瓦尔萨尔瓦视网膜病变1例_于清胜.pdf

山西医药杂志 2023 年 4 月第 52 卷第 8 期Shanxi Med J，April 2023，Vol.52.No.8【摘要】瓦尔萨尔瓦(Valsalva)视网膜病变是由于屏住呼吸，快速增加腹内压，如提起重物、咳嗽、呕吐、便秘及其他紧张活动时发生的眼底出血。一般认为其发生机制为急剧增加腹内压后，静脉压增高，导致视网膜的浅表的毛细血管破裂出血。本例患者出血部位在视盘颞下方，未波及黄斑区，视力受影响不明显，治疗后出血吸取。可见出血后给患者视力造成威胁，不同出血部位会出现程度不同的视力损害，但通过预防是可以避免的一种眼部疾病。【关键词】瓦尔萨尔瓦视网膜病变；腹内压；眼内静脉压；眼底出血 病例报告 瓦尔萨尔瓦视网膜病变 1 例于清胜牛英DOI：10.3969/j.issn.0253-9926.2023.08.019作者单位：810007 西宁，中国人民解放军联勤保障部队第九四一医院眼科患者女，28 岁，未婚，因“右眼眼前视物飘浮感1 周”来院就诊。患者无外伤史，无其他慢性病史。发病前一段时间患者有便秘症状，在一次便后出现视物模糊症状，未及时就诊，1 周后才来院检查。查体：患者生命体征平稳，心、肺、腹未见异常。眼科检查：右眼视力(VOD)42，左眼视力(VOS)43，矫正：50；右眼眼压(TOD)13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼压(TOS)14 mmHg，右眼外眼无异常，结膜充血(+)，角膜透明，角膜后沉降物(KP)(-)，前房深度正常，房水清亮，丁达尔现象(TYN)(-)，虹膜纹理清晰，瞳孔圆形居中，瞳孔对光反应(LR)(-)，晶体位置正常，透明，玻璃体混浊，散瞳三面镜检查可见右眼视盘颞下方一直径约 4 mm 圆形视网膜下红色呈圆顶状出血，黄斑区无水肿、渗出、出血及裂孔，黄斑中心凹反光可见；未见 Salus 征和 Gunn 征；未见动静脉局部缩窄；未见血管白鞘，血管反光正常，未见渗出。左眼外眼、屈光间质及眼底未见异常。视网膜断层扫描(OCT)检查示出血在内界膜下。根据患者年龄、症状、体征及散瞳三面镜和 OCT 检查，诊断：右眼瓦尔萨尔瓦(Valsalva)视网膜病变。入院后给予全身检查、眼科检查。给予乙酰唑胺 025 g，口服，2次/d，预防黄斑水肿，给予阿司匹林 100 mg，口服，1 次/d，避免出现新的出血，和血明目片 5 片，口服，3 次/d，促进出血吸收，同时给予高压氧治疗，1次/d，10 次为 1 个疗程。肌肉注射普罗碘铵 04 g，1次/d，连续 10 次后间隔 7 d 再肌肉注射 10 次，30次为 1 个疗程。同时给予乳果糖防止患者便秘发生。治疗期间患者大便正常，治疗 10 d 后复查眼底：视网膜下圆形出血吸收 50%，余下方片状出血，黄斑未见水肿，治疗效果明显，7 d 后高压氧治疗和普罗碘铵肌肉注射继续使用 10 d 后出院，出院时患者视力矫正 50，自觉眼前浮影明显减少，OCT 检查基本恢复正常，三面镜检查视网膜下出血吸收 50%，未见黄斑水肿，视网膜血管未见异常。讨论Valsalva 视网膜病变是一种较少见的视网膜病变，是由 Valsalva 动作引起声门关闭后，屏住呼吸，快速增加腹内压，胸腔内压急剧增加，影响到眼内循环，使眼内静脉压突然上升导致视网膜浅层毛细血管破裂而引起视网膜前、视网膜内或视网膜下出血的一种特殊类型视网膜病变1，在正常情况下 Valsalva 现象多出现在咳嗽、喷嚏、呕吐、便秘时，其他的重体力运动如搬动重物、打架、唱歌或大笑等亦可导致这种视网膜病变。临床通常主诉为突然、无痛性视力下降。根据位置的不同，可能出现因出血灶导致的急剧视力下降，或飞蚊症、视物变形或视野缺损。本例患者为视网膜下出血，且远离黄斑区。患者年龄较轻，没有高血压、糖尿病、结核病史，不存在潜在的血管改变致病因素，血液动力正常，血液检查无血黏度改变和高血脂。眼底检查未发现视网膜静脉鞘改变可以排除视网膜静脉周围炎。判定与便秘后 Valsalva 动作有关，分析该患者发病原因可能与如下因素有关。患者是单身女性，仓库管理员，疫情发生后，封控在仓库。活动空间变小，没有锻炼意识，没有水果638山西医药杂志 2023 年 4 月第 52 卷第 8 期Shanxi Med J，April 2023，Vol.52.No.8食用，膳食纤维摄入严重不足，封控时间较长时易导致便秘症状出现。用力强行大便时出现 Val-salva动作引起视网膜出血发生。电子产品使用不当：疫情封控期间，靠玩手机打发时间。玩手机的时候通常会出现久坐、久卧，一个姿势长时间不变的情况，这使得肠蠕动明显减少，进而加重了便秘的发生。睡前玩手机，会导致体内的黑色素分泌受到抑制，导致丧失睡意，自然就会面临难以入睡的现象，发生失眠。无限制的熬夜使用电子产品，生物钟会紊乱会导致食欲不振，肠蠕动减少导致便秘症状加重。用力大便会出现Valsalva 动作。精神方面的因素：封控期间身体或情绪上的压力会导致身体释放压力荷尔蒙，并可以抑制人免疫系统的许多关键功能，增加宿主易感性感染并加重非传染性疾病 的风险。而这种压力会导致人消化不良、食欲不振，进而导致便秘症状发生。从而出现Valsalva 动作。眼底出血后对患者眼视功能的影响：本例患者为视网膜下出血，这种出血可来自视网膜或脉络膜血管。位于杆体和锥体层与视网膜色素上皮层之间，大的深层出血可穿过内界膜扩散出视网膜2。出血量多进入玻璃体的影响：血液进入玻璃体，使玻璃体失去正常的凝胶结构和对视网膜的支撑等功能。血液降解后，血红蛋白释放的铁离子，引起玻璃体液化。出血时，大量的巨噬细胞侵入，在吞噬时释放出大量自由基，对玻璃体基质和细胞成分都有很强的破坏作用。血液中炎症过程能激活溶酶体酶，对玻璃体胶原和透明质酸发生水解作用2。从而出现飞蚊症、玻璃体混浊，干扰视功能。出血位置不同对视功能的影响，尤其黄斑部出血时对视功能的影响会更重，严重影响患者生活、工作，甚至会出现不可逆的损害。因此，预防 Valsalva 视网膜病变发生的意义尤为重要。为防止 Valsalva 视网膜病变发生，应该注重多运动，虽然运动空间缩小，但是也要想办法坚持运动。要放松心情，可以通过冥想，听音乐等方式对生活充满热情和期待。饮食要做到合理调配，虽然有时候确实是无能为力，但要在最大可能的情况下要调剂好饮食；科学使用手机；最大可能避免便秘症状的发生，保持大便通畅，一旦出现便秘需要遵医嘱进行药物治疗。尽最大限度避免使用 Valsalva 动作，防止眼部出现 Valsalva 视网膜病变可能。综上所述，Valsalva 视网膜病变是可以预防的，有时候是因为人们不太在意、疏忽导致的，此病重在预防，提高认知可防患于未然。参 考 文 献1赵家良 眼科诊疗常规 M 北京：人民卫生出版社.2005：6242李凤鸣 中华眼科学 M 北京：人民卫生出版社，2005：2148，2253.(收稿日期：2022-12-01)消息 本刊加入中国知网中国全文数据库的声明本刊已许可中国知网以数字化方式复制、汇编、发行、信息网络传播本刊全文。本刊支付的稿酬已包含中国知网著作权使用费。所有署名作者向本刊提交文章发表之行为视为同意上述声明。如有异议，请在投稿时说明，本刊将按作者说明处理。本刊编辑部639