心脏外科临床药师的工作实践.docx

心脏外科临床药师的工作实践

阳丽梅，王少明，庄捷，黄旭慧（福建省立医院药剂科，福建福州，350001）

摘要 随着医院药学的任务的转变，临床药师的工作模式从“以药物为中心”向“以病人为中心”转变，在外科临床科室中，临床药师可以发挥其独特的作用。本文结合实例，就笔者参与心脏外科药物治疗的工作体会作简要的总结，供同行参考。
关键词 临床药师 药学服务 心脏外科

随着中国社会的发展与进步，医院药学的任务也随之转变，药师的工作模式发生了巨大变化，已从单纯的药物供应调配等“以药物为中心”的工作模式向参与临床药物治疗的“以病人为中心”的模式转变，临床药师这个职业随之兴起。大量的临床实践证明，医、护、药三者之间可以优势互补，共同协作，共同管理患者的治疗。
心脏外科与其他科室不同，其特点在于：（1）患者需经过心脏手术，如冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换术、房缺或室缺修补术等，手术涉及重要脏器，如若出现感染则易导致严重后果，因此围手术期抗菌药物的预防性应用尤其重要；（2）心脏外科患者的年龄跨度大，有几个月大的婴幼儿，也有八九十岁的老年患者，对于特殊人群的用药宜适当关注。（3）相对于内科系统，外科科室的用药较为单纯，这为药师参与重点药物的个体化给药方案的设计提供了条件，如心脏瓣膜置换术后患者长期服用华法林的用药监护。本文结合实例，就笔者参与心脏外科药物治疗的工作体会作简要的总结，供同行参考。

1．为医师提供用药咨询服务
临床医师具有丰富的临床经验，而外科医师更加重视外科手术技术的锤炼，对药物的基本性质，如药动学、不良反应、相互作用等方面的知识较为缺乏。临床药师可在此方面发挥自身的优势，为医师提供服务。
例1．曾有医生咨询“吗啡与哌替啶的区别与联系，心脏外科患者术后镇痛选择哪种较好”。笔者查阅文献[1]后回复如表1。通过表中的分析可知吗啡由于镇痛作用较哌替啶强，同时兼有镇静作用，更适合于心脏外科术后伴焦虑烦躁的患者的镇痛，对于心源性哮喘患者尤其适合。而哌替啶镇痛、镇静作用不如吗啡强，并且其药物依赖性的产生较吗啡快，同时具有阿托品样作用，可使患者心率加快，因此对于心脏术后的患者的适用性不如吗啡。通过总结类似的表格，或者做成卡片形式，给医师提供用药参考的同时，也能加强药师自身对药物的掌握。
例2． 医师给一名失眠患者开具“氟哌啶醇美利曲辛片（黛力新）1片，bid，且嘱患者早晚服用”。药师通过询问可知，患者夜间睡眠质量不因服药而改善，失眠状况反而加剧。因此提醒医师：黛力新是两种药物的复合制剂，氟哌啶醇是一种神经阻滞剂，具有抗焦虑及抗抑郁作用；美利曲辛是一种双相抗抑郁药；两种药物合并具有协同调整中枢神经系统的功能，具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性，夜间服用可致睡眠障碍。建议宜早晨和中午服药，夜间若睡眠无改善，视失眠情况加用镇静催眠药，医师予以采纳。
表1 吗啡与哌替啶的区别与联系
区别与联系
吗啡
哌替啶（杜冷丁）
联 系
1. 都有镇痛、镇静、镇吐作用；
2. 均可用于心源性哮喘，而支气管哮喘禁用；
3. 均可引起呼吸抑制、产生欣快感、药物依赖性。
区

别
阿片受体
μ、κ、δ
μ、κ
镇痛、镇静作用
1
1/10~1/8
镇吐
1
1/10~1/8
镇咳
有
无
便秘
常见
少见
阿托品作用
无
有
癌性疼痛
适合
不适合
心源性哮喘
适合
一般适合
内脏绞痛
不适合
适合
分娩止痛
不适合
适合
作用持续时间
4-6h
2-4h

2．为护士提供药物咨询服务
护士在药物方面最为关注的是药物相互配伍的问题。尽管我院已实现静脉药物配置中心集中配置静脉用药，但仍有少量药物需护士在病房配置。因此在药物的配伍方面，临床药师可以给予护士一定的指导和帮助。
例3. 护士按医嘱将注射用泮托拉唑 40mg加入500ml的5%葡萄糖溶液中立即变成黄色，护士询问为何泮托拉唑不能加入500ml的溶媒中？笔者解释说：注射用泮托拉唑为弱碱性化合物，pH 9.5-11.5，在碱性溶液中较为稳定，而5%葡萄糖注射液的pH值为3-5，为弱酸性，500ml的溶媒量导致溶液的pH值过低，泮托拉唑降解变色。同时提醒医师后，医师予以采纳，修改医嘱，将溶媒量改成100ml。
还经常有护士咨询服药时间和服药方法的问题，这就要求临床药师有时辰药理学的概念。例如心衰病人早上10点钟口服速尿可以达到最好的利尿效果，阿司匹林早上7点服药血药浓度高，达峰时间短，因此宜早晨7点服药较好。另外由于机体分泌皮质激素在上午8点达峰值，在使用糖皮质激素类药物进行抗炎治疗时，宜早上8点服药，等等。心外科患者术后大部分均须雾化吸入支气管扩张剂及化痰药来缓解患者咳嗽咳痰症状，在给患者作雾化治疗时，应告诉患者正确的吸入方式：坐着而不是躺着，自然呼吸而不是大口深呼吸。

3. 为患者提供用药咨询及用药教育服务
例4. 患者，男，60岁，1月前因“冠状动脉粥样硬化，高血压、糖尿病”在心脏外科行“冠状动脉介入术（PCI）”，两周前出院。出院带药有11种之多（具体见表2）。患者本次随访，医师仍给他开具同样药物。患者询问这些药物相互之间是否有影响？这些药该如何服用？
表2 患者治疗药物
药品名称
剂量
给药频次
备注
单硝酸异山梨酯片（欣康）
20mg
一天一次
晚上睡前服
辛伐他汀分散片（辛可）
10mg
一天一次
晚上睡前服
阿司匹林肠溶片（伯基）
100mg
一天一次
早上，饭后服
硫酸氢氯吡格雷片（泰嘉）
50mg
一天一次
早上，饭后服
奥美拉唑肠溶胶囊（奥克）
10mg
一天两次
建议换药
富马酸比索洛尔片（康忻）
5mg
一天一次
晨起时
苯磺酸氨氯地平片（络活喜）
5mg
一天两次
建议一天一次，晨起时
盐酸贝那普利片（洛汀新）
10mg
一天一次
晚餐后
吲达帕胺缓释片（纳催离）
1.5mg
一天一次
早上，饭后服
诺和灵 R
早、中、晚各一次
饭前皮下注射
诺和灵N
一天一次
晚上睡前皮下注射
鉴于患者用药较为复杂，为谨慎起见，药师未当面给他答复，表示查阅资料后给他答复。笔者查阅资料后发现：奥美拉唑和氯吡格雷之间存在明显的相互作用，因为前者为CYP3A4酶的抑制剂，而后者须通过CYP3A4酶代谢活化才能发挥抗血小板凝集作用，因此二者不宜联用[2]。建议医师换用H2受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁）或者与氯吡格雷相互作用较小的质子泵抑制剂（如泮托拉唑）。另外查阅PASS系统可知，氨氯地平与阿司匹林合用可使患者的出血风险增加，患者同时合用了氯吡格雷，更应注意出血不良反应。氨氯地平为长效钙离子拮抗剂，一天一次用药即可，重复用药并不能增加降压效果，反而会造成药物蓄积，引发不良反应。患者年龄较大，根据所用药物的特点，给患者分成早晨服用药物为：胃粘膜保护药（饭前服）、阿司匹林肠溶片（饭后服）、硫酸氢氯吡格雷片（饭后服）、吲达帕胺缓释片（饭后服）、苯磺酸氨氯地平片（晨起时）、富马酸比索洛尔片（晨起时），下午或晚上服用药物为：盐酸贝那普利片（下午4点）、单硝酸异山梨酯片（睡前）、辛伐他汀分散片（睡前），并嘱患者应监测血压、血糖，尤其注意是否有出血症状的出现，若有异常应及时就诊。

4. 临床药师参与病区用药相关问题（DRP）监测
患者治疗过程中的药物相关性问题包括：药物不良反应、药物相互作用、给药相关问题等，临床药师掌握着药物治疗过程中的某些特殊的反应，可以给予临床适当的提示。
例5. 笔者在临床实践中发现，在3月-4月两个月内，该病区连续出现了7例输液反应，反应均为寒战、畏冷、高热，发生反应时所用的药物各异。笔者参与临床科室、院感科、药剂科不良反应监测中心的讨论，分析输液反应发生的可能原因，协助他们从药物本身质量、药物配置过程、给药环节、病区环境、天气状况等方面进行逐一排查，消除污染隐患，之后病区内少见输液反应发生。
例6. 患者，男，56岁，因“冠心病”在心脏外科行“冠状动脉搭桥术”，术后切口愈合欠佳，有脓液渗出，在病区进行清创处理。清创后查血常规：白细胞计数（12.9×109/L）和中性粒细胞（86.3%）偏高，淋巴细胞、单核细胞均偏低。医师改用盐酸莫西沙星氯化钠注射液 400mg，静滴，qd；冠脉搭桥术后常规用药如抗血小板药、质子泵抑制剂等仍在继续使用。2周后复查血常规：白细胞计数降至2.9×109/L，中性粒细胞降至14%，淋巴细胞、单核细胞均升高，分别为 54%和28%。药师查阅PASS系统后可知莫西沙星有降低白细胞的不良反应，发生率低于1%。另有文献报道[3]奥美拉唑可使白细胞、中性粒细胞降低，淋巴细胞升高，给医师提示。但医师仅予以停用莫西沙星，第三日复查血常规示包细胞和中性粒细胞均有所升高，接近但仍低于正常值。遗憾的是，患者次日即出院，未能继续跟踪。

5. 在临床实践中的认识
5. 1有效的沟通是临床药师开展工作的必要条件 对于初涉临床的药师，遇到的第一个问题就是沟通问题。具有丰富临床经验的的医师并不相信如小毛头般的我们可以给他们什么帮助，更别说指导合理用药。因此，对于小毛头般的我们，应该放低姿态，首先从“学习”做起，再谈“帮助”，再谈“指导”。另外可以利用先前科室的工作基础，例如关于清洁手术围手术期预防性应用抗菌药物方面，笔者针对先前进行的清洁手术围手术期调查结果，深入临床了解的情况，发现由于医师对各个抗菌药物的抗菌谱、作用特点的认识存在一定的偏差，可以在这些方面均可以给予适当的提示和帮助。在不断地与临床医师沟通后，围手术期使用抗菌药物的现状有所改善。
5. 2 临床药师应加强自身医药相关知识的学习 医学和药学是知识更新极快的学科，临床药师如过不进行持续的继续教育，很容易被淘汰，不能跟医师或护士进行有效的沟通交流。在医学方面，药师要积极主动地向临床医师学习，掌握本病区的基本病种的诊断和治疗原则，并逐步培养临床思维。在药学方面，临床药师更要锤炼自己，夯实基础，与时俱进，了解药物研究的新进展，只有这样，在跟医师、护士进行交流的时候才能做到底气十足。
5.3 临床药师参与用药管理应建立规范的工作模式 国外临床药师工作的开展都会建立规范化的工作模式。临床药师的工作若希望得到患者、医护人员的信任，较高的专业素养、出色的沟通能力、规范化的工作流程、条理性解决问题的能力必不可少。让医护人员信任并依赖药师，相互之间建立平等互助的关系，才能够真正成为给他们排忧解难的好“战友”。 如果有较规范的随访制度，就可以对例6的患者进行定期随访，观察其血象变化情况，及时调整用药。南京鼓楼医院临床药师参照国外抗凝管理模式，构建了华法林抗凝治疗管理的规范化的工作模式，临床药师工作得以顺利开展，并且得到了临床医护人员和患者的赞誉[4]，这是临床药师工作得到肯定的最高奖励。
总之，临床药学是一门新兴学科，临床药师的工作仍处于探索阶段。卫生部不断扩大的临床药师培训基地的建设，将使我国临床药师队伍不断壮大。临床药师应抓住良好的形势，迎难而上，不断地夯实基础，发挥自己在临床合理用药中的作用。

参考文献
[1] 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学(第15版)[M]. 北京: 人民卫生出版社. 2002.
[2] 陈莲珍, 杨昕. 氯吡格雷与质子泵抑制剂的相互作用探讨[J]. 临床药物治疗杂志. 2009, 7(3): 25-30.
[3] 张建华, 齐晓涟. 注射用奥美拉唑致血液系统不良反应的调查分析[J]. 医药导报, 2007, 26(6): 684-685.
[4] 阳丽梅. 华法林抗凝治疗的临床再评价及临床药师工作模式研究[D]. 南京: 中国药科大学, 2009.