王丽体考免试表.doc

附 件2

濮阳市初中毕业升学体育考试免试申请表
学校名称
清水河乡中学

照 片
（近期免冠）

姓 名
黄泽奥
性 别
男
出生日期
2001.12
班 级
九、二
准考证号
150927300100
身份证号
410927199911065021
家庭住址
台前县清水河乡尖堌堆村
免试类型
伤病
免试理由
左足背烫伤
家长签字

班主任签字
崔会芳
体育教师签字
张发祥
毕业学校初审意见
体育考试办公室审核意见

情况属实

校长签字：赵继坤 （学校公章）

2015 年 4 月8日

审核人签字： （公章）

年 月 日

备注：1、“免试类型”填写伤病、残疾；2、“免试理由”填写病因、病史；3、伤病考医院证明复印件、残疾考生的残疾证复印件粘贴在申请表的背面；4、此表可复印。