直接抽吸一次性取栓治疗心源...型急性基底动脉闭塞临床分析_刘露.pdf

介入放射学杂志2023年4月第32卷第4期J Intervent Radiol 2023，Vol32，No4【摘要】目的探讨直接抽吸一次性取栓技术（ADAPT）治疗心源性栓塞型急性基底动脉闭塞（ABAO）患者的安全性、有效性及预后影响因素。方法回顾性分析2018年1月至2021年6月徐州医科大学附属淮安医院采用ReactTM68导管系统血管内直接抽吸取栓术治疗的22例心源性栓塞型ABAO患者临床基线资料及手术相关指标。观察术后不良反应发生情况，评价术后7 d美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、术后90 d改良Rankin量表（mRS）评分。根据90 d mRS评分将患者分为预后良好（mRS评分02分）和预后不良（mRS评分36分），比较两者间临床资料及手术相关指标差异。结果19例患者成功再通血管（mTICI血流分级3级或2b级）。术后90 d预后良好8例，预后不良14例，预后良好率为36.4%，病死3例（13.6%）。预后良好与预后不良患者相比，基线NIHSS评分更低（Z=2.911，P=0.004），发病至到院时间更短（Z=2.458，P=0.014）、发病至血管再通时间更快（Z=2.321，P=0.020）；术后不良事件症状性颅内出血、血栓逃逸、对比剂滞留差异无统计学意义（均P0.05），9例大面积脑梗死均为预后不良患者（P=0.006）；未发生手术操作相关并发症。结论ADAPT治疗心源性栓塞型ABAO具有较高的血管再通率，可获得安全有效的临床预后。基线NIHSS评分、发病至到院时间、发病至血管再通时间可能是影响心源性栓塞型ABAO患者ADAPT治疗预后的因素。【关键词】心源性栓塞；基底动脉闭塞；直接抽吸一次性取栓技术；预后中图分类号：R651.12文献标志码：B文章编号：1008-794X（2023）-04-0366-05A direct aspiration first pass technique for cardiogenic embolism-type acute basilar artery occlusion：a clinical analysisLIU Lu，LI Xuejing，ZHAI Qijin，CHEN Chun，LIU Yufeng，WANG Qing，ZHAOLiandong.Department of Neurology，Affiliated Huaian Hospital of Xuzhou Medical University，Huaian，Jiangsu Province 223002，ChinaCorresponding author：ZHAO Liandong，E-mail：【Abstract】ObjectiveTo explore the safety，efficacy of a direct aspiration first pass technique（ADAPT）for cardiogenic embolism-type acute basilar artery occlusion（ABAO），and to discuss the factors that influencethe prognosis.Methods The clinical baseline data and surgery-related indicators of 22 patients with acutebasilar ABAO，who were admitted to the Affiliated Huaian Hospital of Xuzhou Medical University of Chinabetween January 2018 and June 2021 to receive endovascular direct aspiration thrombectomy by usingReactTM68（Medtronic，USA）thrombus aspiration catheter system，were retrospective analyzed.Thepostoperativeadverse reactions were recorded.The postoperative 7-day NIHSS score and postoperative 90-day mRS scorewere evaluated.According to the postoperative 90-day mRS score，the patients were divided into good prognosisgroup（mRS score 0-2 points）and poor prognosis group（mRS score 3-6 points）.The clinical baseline data andsurgery-related indicators were compared between the two groups.ResultsSuccessful revascularization wasachieved in 19 patients（mTICI of grade 2b or grade 3）.Good postoperative 90-day prognosis was obtained in8 patients and poor postoperative 90-day prognosis was obtained in 14 patients with a good prognosis rate of36.4%.Three patients died，the mortality rate was 13.6%（3/22）.Compared with the poor prognosis group，inthegoodprognosisgroupthebaselineNIHSSscorewaslower（Z=-2.911，P=0.004），thetimefromdiseaseonset to直接抽吸一次性取栓治疗心源性栓塞型急性基底动脉闭塞临床分析刘露，李雪静，翟其金，陈春，刘玉峰，王清，赵连东 临床研究Clinical research DOI：103969jissn1008794X202304012基金项目：国家自然科学基金（82105004）作者单位：223002江苏淮安徐州医科大学附属淮安医院神经内科通信作者：赵连东E-mail：366介入放射学杂志2023年4月第32卷第4期J Intervent Radiol 2023，Vol32，No4机械取栓治疗颅内前循环大血管闭塞性脑卒中已得到临床广泛接受1-2，但在后循环动脉闭塞所致脑卒中治疗中应用较少。急性基底动脉闭塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）所致急性缺血性脑卒中约占颅内大血管闭塞性脑卒中10%3，若未得到及时和充分治疗，病死率高达90%4。ABAO患者静脉溶栓治疗开通率仍较低，病死率高达40%56%，致残率近65%5，而血管内治疗有效性和安全性鲜见大样本量随机对照研究证实。有研究认为，基底动脉闭塞性脑卒中患者机械取栓治疗与标准治疗相比，在预后改善方面的优势尚未明确6-7。然而在真实世界可发现部分心源性栓塞所致ABAO患者，能从急诊直接抽吸一次性取栓技术（a directaspiration first pass technique，ADAPT）治疗中获益。因此，本研究回顾性分析本中心采用ADAPT治疗心源性栓塞型ABAO患者的有效性和安全性，评估患者预后影响因素。1材料与方法1.1一般资料收集2018年1月至2021年6月在徐州医科大学附属淮安医院接受ADAPT血管内开通治疗的22例心源性栓塞型ABAO患者。其中男9例，女13例，年龄（72.632.42）岁。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估神经功能缺损情况，改良Rankin量表（mRS）评分评估神经功能恢复情况，改良溶栓治疗脑梗死（mTICI）血流分级评估基底动脉再通情况。纳入标准：颅脑CT或MRI检查证实为基底动脉闭塞，排除颅内出血；发病时间在06 h；年龄1890岁；常规或24 h动态心电图示阵发性或持续性心房颤动所致心源性栓塞，同时术后血栓病理以纤维蛋白为主；存在明确的神经功能缺损症状，且考虑基底动脉为责任血管。排除标准：抽吸取栓治疗前症状、体征已缓解；有其他原因所致活动性出血或已知出血性疾病病史，包括蛛网膜下腔出血、消化道出血、瘤卒中等；有明显凝血功能异常；近3个月内有颅脑创伤史；既往存在其他疾病所致重度功能残疾（mRS评分3分）；根据临床评估和影像学检查，难以从取栓治疗中获益；伴有心、肝、肾等严重功能障碍。本研究获医院伦理委员会审核批准，所有患者或家属签署手术及相关治疗知情同意书。1.2ADAPT治疗患者入院后进入脑卒中绿色通道，行头颅CT平扫或MRI检查排除颅内出血，完善血常规、肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、脑利钠肽、指测血糖、凝血功能及心电图检查等。手术在全身麻醉下进行，改良Seldinger法穿刺右股动脉，插入8 F动脉鞘管，行脑血管造影明确血管闭塞部位、椎基底动脉病变类型及侧支循环情况；选用ReactTM68导管（美国Medtronic公司），配合微导丝和微导管送至血栓处；20 mL注射器手动抽吸取栓（抽吸前确保导管和Y阀各部位处于良好密封状态，避免影响对抽吸导管是否真正与血栓接触的判断，注射器无回抽血液时即为抽吸导管与栓子接触），保持负压持续抽吸90 s，然后保持负压抽吸力并缓慢回收抽吸导管，取出血栓后检查血栓形态，送病理检查。取栓操作超过4次仍未取栓成功视为血管再通失败。若取栓失败，根据情况予以补救性支架取栓或支架植入。1.3术后管理术后转入神经重症监护病房，维持血管再通良好患者（mTICI血流分级2b/3级）收缩压140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血管再通不良患者（mTICI血流分级2a级）24h内控制性高血压（收缩压180mmHg），以确保颅内灌注。患者生命体征平稳后拔除气管插hospital visit was shorter（Z=-2.458，P=0.014），and the time from disease onset to vascular recanalization wasmuchshorter（Z=-2.321，P=0.020）.No statistically significant differences in the incidence ofpostoperativeadverseevents including symptomatic intracranial hemorrhage，thrombus escape and contrast agent retention existedbetween the two groups（all P0.05）.All the 9 patients who suffered from large area cerebral infarction had a poorprognosis（P=0.006）.No operation-related complications occurred.ConclusionFor cardiogenic embolism-typeABAO，ADAPT treatment carries higher vascular recanalization rate and it is clinically safe and effective withsatisfactory prognosis.The clinical baseline NIHSS score，the time from disease onset to hospital visit，andthe time from disease onset to vascular recanalization may be the factors that affect the prognosis of ABAOpatients after receiving ADAPT treatment.（J Intervent Radiol，2023，32：366-370）【Key words】cardiogenic embolism；basilar artery occlusion；direct aspiration first pass technique；prognosis367介入放射学杂志2023年4月第32卷第4期J Intervent Radiol 2023，Vol32，No4表2ADAPT治疗预后良好与预后不良患者相关指标及不良事件比较参数预后良好（n=8）预后不良（n=14）统计值P值到院至穿刺时间（min）45.0（38.3，85.0）51.5（41.0，97.0）0.8900.374穿刺至血管再通时间（min）57.0（44.5，73.3）48.5（40.0，65.8）0.9250.355发病至血管再通时间（min）248.5（232.5，272.0）323.0（288.8，343.0）2.3210.020机械抽吸取栓次数3.0（2.0，3.0）3.0（3.0，3.3）1.6580.097术后7 d NIHSS评分3.0（2.0，4.0）35.0（18.8，35.0）4.017 0.01术 后mTICI血 流 分级2b（例）8110.273无效再灌注（例）070.022对比剂滞留（例）131.000症状性颅内出血（例）121.000血栓逃逸（例）011.000大面积脑梗死（例）090.00690 d内死亡（例）030.273管。术后24 h复查颅脑CT，如无颅内出血，根据情况给予抗凝药物（口服达比加群酯0.11 g，2次/d，或华法林，并根据国际标准化比值予以调整）长期治疗，其余围手术期药物治疗依据中国急性缺血性脑卒中诊治指南20188。围手术期密切监测患者生命体征，观察术后不良反应如症状性颅内出血（术后48 h内NIHSS评分增加4分以上，术后72 h内CT或MRI检查明确脑实质、蛛网膜下腔或脑室内出血9）、再栓塞、血栓逃逸等。生命体征平稳3 d以上患者转入普通病房，继续监测并常规治疗。1.4观察指标血管再通：mTICI血流分级2b3级10；临床疗效：术后7 d NIHSS评分、术后90 d mRS评分；预后：术后90 d mRS评分（02分预后良好，36分预后不良）。1.5统计学方法采用SPSS 25.0软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数标准差表示，组间比较用成组t检验，非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较用Mann-Whitney U检验；计数资料以例（%）表示，组间比较用2检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果22例患者发病时间06 h；基线NIHSS评分为21.5（15.0，28.3）分，mRS评分为4.5（4.0，5.0）分；发病至到院时间为190.5（144.5，224.3）min，到院至手术开始时间为35.0（28.0，59.0）min。ADAPT血管内开通治疗后预后良好与预后不良患者临床基线资料比较见表1。预后不良患者基线NIHSS评分显著高于预后良好患者（P=0.004），发病至到院时间显著长于预后良好患者（P=0.014）。所有患者到院至股动脉穿刺时间为50.0（41.0，67.0）min，股动脉穿刺至血管再通时间为49.0（40.0，60.5）min，发病至血管再通时间为303.5（247.5，334.5）min；机械抽吸取栓次数为3.0（2.0，3.3）次；19例成功开通闭塞血管（mTICI血流分级3级或2b级）。未发生手术操作相关并发症。术后预后良好与预后不良患者相关指标及不良事件比较见表2。预后不良患者发病至血管再通时间与预后良好患者相比显著延长（P=0.020）。发病至血管再通时间与患者预后存在相关性。典型病例治疗过程及影像见图1。3讨论目前研究认为，心源性栓塞所致ABAO临床预后的影响因素包括患者年龄、基线NIHSS评分、基线pc-ASPECTS、发病至到院时间、发病至血管再通时间、取栓次数、栓塞类型、再灌注是否有效等，但不同研究结果所示因素略有不同6，11-13。临床上对于血栓负荷较大、心源性栓塞型基底动脉病变患者行表1ADAPT治疗后预后良好与预后不良患者临床基线资料比较参数预后良好（n=8）预后不良（n=14）统计值P值年龄（岁）72.632.4272.212.540.110 0.916性别男（例）360.060 1.000既往病史（例）高血压490.662糖尿病130.273高脂血症241.000心房颤动814冠心病8110.273风湿性心脏病011.000脑卒中251.000危险因素（例）吸烟241.000饮酒241.000基线NIHSS评分16.5（12.0，19.5）25.0（22.0，34.5）2.911 0.004基线mRS评分5.0（4.0，5.0）4.0（4.0，5.0）0.866 0.386基线pc-ASPECTS7.0（5.3，7.0）5.0（3.0，6.0）1.915 0.056发病至到院时间（min）148.3832.09 214.6412.37 2.458 0.014到院至手术开始时间（min）31.5（21.3，72.3）36.5（28.3，87.5）1.026 0.305血管闭塞部位（例）2.041 0.610基底动脉近端12基底动脉中段23基底动脉远段56基底动脉全段03pc-ASPECTS：后循环急性脑卒中预后早期CT评分368介入放射学杂志2023年4月第32卷第4期J Intervent Radiol 2023，Vol32，No4患者男，70岁，于2021年5月18日因突发头晕、口齿不清伴左侧肢体无力4 h入院治疗。既往高血压、心房颤动病史。入院急诊神经系统检查示神志清，眼球向左转动时有震颤，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，共济运动欠稳，NIHSS评分7，mRS评分4分。绿色通道行头部CT平扫未见明显出血性改变。急诊行ADAPT治疗，改良Seldinger法穿刺右股动脉，送入8 F动脉导管鞘，通过多功能导管同轴技术将8 F导引导管置入左椎动脉V2段远端，DSA造影示基底动脉中段以远闭塞（）；路图下微导管及微导丝辅助将React 68中间导管顺利置入基底动脉，接触血栓后，接20 mL注射器持续抽吸，有明显落空感后撤出中间导管，去除1枚暗红色血栓后正位造影示基底动脉再通，远端分支血管无缺失（），等待5 min再次侧位造影示mTICI血流分级3级，无对比剂渗出（）；术后给予抗凝治疗（口服达比加群酯110 mg，2次/d），术后72 h复查头部CT平扫未见明显出血，术后5 d完善颅脑平扫+MRA示脑干、左小脑半球多发急性脑梗死灶（），术后即刻NIHSS评分5分，术后7 d NIHSS评分3分，90 d随访mRS评分2分图1典型病例ADAPT治疗过程及影像ADAPT治疗优势明显，血管开通率明显升高，出血风险明显降低，而对血栓附着度高的大动脉粥样硬化型ABAO患者，抽吸取栓较难完全开通血管，常需行补救性支架取栓或支架植入术。Texakalidis等14Meta分析19项随机对照研究共2 449例患者接受不同机械取栓治疗的安全性和有效性，结果提示ADAPT与支架取栓相比血管再通率和良好预后率差异无统计学意义，且不良事件发生率相似，但支架取栓血管痉挛风险和24 h颅内出血风险更高。有研究显示，相较于支架取栓需花费较多时间操作通过血栓，ADAPT技术可更快地再通目标动脉，极大地缩短总手术时间，故预后良好比例高于支架取栓治疗15-16。另外，支架取栓对血管内膜损伤可能增高，因此ADAPT治疗方式性价比更高17-18。Sebok等19通过回顾性评价ADAPT技术和支架取栓两种治疗措施，证实ADAPT技术对后循环病变具有更高的血管完全再通率及更短的血管再灌注时间，且需要尝试开通次数更少。目前关于抽吸取栓治疗前循环血管闭塞研究较为深入，均认为具有良好的有效性和安全性20-21。虽然ADAPT有良好的血运重建率，改善前循环大血管闭塞患者预后较为显著22，但治疗ABAO优势目前尚未明确，对心源性栓塞型ABAO治疗策略仍在探索。本研究结果显示，预后良好率（36.4%）虽低于文献报道（56.2%）4，但血管开通率（86.4%）与文献报道（87.5%）相近，且高于支架取栓再通率18；3例因大面积脑梗死所致中枢性呼吸循环衰竭死亡，病死率为13.6%，低于既往文献报道的36.4%4；表明ADAPT治疗心源性栓塞型ABAO效果较佳。有研究探讨不同闭塞部位ABAO患者血管开通率及90 d临床预后，发现基底动脉闭塞部位对90 d临床预后无显著影响，但基底动脉远端闭塞患者血管开通时间较中端闭塞患者明显延长23。Kaiser等24研究不同闭塞部位血管开通情况，认为基底动脉中端闭塞与血管开通良好率密切相关，可作为其强力预测因子。本研究提示，血管闭塞部位对临床预后的影响呈负相关，发病至到院时间、基线NIHSS评分及发病至血管再通时间与临床预后存在相关性。因此，临床实践中应完善脑卒中早发现、早治疗宣教，加强绿色通道管理，重视ABAO患者神经功能评定，及时调整治疗方案并尽快开通血管，以改善患者预后。本研究局限性：回顾性研究，受到个体化时间窗及病情严重程度等因素影响，入组患者均衡性稍差；样本量较小、分析影响因素较多，故统计效能偏低，结果存不确定性；考虑到样本量有限、后循环侧支血管评定尚无明确标准，未分析侧支循环情况；仅观察术后90 d预后。因此，远期预后需开展多中心大样本随机对照试验研究进一步验证。参 考 文 献1Turk AS 3rd，Siddiqui A，Fifi JT，et al.Aspiration thrombectomyversus stent 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