药概况？
利尿药概述
利尿药（diuretics）：
直接作用于肾脏，增加水和电解质排泄，减少细胞外液容量，使尿量增多的药物。
临床应用：
除治疗各种水肿外，也可用于高血压、青光眼、尿崩症等非水肿性疾病的治疗。
尿液的生成
肾小球滤过（原尿），肾小管和集合管重吸收及分泌原尿，约180L/d,而终尿才1~2L/d，99%的原尿被肾小管和集合管重吸收。因此临床上应用的利尿药主要影响肾小管和集合管对水电解质的重吸收而产生利尿作用。
利尿药分类
高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部
—呋噻米、布美他尼、依他尼酸
中效利尿药：作用远曲小管近端
—噻嗪类、氯酞酮
低效利尿药：作用远曲小管和集合管
—螺内酯、阿米洛利

2、高效利尿药—呋塞米？
1. 高效利尿药—呋塞米（最常用的利尿药）
（1）作用部位
作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部，抑制Na+-
2Cl--K+同向转运体而产生利尿作用，又称袢利尿药，
干扰尿的稀释和浓缩功能，产生强大的利尿作用。
（2）作用机制
抑制髓袢升支粗段Na＋的再吸收：
药物竞争K+Na+2Cl-共同转运载体蛋白
（3）作用特点：
①作用强大、迅速、持续时间短。
②扩张肾血管，增加肾血流量。
③扩张体静脉，降低前负荷和肺楔压，减轻肺水肿。
（4）临床应用
①治疗各种水肿（心、肝、肾）
特别是其他利尿药无效的严重水肿
②急性肺水肿和脑水肿：治疗脑水肿是继发其利尿作用，使脑组织脱水，降低颅内压
③预防急性肾功能衰竭（少尿期）：增加肾血流量。
④加速毒物排泄。
（5）不良反应
1.水、电解质紊乱—注意脱水和低血压
５低: 低血容量，低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁
2 高: 高尿酸血症、高氮质血症
2.胃肠道反应
3.耳毒性 眩晕、耳鸣、听力↓
原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。
布美他尼
是目前最强的利尿药。作用机制与呋噻米相似，但作用强度是呋噻米的40倍。耳毒性发生率低，临床上主要作为呋噻米的代用品。

3、中效利尿药—氢氯噻嗪？
2. 中效利尿药—氢氯噻嗪
（1）作用部位
作用于远曲小管近端，抑制K+Na+2Cl-同向转运体而增加NaCl的排泄。
其他药物：氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪
（2）作用机制：
1、抑制远曲小管近段K+Na+2Cl-共同转运载体→抑制NaCl再吸收→ 尿液中[Na+]、[K+]、[Cl-] ↑
2、使远曲小管中K+-Na+交换↑→尿中[K+]↑
3、促进钙离子的重吸收，尿Ca2+含量↓↓
4、轻度抑制碳酸酐酶，略增加HCO3-的排泄。
（3）药理作用及临床应用
①利尿作用 治疗轻、中度水肿的首选药。
②降压作用 抗高血压基础用药
③抗尿崩症作用 使尿崩症患者尿量明显减少。
抗尿崩症机制
1、抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通过性↑→重吸收↑、尿量↓
2、排出Na+、Cl- →血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少。血容量↓
（4）不良反应
1、电解质紊乱：如低血钾、低血镁、低氯碱血症等，可合用保钾利尿剂防治。
2、高尿酸血症：减少尿酸排泄。痛风患者慎用。
3、升高血糖：抑制胰岛素分泌，促进肝糖原分解。糖尿病患者慎用
4、脂肪代谢异常。肾功能不良者禁用。
4、低效利尿药—螺内酯？
3. 低效利尿药
概 况
1、本类药物作用弱，较少单用，一般不作为首选药，主要与其他利尿药合用。
2、作用部位：远曲小管、集合管。
分 类
螺内酯（spironolactone）
氨苯蝶啶（triamterene）
—以上两药又称留钾利尿药
阿米洛利（amiloride）
乙酰胺唑（acetazolamide）。
（1）螺内酯（安体舒通）
利尿作用特点及作用机制
1、抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似。
2、在远曲小管末端和集合管与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换， 减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+的作用。
3、利尿作用弱，起效慢，维持久，利尿作用与体内醛固酮浓度有关。
临床应用和不良反应
1、治疗与醛固酮增加有关的顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭引起的水肿。
2、常与噻嗪类或高效利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丧失。
不良反应轻，久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时。可有头痛、困倦。还有性激素样副作用。
（2）氨苯喋啶及阿米洛利
不良反应：
少，久用可引起高血钾，肾功能不全者慎用。
偶见嗜睡、胃肠道反应。
乙酰唑胺(diamox)
作 用： 抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收
应 用
1.治疗青光眼
2.急性高山病
3.碱化尿液
4.纠正代谢性酸中毒
5、脱水药—甘露醇？
三、脱水药 (Dehydrants)
渗透性利尿药（Osmotic diuretics ）
分 类
甘露醇（manitol）
山梨醇（sorbitol）
高渗葡萄糖（glucose）
该类药物应具备以下特点：
①静注后不易通过毛细血管吸收进入组织内
②易经肾小球滤过
③不易经肾小管再吸收
④在体内不被代谢
⑤禁用 — 慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内出血
甘露醇（mannitol）
药理作用
1.脱水作用
静注→血浆渗透压↑→组织间液水分向血浆转移→血容量↑→组织脱水↑→颅内压↓眼内压↓。
2.利尿作用
1、血容量↑→肾小球滤过率↑；
2、间接抑制K+-Na+-2Cl-共同转运载体→髓质高渗区的渗透压↓→集合管中水的再吸收↓。
临床应用
1. 降低颅内压，治疗脑水肿、青光眼，是目前降低颅内压安全有效的首选药
2. 预防急性肾功能衰竭
注意：静脉给药 — 脱水； 口服给药 — 泻药
禁忌证: 心功能不全者、高血压、颅内活动性出血。
思 考
甘露醇在治疗脑水肿的同时，可否治疗急性肺水肿？
（2）高渗葡萄糖
1、成分：50%的葡萄糖
2、机制：因其可部分弥散入组织，且易被代谢，故作用弱而不持久。
3、临床应用：常与甘露醇合用治疗脑水肿。
第二十七章：利尿药及脱水药

1、利尿药概况？
利尿药概述
利尿药（diuretics）：
直接作用于肾脏，增加水和电解质排泄，减少细胞外液容量，使尿量增多的药物。
临床应用：
除治疗各种水肿外，也可用于高血压、青光眼、尿崩症等非水肿性疾病的治疗。
尿液的生成
肾小球滤过（原尿），肾小管和集合管重吸收及分泌原尿，约180L/d,而终尿才1~2L/d，99%的原尿被肾小管和集合管重吸收。因此临床上应用的利尿药主要影响肾小管和集合管对水电解质的重吸收而产生利尿作用。
利尿药分类
高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部
—呋噻米、布美他尼、依他尼酸
中效利尿药：作用远曲小管近端
—噻嗪类、氯酞酮
低效利尿药：作用远曲小管和集合管
—螺内酯、阿米洛利

2、高效利尿药—呋塞米？
1. 高效利尿药—呋塞米（最常用的利尿药）
（1）作用部位
作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部，抑制Na+-
2Cl--K+同向转运体而产生利尿作用，又称袢利尿药，
干扰尿的稀释和浓缩功能，产生强大的利尿作用。
（2）作用机制
抑制髓袢升支粗段Na＋的再吸收：
药物竞争K+Na+2Cl-共同转运载体蛋白
（3）作用特点：
①作用强大、迅速、持续时间短。
②扩张肾血管，增加肾血流量。
③扩张体静脉，降低前负荷和肺楔压，减轻肺水肿。
（4）临床应用
①治疗各种水肿（心、肝、肾）
特别是其他利尿药无效的严重水肿
②急性肺水肿和脑水肿：治疗脑水肿是继发其利尿作用，使脑组织脱水，降低颅内压
③预防急性肾功能衰竭（少尿期）：增加肾血流量。
④加速毒物排泄。
（5）不良反应
1.水、电解质紊乱—注意脱水和低血压
５低: 低血容量，低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁
2 高: 高尿酸血症、高氮质血症
2.胃肠道反应
3.耳毒性 眩晕、耳鸣、听力↓
原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。
布美他尼
是目前最强的利尿药。作用机制与呋噻米相似，但作用强度是呋噻米的40倍。耳毒性发生率低，临床上主要作为呋噻米的代用品。

3、中效利尿药—氢氯噻嗪？
2. 中效利尿药—氢氯噻嗪
（1）作用部位
作用于远曲小管近端，抑制K+Na+2Cl-同向转运体而增加NaCl的排泄。
其他药物：氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪
（2）作用机制：
1、抑制远曲小管近段K+Na+2Cl-共同转运载体→抑制NaCl再吸收→ 尿液中[Na+]、[K+]、[Cl-] ↑
2、使远曲小管中K+-Na+交换↑→尿中[K+]↑
3、促进钙离子的重吸收，尿Ca2+含量↓↓
4、轻度抑制碳酸酐酶，略增加HCO3-的排泄。
（3）药理作用及临床应用
①利尿作用 治疗轻、中度水肿的首选药。
②降压作用 抗高血压基础用药
③抗尿崩症作用 使尿崩症患者尿量明显减少。
抗尿崩症机制
1、抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通过性↑→重吸收↑、尿量↓
2、排出Na+、Cl- →血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少。血容量↓
（4）不良反应
1、电解质紊乱：如低血钾、低血镁、低氯碱血症等，可合用保钾利尿剂防治。
2、高尿酸血症：减少尿酸排泄。痛风患者慎用。
3、升高血糖：抑制胰岛素分泌，促进肝糖原分解。糖尿病患者慎用
4、脂肪代谢异常。肾功能不良者禁用。
4、低效利尿药—螺内酯？
3. 低效利尿药
概 况
1、本类药物作用弱，较少单用，一般不作为首选药，主要与其他利尿药合用。
2、作用部位：远曲小管、集合管。
分 类
螺内酯（spironolactone）
氨苯蝶啶（triamterene）
—以上两药又称留钾利尿药
阿米洛利（amiloride）
乙酰胺唑（acetazolamide）。
（1）螺内酯（安体舒通）
利尿作用特点及作用机制
1、抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似。
2、在远曲小管末端和集合管与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换， 减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+的作用。
3、利尿作用弱，起效慢，维持久，利尿作用与体内醛固酮浓度有关。
临床应用和不良反应
1、治疗与醛固酮增加有关的顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭引起的水肿。
2、常与噻嗪类或高效利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丧失。
不良反应轻，久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时。可有头痛、困倦。还有性激素样副作用。
（2）氨苯喋啶及阿米洛利
不良反应：
少，久用可引起高血钾，肾功能不全者慎用。
偶见嗜睡、胃肠道反应。
乙酰唑胺(diamox)
作 用： 抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收
应 用
1.治疗青光眼
2.急性高山病
3.碱化尿液
4.纠正代谢性酸中毒
5、脱水药—甘露醇？
三、脱水药 (Dehydrants)
渗透性利尿药（Osmotic diuretics ）
分 类
甘露醇（manitol）
山梨醇（sorbitol）
高渗葡萄糖（glucose）
该类药物应具备以下特点：
①静注后不易通过毛细血管吸收进入组织内
②易经肾小球滤过
③不易经肾小管再吸收
④在体内不被代谢
⑤禁用 — 慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内出血
甘露醇（mannitol）
药理作用
1.脱水作用
静注→血浆渗透压↑→组织间液水分向血浆转移→血容量↑→组织脱水↑→颅内压↓眼内压↓。
2.利尿作用
1、血容量↑→肾小球滤过率↑；
2、间接抑制K+-Na+-2Cl-共同转运载体→髓质高渗区的渗透压↓→集合管中水的再吸收↓。
临床应用
1. 降低颅内压，治疗脑水肿、青光眼，是目前降低颅内压安全有效的首选药
2. 预防急性肾功能衰竭
注意：静脉给药 — 脱水； 口服给药 — 泻药
禁忌证: 心功能不全者、高血压、颅内活动性出血。
思 考
甘露醇在治疗脑水肿的同时，可否治疗急性肺水肿？
（2）高渗葡萄糖
1、成分：50%的葡萄糖
2、机制：因其可部分弥散入组织，且易被代谢，故作用弱而不持久。
3、临床应用：常与甘露醇合用治疗脑水肿。

第二十六章 利尿药与脱水药

一、选择题
1．呋塞米的利尿作用机制是（　　）
A．抑制K+-Na+-2Cl-共同转运系统 B．抑制Na+-2Cl-转运系统
C．抑制碳酸酐酶的活性 D．抑制远曲小管对Na+的吸收
E．拮抗醛固酮受体
2．呋塞米的不良反应不包括（　　）
A．低钾血症 B．高镁血症 C．高尿酸血症 D．低氯性碱血症 E．耳毒性
3．呋塞米与强心苷合用易出现室性早搏主要是因为（　　）
A．低钾血症 B．低镁血症 C．低氯性碱血症 D．高尿酸血症 E.低钙血症
4．下列利尿药作用最强的是（　　）
A．呋塞米 B．布美他尼 C．氢氯噻嗪 D．氨苯喋啶 E．螺内酯
5．治疗继发性醛固酮增多症的首选药物是（　　）
A．呋塞米 B．氢氯噻嗪 C．氨苯喋啶 D．螺内酯 E．甘露醇
6．关于呋塞米的药代动力学下列叙述正确的是（　　）
A．口服30min起效，静推5mim起效 B．维持1~2小时
C．主要在肝脏内代谢灭活 D．t1/2为3小时 E．存在肝肠循环
7．呋塞米不易和下列哪种抗生素合用（　　）
A．青霉素 B．头孢曲松 C．卡那霉素 D．红霉素 E．环丙沙星
8．关于螺内酯叙述下列不正确的是（　　）
A．利尿作用弱而持久 B．起效慢 C．久用可引起高血钾
D．对切除肾上腺者有效 E．可以治疗肝性水肿
9．痛风者慎用下列哪种药物（　　）
A．氢氯噻嗪 B．螺内酯 C．氨苯喋啶 D．阿米洛利 E．甘露醇
10．关于呋塞米下列说法错误的是（ ）
A．与链霉素合用可增强耳毒性 B．与吲哚美辛合用利尿作用减弱
C．与华法林合用可引起出血 D．与红霉素合用可增强耳毒性
E．有痛风史者可诱发痛风发作
11．关于布美他尼下列说法不正确的是（ ）
A．速效 B．中效 C．短效 D．低毒 E．可治疗急性肺水肿
12．下列利尿药作用最强的是（ ）
A．呋塞米 B．布美他尼 C．氢氯噻嗪 D．氨苯喋啶 E．螺内酯
13．下列不属于呋塞米的适应证是（ ）
A．急性左心衰 B．急性肺水肿 C．加速毒物的排泄
D．尿崩症 E．急性肾功不全早期
14．患者水肿合并糖尿病应慎用（ ）
A．呋塞米 B．氢氯噻嗪 C．螺内酯 D．氨苯喋啶 E．甘露醇
15．下列不属于中效利尿药的是（ ）
A．氢氯噻嗪 B．氢氟噻嗪 C．氯噻酮 D．氨苯喋啶 E．环戊噻嗪
16．慢性充血性心力衰竭患者应禁用下列哪种药物（　　）
A．呋塞米 B．氢氯噻嗪 C．螺内酯 D．氨苯蝶啶 E．甘露醇
17．长期应用氢氯噻嗪，其降压机制为（　　）
A．降低血容量，减轻心脏前负荷 B．抑制Na＋-Ca2＋交换，血管紧张性降低
C．抑制中枢咪唑林受体 D．抑制ACE E．抑制肾素分泌
18．对于各种原因引起的脑水肿应首选（　　）
A．氢氯噻嗪 B．乙酰唑胺 C．呋噻米 D．布美他尼 E．甘露醇
19．治疗醛固酮增多症的水肿病人，合理的联合用药为（　　）
A．氢氯噻嗪+呋噻米 B．布美他尼+螺内酯 C．依他尼酸+氨苯蝶啶
D．螺内酯+氢氯噻嗪 E．螺内酯+氨苯蝶啶
20．长期应用可能升高血钾的药物是（　　）
A．乙酸唑胺 B．阿米洛利 C．布美他尼 D．甘露醇 E．氯噻酮
21．应用利尿药治疗心性水肿，错误的是（　　）
A．过度利尿可导致重要脏器的缺血 B．对于轻、中度心性水肿首选螺内酯
C．严重心性水肿应用呋塞米 D．与强心苷合用，应注意补K＋
E．应限制病人摄入Na＋
22．下列关于甘露醇的叙述不正确的是（　　）
A．临床须静脉给药 B．在体内不被代谢 C．不易通过毛细血管
D．提高血浆渗透压 E．易被肾小管重吸收
二、填空题
1．氢氯噻嗪的临床用途有_______、_______和_______等。
2． 噻嗪类利尿药的不良反应有_______、_______、_______、_______和_______。
3．强效利尿药除用于各型水肿外，还有_______、_______、_______和_______等。
4．常用脱水药有_______、_______和_______。甘露醇口服可用于_______，静脉注射可用于_______、_______和_______。
5．呋塞米主要作用部位是_______，影响了肾的_______和_______功能而产生利尿作用。
6．味塞米可以扩张_______和_______血管。
7．噻嗪类的利尿作用部位是_______，机制是抑制_______。抗尿崩症作用机制是抑制_______，使远曲小管和集合小管细胞内_______增加，增加对水的重吸收。
8．噻嗪类利尿药不良反应中代谢变化包括_______和_______。
三、问答题
1．简述利尿药分类、作用部位及代表药。
2．试述呋塞米的药理作用及不良反应。
3．试述氢氯噻嗪的药理作用及临床应用。
4．试述螺内酯作用机理及适应症。
参考答案
一、选择题
1．A 2．B 3．A 4．B 5．D 6．A 7．C 8．D 9．A 10．D 11．B 12．B 13．D
14．B 15．D 16．E 17．B 18．E 19．D 20．B 21．B 22．E
二、填空题
1．水肿 高血压 尿崩症
2．低钾血症 低血镁 高尿酸血症 高血糖 高血脂
3．急性肾衰 水杨酸中毒 高钾血症 心功能不全
4．甘露醇 山犁醇 高渗葡萄糖 清洁肠道 脑水肿 急性肾功能衰竭 青光眼
5．髓拌升支粗段髓质部和皮质部 稀释 浓缩
6．肺 肾
7．远曲小管初端和集合管 Na＋-2CI－同向转运系统 磷酸二酯酶 cAMP
8．糖 脂质
三、问答题
1．简述利尿药分类、作用部位及代表药。
答：高效利尿药，主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋塞米；中效利尿药，作用于远曲小管初端和集合管，如氢氧噻嗪；弱效利尿药，作用于远曲小管末端和集合小管，如螺内酯。
2．试述呋塞米的药理作用及不良反应。
答：呋塞米有强大的利尿作用；不良反应①电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁等；②高尿酸血症；③久用可引起耳毒性；④其他如恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状等。
3．试述氢氯噻嗪的药理作用及不良反应。
答：药理作用有：①利尿作用温和而持久；②抗利尿作用；③抗高血压作用。不良反应有：电解质紊乱，如低血钾、低血镁、低氯碱血症等；高尿酸血症、高血糖、高脂血症等。
4．试述螺内酯作用机理及适应症。
答：螺内酯是竞争性拮抗远曲小管和集尿管管壁细胞胞浆内的醛固酮受体而利尿，只在体内醛固酮升高时有效。
临床用于治疗醛固酮升高时的顽固性水肿，充血性心力衰竭。