示范教学查房-copdPPT.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸内科实习教学查房,1,慢性阻塞性肺病,Chronic obstructive pulmonary disease(COPD),2,本次教学查房目的,1.,掌握,COPD,的概念、诊断标准与分级、鉴别诊断、治疗与预防；,2.,考察与示范,COPD,的检体诊断,;,3.,熟悉,对患者的一般管理,:,如医嘱、饮食与活动、住院注意事项等；,4.,了解,COPD,的最新进展,.,3,实习医生汇报病历,注意掌握时间,12,分钟,4,上级医师补充,约,3,分钟,5,体格检查,约,25,分钟,6,问诊,1.,一般项目；,2.,主诉：,1,3,个主要症状体征及时间；,3.,现病史：,起病；到就诊时间；主要症状特点；,病因与诱因；发展演变；伴随症状；,诊治经过；一般情况（吃喝拉撒睡）。,4.,既往史；,5.,个人史；,6.,婚姻史、月经史、生育史、家族史。,7,查体,1.,视诊：桶状胸（胸廓前后径与胸骨下角增大），两侧呼吸运动减弱；,2.,触诊：两侧胸廓扩张度和语音震颤减弱；,3.,叩诊：两肺过清音、肺下界下移、肺下界移动度减弱、心浊音界缩小、肝浊音界下移；,4.,听诊：呼吸音普遍减弱、呼气延长，并发感染时肺底有干湿罗音，心音遥远。,8,讨论,(80,分钟,),1.,病历临床特点（,8,分钟）,;,2.,重要辅助检查及意义,;,3.,诊断依据,;,4.,鉴别诊断,;,5.,治疗方案,;,6.,医嘱格式及合理性,;,7.,预后评估与随访,;,8.,预防措施,.,9,病历临床特点,1.,患者,78,岁，男性；,2.,吸烟史,25,包年,；,3.,临床表现：,症状为间断咳、痰、喘,8,年，加重半月；体征主要为桶状胸、双肺叩过清音、呼吸音低、可闻及散在哮鸣音及少量湿罗音，双下肢轻度水肿；,4.,既往确诊的其他疾病：,高血压病、冠状动脉性心脏病、脑供血不足。,10,讨论,(80,分钟,),1.,病历临床特点,;,2.,重要辅助检查及意义（,15,分钟）,;,3.,诊断依据,;,4.,鉴别诊断,;,5.,治疗方案,;,6.,医嘱格式及合理性,;,7.,预后评估与随访,;,8.,预防措施,.,11,辅助检查,(5,分钟,),实验室检查,1.,血,Rt:,09-3-17,：,WBC:4.77109/L NEUT,%:55.6%,EOS,：,0.69109/L EOS%,：,14.4%,；,09-3-22,：,WBC:6.21109/L NEUT%:71.4%ESO:0.04109/L EOS%:0.6%,；,2.CRP,：,29.00mg/L,；,3.ESR,：,26mm/H,；,4.,生化全项：,GLU,：,9.31mmol/L TG,：,1.95mmol/L K,：,3.4mmol/L,，余项正常范围，肝肾功能正常，复查空腹血糖：,4.5mmol/L,；,5.,凝血指标：,PT,：,12.6S,，,PT%,：,89.06%,，,INR,：,1.02,，,APTT,：,31.2S,；,6.D-Dimer:,0.4mg/L,；,7.,血气分析：,PH,：,7.399,，,PCO2,：,36.7mmHg,，,PO2,：,96.5mmHg,，,HCO3,：,22.2mmol/L,，,SO2,：,97.4%,；,8.,痰涂片：,可见,G+/G-,球菌，未见抗酸杆菌。,12,辅助检查,心脏彩超,1.,主动脉瓣少量返流；,2.,三尖瓣少量返流；,3.,左室舒张功能减低；,4.EF,：,67%,。,13,胸片正侧位,14,肺,HRCT,15,心电图,16,肺功能检查,吸入扩张剂后：,FEV1%:36.9%,FEV1%FVC35.31.,残气量增高，残气,/,肺总量,62.71%,。弥散量降低。,结论：,1.,阻塞行通气功能障碍,2.,弥散功能降低,3.,气道可逆试验阴性，符合,COPD,重度,17,鼻窦,CT,正常,18,痰切片：未见肿瘤细胞,19,头颅,CT,多发腔隙灶。,20,讨论,(80,分钟,),1.,病历特点,;,2.,重要辅助检查及意义,;,3.,诊断依据（,10,分钟）,;,4.,鉴别诊断,;,5.,治疗方案,;,6.,医嘱格式及合理性,;,7.,预后评估与随访,;,8.,预防措施,.,21,诊断依据,1.,咳嗽、咳痰、喘息症状；,2.,吸烟史；,3.,体征；,4.,肺功能：,吸入支气管扩张剂后,1,秒率,70%,，,1,秒量,80%,（不完全可逆）；,分级诊断,；,5.,其他辅助检查可排除其他疾病。,22,ATS COPD,的诊断,1.,初步考虑,:symptoms of cough;,sputum production;,or dyspnoea;,or history of exposure to risk,factors for the disease.,2.,确诊,:,肺功能,:,给支气管扩张剂后,FEV1/FVC0.7,23,Spirometric classification of COPD,Severity PostbronchodilatorFEV1/FVC FEV1%pred,Mild COPD 0.7 80,Moderate COPD 0.7 5080,Severe COPD 0.7 3050,Very severe COPD 0.7 30,24,功能性呼吸困难分级,0,级,:,除非剧烈活动,无明显呼吸困难,;,1,级,:,快走或上缓坡时气短,;,2,级,:,因呼吸困难比同龄人步行慢,或以自己的速度在平地上行走时需停下来呼吸,;,3,级,:,在平地上步行,100m,或数分钟后需停下来呼吸,;,4.,级,:,明显呼吸困难不能离开房屋或穿脱衣服时气短,.,25,BODE,分级系统,B:BMI;,O:obstructionFEV1,反映；,D:dyspnea,分级；,E:exercise6,分钟步行试验。,26,AECOPD(,Exacerbation,),概念,是指,患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药,，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,27,并发症诊断,1.,慢性肺源性心脏病；,2.,慢性呼吸衰竭；,3.,自发性气胸。,28,讨论,(80,分钟,),1.,病历特点,;,2.,重要辅助检查及意义,;,3.,诊断依据,;,4.,鉴别诊断（,15,分钟）,;,5.,治疗方案,;,6.,医嘱格式及合理性,;,7.,预后评估与随访,;,8.,预防措施,.,29,鉴别诊断,1.,支气管哮喘；,2.,心源性哮喘；,3.,支气管扩张；,4.,肺结核；,5.,肺癌；,6.,鼻窦炎与上气道咳嗽综合征；,7.,弥漫性泛细支气管炎,:,多为男性不吸烟者,几乎均有慢性鼻窦炎,胸片或,HRCT,上弥漫性小叶中心性结节影与过度充气征,;,8.,其他肺气肿：代偿性、老年性、先天性等，无肺功能气流受限。,30,讨论,(80,分钟,),1.,病历特点,;,2.,重要辅助检查及意义,;,3.,诊断依据,;,4.,鉴别诊断,;,5.,治疗方案（,15,分钟）,;,6.,医嘱格式及合理性,;,7.,预后评估与随访,;,8.,预防措施,.,31,Indications for hospitalisation of patients with a COPD exacerbation,高危合并症的存在，包括肺炎、心律失常、充血性心衰、糖尿病、肾或肝衰竭；,门诊处理效果不好；,呼吸困难明显加剧；,因症状影响饮食与睡眠；,恶化性低氧血症；,恶化性高碳酸血症；,精神状态改变；,病人无力照顾自己；,诊断不确切；,不适合在家处理。,32,治疗方案,AECOPD,的措施,1.,确定诱因及严重性；,2.,决定门诊或住院治疗；,3.,支气管舒张药；,4.,吸氧与机械通气；,5.,抗生素；,6.,糖皮质激素；,7.,并发症处理。,33,讨论,(80,分钟,),1.,病历特点,;,2.,重要辅助检查及意义,;,3.,诊断依据,;,4.,鉴别诊断,;,5.,治疗方案,;,6.,医嘱格式及合理性（,3,分钟）,;,7.,预后评估与随访,;,8.,预防措施,.,34,医嘱格式及合理性,长期医嘱内容顺序：,1,、护理常规：如：“内科护理常规”等；,2,、护理级别；,3,、体位：如“半卧位”；,4,、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等；,5,、特殊护理：如血压监测等；,6,、特殊治疗如吸氧等；,7,、治疗。,35,急性加重期的治疗,1.,院外可激素联合,2,激动剂雾化吸入,;,2.,住院抗生素应用,;,3.,住院支气管舒张剂,:,2,激动剂与抗胆碱药、茶碱可联合用，但最好,2,激动剂不与茶碱联合。,4.,住院激素,:,口服泼尼松,3040mg/d,连续,710,天,(,过去,1014,天,),后逐渐减量停药,;,或,甲强龙,40mg,gd,35,天后改口服,.,36,急性加重期,住院抗生素应用,1.,和,级急性加重,:,多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，可选择青霉素、,内酰胺,/,酶抑制剂、大环内酯类、,1/2,代头孢、左氧氟沙星、多西环素等，,一般口服,；,2.,及,级急性加重,:,(1),无铜绿假单孢菌感染危险因素,:,多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属等，可选择,内酰胺,/,酶抑制剂、,2/3,代头孢（抗球菌）、呼吸氟喹诺酮。,（,2),有铜绿假单孢菌感染危险因素,:,以上菌及铜绿假单孢菌,可选择,3,代头孢,(,他啶,),头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他佐巴坦,泰能,美平等,可联合氨基糖苷类,氟喹诺酮类,(,环丙,大计量左氧氟沙星,),37,Criteria for hospital discharge,症状恢复基础状态，包括吃、睡等；,血流动力学稳定,;,氧合恢复到基础状态,;,吸入,-,激动剂次数少,;,有能力恢复步行,;,有能力吃与睡，无呼吸困难引起的频繁觉醒,;,停注射治疗,1224h;,病人会正确用药,;,随访与家庭医疗已经安排好,(,如访视护士,氧输送,膳食供应等,.,).,38,治疗方案,稳定期措施,1.,戒烟或脱离污染环境；,2.,支气管舒张药：,2,激动剂、抗胆碱药、茶碱类；,3.,祛痰药；,4.,长期家庭氧疗：,PaO2,55mmHg,或,SaO288%,有或无高碳酸血症,;PaO255,60,mmHg,或,SaO255%);,5.pulmonary rehabilitation,肺康复,：,指健康的生活方式,坚持治疗与鼓励体力活动,.,要个体化与社会行为结合,;,适合于有呼吸困难或其他呼吸道症状、运动耐力降低、因疾病限制活动与健康状况损害的,COPD,病人,.,6.,nutrition,7.,手术,:,肺大疱切除术、肺减容术与肺移植术,(LVRS),39,稳定期推荐分级治疗方案,COPD,严重度,推荐治疗方案,级（轻度）,级（中度）,级（重度）,级（极重度）,避免危险因素；接种流感疫苗；按需短效支气管舒张剂。,在上一级治疗基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗。,在上一级治疗基础上，反复急性发作，可吸入激素。,在上一级治疗基础上，如有呼衰，长期氧疗，可考虑外科手术。,40,稳定期的药物治疗,支气管扩张剂,1.2,激动剂,:,沙丁胺醇,特布他林,100200ug,24h,不超过,8001200ug;,福莫特罗,4.59ugbid;(,无沙美特罗,),2.,抗胆碱药,:,异丙托溴胺,4080ug(20ug/,喷,)34,次,/,日,噻托溴胺,18ug gd,长期吸入可增加深吸气量,(IC),降低呼气末肺容积,(EELV),进而改善呼吸困难,提高运动耐力和生活质量,也可减少急性加重频率,.,41,慢性,COPD,医疗干预图,.,42,讨论,(80,分钟,),1.,病历特点,;,2.,重要辅助检查及意义,;,3.,诊断依据,;,4.,鉴别诊断,;,5.,治疗方案,;,6.,医嘱格式及合理性,;,7.,预后评估与随访（,3,分钟）,;,8.,预防措施,.,43,预后及随访,1.BODE,指数评价；,2.,定期复诊；,3.,规律用药等治疗。,44,讨论,(80,分钟,),1.,病历特点,;,2.,重要辅助检查及意义,;,3.,诊断依据,;,4.,鉴别诊断,;,5.,治疗方案,;,6.,医嘱格式及合理性,;,7.,预后评估与随访,;,8.,预防措施（,4,分钟）,.,45,预防措施,1.,戒烟；,2.,控制职业与环境污染；,3.,积极防治婴幼儿与儿童期呼吸道感染；,4.,疫苗注射；,5.,加强锻炼，提高免疫力；,6.COPD,高危人群肺功能监测，早发现。,46,COPD,领域近年代表性进展简介,5,分钟,47,6,分钟步行试验,48,BODE,指数,49,呼吸困难评分,50,GOLD2006,51,UPLIFT4,年研究,52,TORCH Study(Toward a Revolution in COPD Health),Celli BR,Thomas NE,Anderson JA,et al.Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,Am J of Respir Crit Care Med 2008;178(4):332-338.,53,TORCH Study,1.,目的：吸入舒利迭,50/500 g,单独沙美特罗、单独氟替卡松或安慰剂,对中重度,COPD,患者,post-bronchodilator,后,FEV1,下降率的影响,.,2.,方法：随机双盲安慰剂对照研究，自,2000,年,9,月到,2005,年,11,月，,42,个国家,6,112,例患者，完成,5,343,例患者,.,3.,主要结果,:,肺功能每,24,周测定,1,次共,3,年,.,治疗观察共,26,539,例患者,.,安慰剂组,FEV1,下降率是,55 ml/year,、沙美特罗组为,42 ml/year,、氟替卡松组,42 ml/year,、舒利迭组为,39 ml/year.,舒利迭减少,FEV1,下降率,16 ml/year,，与安慰剂比较,P,0.001.,单独应用组为,13 ml/year,，与安慰剂比较,P,=0.003.,在吸烟者与,BMI,较低患者,FEV1,下降率减轻较快,全球不同地区有差异,.AECOPD,减轻更快,.,4.,结论,:,舒利迭或各单药应用于中重度,COPD,可降低,FEV1,下降率,因而延缓疾病进展,.,54,答疑,5,分钟,55,总结,(10,分钟,),1.,实习医师教学查房的问题,:,汇报病历,;,病历书写,;,查体手法,;,分析表达,;,医德医风,.,2.,思考题,:,慢性阻塞性肺病与哮喘是同一疾病吗？区别,?,呼吸困难一定是慢性阻塞性肺病吗？,慢性阻塞性肺病的肺功能分级？,慢性阻塞性肺病稳定期的分级治疗？,56,THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONS!,57,