早期口腔鳞状细胞癌浸润深度检查方法的研究进展_陈卓晅.pdf

早期口腔鳞状细胞癌浸润深度检查方法的研究进展陈卓晅 陈林林*南昌大学附属口腔医院 江西省口腔生物医学重点实验室 江西 南昌 3 3 0 0 0 6 摘要 口腔鳞状细胞癌(o r a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a,O S C C)是口腔颌面部的常见恶性肿瘤,美国癌症联合委员会第8版口腔癌分期中,纳入了浸润深度(d e p t h o f i n v a s i o n,D O I)进一步细化T分期,术前精准的浸润深度对于颈淋巴清扫术的实施与否提供治疗决策,同时也有益于预后的评估。本文对近年来组织病理学检查、超声检查、电子计算机断层扫描(C T)、核磁共振成像(MR I)检查测量O S C C浸润深度的相关研究作一综述。关键词 口腔鳞状细胞癌;浸润深度;组织病理学;口内超声;电子计算机断层扫描;核磁共振成像 文献标识码 A 文章编号 1 6 7 17 6 5 1(2 0 2 3)0 60 4 8 70 4d o i 1 0.1 3 7 0 1/j.c n k i.k q y x y j.2 0 2 3.0 6.0 0 4R e c e n t A d v a n c e o n E x a m i n a t i o n M e t h o d s o f I n v a s i o n D e p t h o f E a r l y O r a l T o n g u e S q u a m o u s C e l l C a r c i n o m a.CHEN Z h u o x u a n,CHEN L i n l i n*.T h e A f f i l i a t e d S t o m a t o l o g i c a l H o s p i t a l o f N a n c h a n g U n i v e r s i t y,T h e K e y L a b o r a-t o r y o f O r a l B i o m e d i c i n e o f J i a n g x i P r o v i n c e,N a n c h a n g 3 3 0 0 0 6,C h i n a.A b s t r a c t O r a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a(O S C C)i s a c o mm o n m a l i g n a n c y o f t h e o r a l a n d m a x i l l o f a c i a l r e g i o n.T h e 8 t h e d i t i o n C a n c e r S t a g i n g M a n u a l o f Am e r i c a n J o i n t C o mm i t t e e o n C a n c e r(A J C C)r e f i n e s t h e T c a t e g o r i z a t i o n o f o r a l c a n c e r b y i n c o r p o r a t i n g t h e d e p t h o f i n v a s i o n.T h e i m p l e m e n t a t i o n o f n e c k d i s s e c t i o n i s d e t e r m i n e d b y t h e p r e c i s e d e p t h o f i n v a s i o n b e f o r e s u r g e r y,a n d i t i s a l s o b e n e f i c i a l t o t h e e v a l u a t i o n o f p r o g n o s i s.T h i s r e v i e w s u mm a-r i z e s t h e m e t h o d s o f h i s t o p a t h o l o g y,i n t r a o r a l u l t r a s o n o g r a p h y,c o m p u t e d t o m o g r a p h y,a n d m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g t o m e a s u r e t h e d e p t h o f i n v a s i o n o f O S C C i n r e c e n t y e a r s.K e y w o r d s o r a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a;d e p t h o f i n v a s i o n;h i s t o p a t h o l o g y;i n t r a o r a l u l t r a s o n o g r a p h y;C T;MR I 口腔恶性肿瘤是头颈部常见的恶性肿瘤之一,其中以鳞状细胞癌的发病率最高,其治疗目前仍以手术治疗为主。多数学者认为:足够的组织病理学切除边缘是有必要的,但是对于手术边缘具体的宽度仍然有不同的看法1。准确的浸润深度对手术方案的制定与治疗决策起着关键作用;因此,术前临床医生会依靠触诊、影像学检查来判断是否行颈淋巴清扫术,而触诊因缺乏客观指标较难获得客观的浸润深度。研究显示,期或期口腔舌鳞状细胞癌患者颈部淋巴结隐匿性转移的发生率为8.2%4 6.3%2,而隐匿性颈转移的概率2 0%,可考虑进行预防性颈淋巴清扫;有研究认为在T 1 N 0或T 2 N 0患者中,接受预防性颈部淋巴清扫术的患者预后优于未接受颈部淋巴清扫术的患者。相反,也有研究报道认为,接受预防性颈淋巴清扫术的患者和没有接受预防性颈淋巴清扫术的患者之间没有显著差异。因此,期或期N 0口腔癌患者是否应该进行预防性颈部淋巴清扫术仍存在作者简介 陈卓晅(1 9 9 7),男,江西南昌人,硕士在读,研究方向:口腔颌面外科学。*通信作者 陈林林,E-m a i l:o r a l_s u r g e r y s i n a.c o m争议2,3。A J C C第8版口腔癌分期将浸润深度(d e e p o f i n-v a s i o n,D O I)纳入T分期,虽然单独使用D O I不足以预测早期口腔鳞状细胞癌(o r a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a,O S C C)局部复发4,但相较于第7版,第8版在O S C C的分期分层上表现更好5,6。因此本文将对近年来测量O S C C D O I检查手段作一综述。1 组织病理学检查 病理浸润深度(p D O I)这一概念广泛使用前,早期研究中经常将肿瘤厚度(T T)与之混为一谈。两者对于患者T分期相似7。随着研究深入,D O I已经不等同于T T。考虑肿瘤外生型、溃疡型、浸润型不同类型生长方式,D O I和T T的测量方式与结果也存在差异(图1 a、图1 b、图1 c)。1.1 病理浸润深度 理想情况下,肿瘤两侧均有正常黏膜时,D O I测量是将病灶两边正常黏膜基底膜相连,人为构建一个虚拟平面,再从浸润最深点与该虚拟平面做铅垂线,该铅垂线长度即为D O I。在舌体测量时,当判断虚线不适合直线时,可设置虚拟曲线,并参照正常黏膜曲率进行测量(图1 d)8,9,原位癌D O I评估为0 mm1 0,该方法相较于前一种虚拟平面,考虑了舌生理弧度,有利于更精确测量舌D O I。784 口腔医学研究2 0 2 3年6月第3 9卷第6期1 a:当肿瘤浸润生长且肿瘤表面平整时,肿瘤浸润深度与肿瘤厚度相当;1 b:当肿瘤外生性生长时,肿瘤浸润深度将小于肿瘤厚度;1 c:溃疡型肿瘤,肿瘤浸润深度将大于肿瘤厚度;1 d:考虑到舌体的弧度,参照正常黏膜曲率设置虚拟平面图1 O S C C不同生长方式引起T T和D O I的测量差异F i g.1 M e a s u r e m e n t s o f t h e T T a n d D O I d i f f e r e n c e d u e t o d i f f e r e n t O S C C d e v e l o p m e n t m e c h a n i s m s.但是B e r d u g o等1 1和K u k r e j a等1 2指出:如果相邻黏膜在不同平面上发生卷折或仅残留一边黏膜或由于黏膜角度等条件下,测量将会非常困难。1.2 肿瘤厚度 肿瘤厚度是指肿瘤表面与肿瘤浸润点最深处距离。溃疡型肿瘤D O I大于肿瘤厚度(图1 c);而外生息肉型肿瘤D O I小于肿瘤厚度(图1 b)。1.3 测量浸润深度的不足 多数文献通过回顾性研究获得了术后病理D O I,但此时手术已经结束,术后D O I仅能成为预后参考而无法指导手术,同时样本经过福马林固定和切片后,也会有约2 5%3 5%的缩小1 3,从而影响真实性;为此B e l l o等1 4提出活检深度应接近1 0 mm,在该深度下将有8 0%准确率来预测舌癌患者的真实D O I。1.4 浸润深度的截止点 目前普遍认为颈部淋巴结转移对于患者预后将产生不利影响,而D O I是颈淋巴结转移的重要影响因子;淋巴结是否转移与预后生存有重要的意义。因此,部分学者提出浸润深度截止点概念,作为划分患者进行颈淋巴结清扫治疗阈值。然而对于合适截止点划分,目前仍没有统一标准(表1)。在早期肿瘤D O I测量结果及其分期中,单独将D O I作为T分期标准并非令人满意1 5,在不考虑其他不良特征情况下,使用先进的免疫组织化学技术和分子分析技术相较于传统的HE染色和光镜检查,隐匿性颈部淋巴结转移发生率被认为高于实际报道。L a r s o n等1 6认为在D O I 4 mm时,可不行颈淋巴清扫;B r o c k h o f f等1 7认为不同位置D O I截止点决定了淋巴结转移可能性,建议在舌体D O I 2 mm;口底D O I 3 mm;磨牙后三角及硬腭D O I4 mm时 行 颈 淋 巴 清 扫。国 内 贾 俊 团 队 认 为D O I3.2 mm时行选择性颈淋巴清扫6。表1 口腔鳞状细胞癌不同方式测量的浸润深度及预测截止点T a b.1 D O I a n d p r e d i c t i o n c u t o f f p o i n t o f O S C C m e a s u r e d b y d i f-f e r e n t m e t h o d s第一作者出版时间国籍样本量研究方法预测淋巴结转移截止点M a o M2 72 0 1 9年中国1 5 0例MR I8 mmT a n g W2 82 0 2 1年中国1 2 2例MR I6.2 mmF u J2 52 0 2 0年中国1 5 6例MR I1 0.5 mmH a r a g u c h i K3 02 0 2 0年日本1 0 1例MR IT 1W I:6.9 9 mmT 2W I:8.3 2 mmP a r k J2 62 0 1 1年韩国1 1 4例MR I9.5 mmd e n T o o m I J3 12 0 1 8年荷兰1 9 9例HE染色3.4 mmL a r s o n A R1 62 0 1 9年美国1 0 0例HE染色4 mmY u S62 0 2 2年中国2 0 8例HE染色3.2 mm2 超声检查 口腔内超声可通过肿瘤边界、大小、位置、有无囊膜、内部结构和血管分布,以揭示病变性质。参考线为连接肿瘤两侧正常黏膜连接处的一条虚拟线,浸润深度为该线到肿瘤浸润最深处之间的距离。2.1 超声测量 1 9 8 9年,I r o和N i t s c h e首次使用微型传感器来检测口腔,减少了超声传导的吸收。随着高质量分辨率超声技术的成熟和适用口腔内小型探头改进,经口腔超声检查已成为重要检查工具之一。K o n i s h i等1 8使用线性探头、R o c c h e t t i等1 0采用曲棍球棒形探头和口腔拟合形态探头,这些探头根据肿瘤最大直径纵轴定位,在与病灶接触但无压迫时进行检查,尽量避免瘤体的扭曲和改变。2.2 超声测量的优势 肿瘤D O I超声检查和组织学检查之间存在显著相关性1 0。在研究肿瘤厚度与MR I和口腔内超声相关性时,特别是在D O I 5 mm的浅层肿瘤中,C T和MR I很难区分出肿瘤与正常组织,敏感性较低9,而超声能获得高质量图像。另一方面,超声检查具有无创、无辐射、适用范围广、价格较低廉、影像不易受到口腔内金属修复体或固定装置的影响,造影剂过敏无法使用C T或MR I的患者也可以进行超声检查1 0。超声设备的可移动性可用于辅助早期舌鳞状细胞癌切除手术,以获得足够安全边缘1 3。2.3 局限性 口内超声测量所得到的D O I相较于病理检查存在不同程度偏高或偏低,高估可由于标本收缩或组织处理过程中最大厚度平面的切片误差,也可能是组织周围炎症;而低估可能与探头施加在瘤体上的压力有关1。有研究显示,由于口内空间较小,考虑到较大肿瘤或病变位于舌根后端情况时,随着肿瘤整体厚度增加,使用探头极易诱发患者恶心呕吐,导致口内超声测量值与参考值之间的偏差,这意味着在晚期肿瘤中超声测量准确率较低1 0;另一方面,考虑到纳入对象几乎都集中于舌鳞状细胞癌,结果可能并不适用于超声测量口内其他部位肿瘤1。3 电子计算机断层扫描(C T)检查3.1 放射学浸润深度 放射学浸润深度(r a d i o l o g i c a l D O I,r D O I)是在跨越口腔解剖分区周边完整表面虚构一个正常黏膜平面,并测量该表面距肿瘤浸润最深处的垂直距离8,并根据病理学以D O I对外生型与溃疡型进行评估1 9。如果舌鳞状细胞癌周围存在明显上皮异常增生,C T/MR I不能区分正常黏膜和异常增生,因此对于图像设置的平面会比不考虑上皮异常增生更深2 0。3.2 空间平面选择 考虑到C T是三维成像和不同病变区域生长模式不同的特点,每个解剖部位都应该选择一个特定空间平面,以获得更准确r D O I值。L o c a t e l l o等8将C T检884J o u r n a l o f O r a l S c i e n c e R e s e a r c h,J u n.2 0 2 3,V o l.3 9,N o.6 查重建间隔设为1 mm,在未增强扫描后进行6 0 s延迟采集,并获得1.2 5 mm厚度间隔的横断面、矢状面和冠状面重建图像,再将图像从不同平面测量并与病理测量值相比较,结果显示,舌侧缘横断面、舌背矢状面、磨牙后三角区矢状面、硬腭矢状面、颊黏膜冠状面、口底冠状面、牙龈冠状面与相应部位病理学检查相关性最大。3.3 不足与进展 C T检查无法忽略的就是其所具有的放射性;同时,该方法对软组织诊断能力尤其在定性诊断方面,存在着很大局限;另一方面,肿物衰减值与人体正常组织衰减值差距较小或没差异时,将无法诊断。因此在C T基础检查上,衍生出了造影剂增强的电子计算机断层摄影技术(C E C T)和氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/C T(1 8F-F D G P E T/C T)检查方法。B a b a等2 0研究结果表明,相较于MR I扫描图像,C E C T扫描图像所得r D O I更接近于p D O I;p D O I和C E C T的D O I之间存在显著的相关性;但对于早期病变(3 mm)来说,即使C E C T切片厚度 小 于 病 理 肿 瘤 深 度,也 无 法 显 示 病 变2 1。研 究 认为,1 8F-F D G P E T/C T技术具有其他检查所没有的优势:当肿瘤界限不明确,伴有黏膜下延伸和弥漫性浸润时,它可以揭示肿瘤的完整范围,这可以帮助临床医生区分肿瘤边界和正常组织平面2 2。相较其他检查,C T易受口内汞合金材料影响,软组织 造 影 差、辐 射 剂 量 会 不 同 程 度 干 扰r D O I测量2 1,而1 8F-F D G P E T/C T则可以更清晰地显示肿瘤界限;同时还具有筛查远处转移的优势2 2。1 8F-F D G-P E T/C T虽对早期肿瘤有一定诊断能力2 3,但也可出现假阳性结果,由于其原理是将活跃代谢组织可视化,因此在炎症反应性淋巴结及临近肉芽组织中可能会产生假阳性结果2 4。4 核磁共振成像(MR I)检查 目前对于MR I的D O I测量方法基本参考第8版A J C C手册中病理切片方法,即在相邻完整黏膜表面的两点之间画一条线;测量该表线距肿瘤浸润最深处的铅垂线。口腔肿瘤D O I的MR I测量与病理检查结果的相关性良好2 5。相较于C T检查,MR I在评估软组织病变方面会更有优势2 6。4.1 信号序列的选择 当前对于MR I的D O I信号序列选择仍存在不同观点,T 1和T 2图像之间的测量差异可能是T 2图像更易与炎症水肿相混淆,特别是接受活检后的患者,溃疡型舌癌表面更易出血水肿,其测量值比其他类型舌癌患者测量误差更大。M a o等2 7发现,MR I与术后病理切片的总体差异为(2.3 21.6 8)mm,MR I与术中病理切片的总体差异为(1.6 41.3 2)mm。T a n g等2 8的研究结果显示,MR T 1高分辨力各向同性容积激发多期动态增强扫描序列(e-THR I V E)更适合M r D O I测量,其测量值可以作为口腔舌鳞状细胞癌临床T分期指标的潜在临界值。4.2 不足与进展 M r D O I影响因素很多:磁场强度的不同、造影 剂的 使 用、2 mm、3 mm或4 mm不 同 的 切 片 厚度8。一方面,M r D O I会普遍高于p D O I,所得到的M r D O I会比p D O I大3.4 mm2 5,排除病理切片固定缩水外,MR I对于瘤体周围的水肿及炎症的误导,T 2加权也会加大瘤体范围的判定。另一方面,MR I对于瘤体5 mm的小肿瘤,无法清楚识别9。且由于检查需要的时间长,患者舌运动与吞咽产生的伪影都会影响成像质量,导致精度降低。患有幽闭症以及体内装有金属心脏起搏器等属于检查禁忌症。单次较高昂的费用也限制了该检查普及。近 年 来,1 8F-F D G P E T/MR I也 崭 露 头 角,T s u j i k a w a等2 9研究证明了P E T和MR I同时成像具有更高的软组织对比度、多平面图像采集和功能成像能力的优势,1 8F-F D G P E T/MR I在局部肿瘤浸润和淋巴结转移检测方面准确性也可以与传统影像学方法相媲美,并有替代对比增强MR I和1 8F-F D G P E T/C T组合检查的潜在能力,实现一站式检查,避免了钆造影剂的不良反应。5 总结 由于O S C C位置的特殊性,肿瘤D O I检查还是以组织病理学检查为主,超声、C T、MR I检查作为辅助测量D O I手段。在第8版A J C C中,将D O I纳入T分期诊断标准,但是分期中D O I并没有对不同测量方法给出对应的截止点,导致目前仍缺乏统一共识。为在保障患者生存率情况下尽可能提高患者术后生活质量,获得精确的D O I对于手术方案制定和预后分析有重要意义。随着技术与认知的不断进步,不仅仅是病理学检查,超声、C T和MR I等检查也崭露头角。可以预见,未来关于O S C C浸润深度的测量将随着超声探头的改良、C E C T、1 8F-F D G P E T/C T、光学成像等新兴技术进一步发展,D O I测量将越来越精确化、无创化和便捷化,并在D O I的截止点上形成统一共识。参考文献1 K l e i n N u l e n t T J W,N o o r l a g R,V a n C a n n EM,e t a l.I n t r a o-r a l u l t r a s o n o g r a p h y t o m e a s u r e t u m o r t h i c k n e s s o f o r a l c a n c-e r:A s y s t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s J.O r a l O n c o l,2 0 1 8,7 7:2 9-3 6.2 A b u-G h a n e m S,Y e h u d a M,C a r m e l N,e t a l.E l e c t i v e n e c k d i s s e c t i o n v s o b s e r v a t i o n i n e a r l y-s t a g e s q u a m o u s c e l l c a r c i n o-m a o f t h e o r a l t o n g u e w i t h n o c l i n i c a l l y a p p a r e n t l y m p h n o d e m e t a s t a s i s i n t h e n e c k:A s y s t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y-s i s J.J AMA O t o l a r y n g o l H e a d N e c k S u r g,2 0 1 6,1 4 2(9):8 5 7-8 6 5.3 H a n a i N,A s a k a g e T,K i y o t a N,e t a l.C o n t r o v e r s i e s i n r e l a-t i o n t o n e c k m a n a g e m e n t i n N 0 e a r l y o r a l t o n g u e c a n c e r J.J p n J C l i n O n c o l,2 0 1 9,4 9(4):2 9 7-3 0 5.4 S u b r a m a n i a m N,B a l a s u b r a m a n i a n D,M u r t h y S,e t a l.P r e-d i c t o r s o f l o c o r e g i o n a l c o n t r o l i n s t a g e I/I I o r a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a c l a s s i f i e d b y A J C C 8 t h e d i t i o n J.E u r J S u r g O n-c o l,2 0 1 9,4 5(1 1):2 1 2 6-2 1 3 0.5 M o e c k e l m a n n N,E b r a h i m i A,T o u Y K,e t a l.P r o g n o s t i c i m p l i c a t i o n s o f t h e 8 t h e d i t i o n Am e r i c a n J o i n t C o mm i t t e e o n C a n c e r(A J C C)s t a g i n g s y s t e m i n o r a l c a v i t y s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a J.O r a l O n c o l,2 0 1 8,8 5:8 2-8 6.6 Y u S,Y u Z L,Y e ZW,e t a l.C o m p a r a t i v e s t u d y o n c l a s s i f i-c a t i o n s o f A J C C 8 t h a n d 7 t h i n t h e p a t i e n t s w i t h t o n g u e s q u a-m o u s c e l l c a r c i n o m a J.O r a l D i s,2 0 2 3,2 9(4):1 5 4 2-1 5 4 9.984 口腔医学研究2 0 2 3年6月第3 9卷第6期7 D i r v e n R,E b r a h i m i A,M o e c k e l m a n n N,e t a l.T u m o r t h i c k n e s s v e r s u s d e p t h o f i n v a s i o n-A n a l y s i s o f t h e 8 t h e d i t i o n Am e r i c a n J o i n t C o mm i t t e e o n C a n c e r S t a g i n g f o r o r a l c a n c e r J.O r a l O n c o l,2 0 1 7,7 4:3 0-3 3.8 L o c a t e l l o L G,B r u n o C,P i e t r a g a l l a M,e t a l.A c r i t i c a l e v a l-u a t i o n o f c o m p u t e d t o m o g r a p h y-d e r i v e d d e p t h o f i n v a s i o n i n t h e p r e o p e r a t i v e a s s e s s m e n t o f o r a l c a n c e r s t a g i n g J.O r a l O n c o l,2 0 2 0,1 0 7:1 0 4 7 4 9.9 T a k a m u r a M,K o b a y a s h i T,N i k k u n i Y,e t a l.A c o m p a r a-t i v e s t u d y b e t w e e n C T,MR I,a n d i n t r a o r a l U S f o r t h e e v a l u-a t i o n o f t h e d e p t h o f i n v a s i o n i n e a r l y s t a g e(T 1/T 2)t o n g u e s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a J.O r a l R a d i o l,2 0 2 1,3 8(1):1 1 4-1 2 5.1 0 R o c c h e t t i F,T e n o r e G,M o n t o r i A,e t a l.P r e o p e r a t i v e e v a l-u a t i o n o f t u m o r d e p t h o f i n v a s i o n i n o r a l s q u a m o u s c e l l c a r c i-n o m a w i t h i n t r a o r a l u l t r a s o n o g r a p h y:a r e t r o s p e c t i v e s t u d y J.O r a l S u r g O r a l M e d O r a l P a t h o l O r a l R a d i o l,2 0 2 1,1 3 1(1):1 3 0-1 3 8.1 1 B e r d u g o J,T h o m p s o n L D R,P u r g i n a B,e t a l.M e a s u r i n g d e p t h o f i n v a s i o n i n e a r l y s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a o f t h e o r a l t o n g u e:p o s i t i v e d e e p m a r g i n,e x t r a t u m o r a l p e r i n e u r a l i n v a-s i o n,a n d o t h e r c h a l l e n g e s J.H e a d N e c k P a t h o l,2 0 1 8,1 3(2):1 5 4-1 6 1.1 2 K u k r e j a P,P a r e k h D,R o y P.P r a c t i c a l c h a l l e n g e s i n m e a s-u r e m e n t o f d e p t h o f i n v a s i o n i n o r a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a:p i c t o g r a p h i c a l d o c u m e n t a t i o n t o i m p r o v e c o n s i s t e n c y o f r e p o r-t i n g p e r t h e A J C C 8 t h e d i t i o n r e c o mm e n d a t i o n s J.H e a d N e c k P a t h o l,2 0 1 9,1 4(2):4 1 9-4 2 7.1 3 B a e k C,S o n Y,J e o n g H,e t a l.I n t r a o r a l s o n o g r a p h y-a s s i s-t e d r e s e c t i o n o f T 1-2 t o n g u e c a n c e r f o r a d e q u a t e d e e p r e s e c-t i o n J.O t o l a r y n g o l H e a d N e c k S u r g,2 0 0 8,1 3 9(6):8 0 5-8 1 0.1 4 B e l l o I O,W e n n e r s t r a n d PM,S u l e y m a n o v a I,e t a l.B i o p s y q u a l i t y i s e s s e n t i a l f o r p r e o p e r a t i v e p r o g n o s t i c a t i o n i n o r a l t o n g u e c a n c e r J.A PM I S,2 0 2 1,1 2 9(3):1 1 8-1 2 7.1 5 A h m e d S Q,J u n a i d M,Aw a n S,e t a l.R e l a t i o n s h i p o f t u m o r t h i c k n e s s w i t h n e c k n o d e m e t a s t a s i s i n b u c c a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a:A n e x p e r i e n c e a t a t e r t i a r y c a r e h o s p i t a l J.I n t A r c h O t o r h i n o l a r y n g o l,2 0 1 7,2 1(3):2 6 5-2 6 9.1 6 L a r s o n A R,K e mm e r J,F o r m e i s t e r E,e t a l.B e y o n d d e p t h o f i n v a s i o n:A d v e r s e p a t h o l o g i c t u m o r f e a t u r e s i n e a r l y o r a l t o n g u e s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a J.L a r y n g o s c o p e,2 0 2 0,1 3 0(7):1 7 1 5-1 7 2 0.1 7 B r o c k h o f f HN,K i m R Y,B r a u n TM,e t a l.C o r r e l a t i n g t h e d e p t h o f i n v a s i o n a t s p e c i f i c a n a t o m i c l o c a t i o n s w i t h t h e r i s k f o r r e g i o n a l m e t a s t a t i c d i s e a s e t o l y m p h n o d e s i n t h e n e c k f o r o r a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a J.H e a d N e c k,2 0 1 7,3 9(5):9 7 4-9 7 9.1 8 K o n i s h i M,S a k a m o t o S,O g a w a I,e t a l.R e l a t i o n s h i p s b e-t w e e n i n t r a o r a l u l t r a s o n o g r a p h i c a n d h i s t o p a t h o l o g i c a l f i n d-i n g s i n p a t i e n t s w i t h t o n g u e c a n c e r J.H e a d N e c k,2 0 2 1,4 3(9):2 7 7 8-2 7 8 5.1 9 W e i m a r E AM,H u a n g S H,L u L,e t a l.R a d i o l o g i c-p a t h o l o g-i c c o r r e l a t i o n o f t u m o r t h i c k n e s s a n d i t s p r o g n o s t i c i m p o r-t a n c e i n s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a o f t h e o r a l c a v i t y:I m p l i c a-t i o n s f o r t h e e i g h t h e d i t i o n t u m o r,n o d e,m e t a s t a s i s c l a s s i f i-c a t i o n J.A J N R Am J N e u r o r a d i o l,2 0 1 8,3 9(1 0):1 8 9 6-1 9 0 2.2 0 B a b a A,O j i r i H,O g a n e S,e t a l.U s e f u l n e s s o f c o n t r a s t-e n-h a n c e d C T i n t h e e v a l u a t i o n o f d e p t h o f i n v a s i o n i n o r a l t o n g u e s