校外人员进校大型活动健康情况排摸表.docx

校外人员进校（大型活动）健康情况排摸表
姓名
性别

年龄

身份证号码

手机
号码

来源地
省市区（县）
是否新冠肺炎确诊病人、疑似病人、无症状感染者
是口
否口
近21天是否与新冠肺炎确诊病人、疑似病人、无 症状感染者有密切接触
是口
否口
是否有发热、干咳、乏力、腹泻等相关症状
是口
否口
近21天是否去过疫情中高风险地区
是口
否口
是否与疫情中高风险地区来绍未满21天的人员有 密切接触
是口
否口
近28天是否去过国外或与国外来绍兴未超过28天 人员入接触
是口:—
（国家）
否口
近14天是否有外省旅居史
是口
否口
当前的健康码和行程卡是否有异常
是口
否口
是否属于重点管控对象（集中隔离、居家观察、健 康监测）
是口
否口
2天内是否做过核酸检测
是□: 核酸—性
否口
备注说明：
本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传染、扩散， 本人愿承担由此带来的相关法律责任。
申报人：年月日
由现场工作
人员填写
口罩
健康码
是否为绿码
体温
是否同意参会

是口 否口
备注：1.2天内做过核酸检测，请附上检测报告；此表主办单位存档。
2.因各地防控政策不同，参会人员需按活动举办地防控要求落实相关措施。