安全施工表格.doc

附件1：
编制专项平安施工组织设计〔方案〕考前须知

施工应结合工程实际情况认真编写专项平安施工组织设计〔方案〕内容为：
1. 地下线保护
2. 基坑支护与降水
3. 脚手架和吊篮安拆
4. 塔吊安拆
5. 外用电梯安拆
6. 物料提升机安拆
7. 施工用电
8. 模板工程
9. 起重吊装
10.撤除爆破
11.应急救援预案
以上方案按照顺序装订成册由施工总工审核同意后向现场监理报审经总监理工程师审批后施行。

丹通高速公路本溪段交通平安设施工程第二合同段 工程专项平安施工组织设计〔方案〕

工程名称：丹通高速公路本溪段交通平安设施工程

起讫桩：K30+750---K57+040

开工时间：2021年7月1日
交工时间：2021年9月25日

施工：大连公路工程集团

编制日： 年 月 日

专项平安施工组织设计〔方案〕报审表
工程名称：丹通高速公路本溪段交通工程第二合同段 编：01
致 辽宁驰通公路工程监理事务所丹通高速公路本溪段总监理：

我方已根据施工合同的有关规定完成了交通平安设施第二合同段工程专项平安施工组织设计〔方案〕的编制并经我上级技术负责人审查批准请予以审查。
附：专项平安施工组织设计〔方案〕
承包
工程经理
日
专业监理工程师审查：

专业监理工程师
日
总监理工程师审核：

工程监理机构
总监理工程师
日

附件3 ： 平安隐患整改单

工程名称： 编：

致 〔施工〕：

经检查发现：

存有平安隐患需要整改。
详细内容如下：

上述平安隐患要于 月 日前整改完毕并监理人员复检。

工程监理机构
专业监理工程师
总监理工程师
日

附件4： 平安隐患整改回复单

工程名称： 编：

致 〔监理〕：

我方接到编为 的平安隐患整改后已按要求完成了
工作现报上请予以复查。
详细内容：

承包〔章〕
工程经理
日
复查：

工程监理机构
专业监理工程师
总监理工程师
日

附件5： 分包资格报审表
工程名称： 编：
致 〔监理〕：
经考察我方认为拟选择的 〔分包〕具有承当以下工程的施工和平安资格可以保证本工程工程按合同的规定进展施工。分包后我方仍承当总包的全部责任请予以审查和批准。
附：1、分包施工资质； 2、分包平安消费答应证；
3、分包平安消费保证体系； 4、分包业绩材料。
分包工程名称〔部位〕
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程％

合 计

总包〔章〕
工程经理
日
专业监理工程师审查：

专业监理工程师
日

总监理工程师审核：

工程监理机构
总监理工程师 日

附件6： 施工机械、平安设施验收核查表

工程名称： 编：
致 〔监理〕：
根据延边州建立工程平安监理工作要求 工程的 □施工机械、□施工平安设施已验收〔检测〕合格验收手续已齐全现将 报送给你们请查收。
附件：

承包〔章〕
工程经理
日
监理：
符合施工方案要求验收手续齐全同意使用。 □
不符合施工方案要求验收手续不齐全整改后再报。 □
专业监理工程师
总监理工程师
日

本表一式两份由施工承包填写监理、施工各一份。
附件7:
平安监理工作月报表 〔 年 月第 〕 
工程名称： 施工承包：
建立： 分 包 单 位：

施
工
现
场
安
全
情
况
评
述

安
全
监
理
工
作
︵
本月
小结
下月
打算
︶

监理： 总监理工程师：
日：

本表一式三份建立、监理各一份当地建立平安监部门一份。

附件8: 
专项平安施工组织设计〔方案〕、施工机械、
平安设施、平安交底及验收情况检查汇总表 

工程名称： 施工承包：

平安监理
方案审批
手续
(完好√不完好X)
施工机械验收手续
(有√无X)
平安设施验收手续
(有√无X)
平安交底
〔已√未X〕
备注
〔检查
日)
1
对分包进场
平安总交底

2
地下工程

3
模板工程

4
施工升降机

5
井架、龙门架

6
其他机械

7
装饰工程

8

9

10

总监理工程师： 专业监理工程师：
日 ： 日 ：

附件9：
平安组织机构及特种作业人员报审表
工程名称： 编：

致： 〔监理〕：

我施工根据工程特点制定了平安组织机构装备了特种作业人员现申报本工程的平安组织机构及特种作业人员。

平安施工组织机构

职务
职称
平安证书编
备注

特种作业人员

工种
平安证书编
备注

附件：施工企业资质证书、平安消费答应证、各相关人员平安证书〔出示原件留复印件〕

承包〔章〕
工程经理
日
专业监理工程师审查：

专业监理工程师
日
总监理工程师审核：

工程监理机构
总监理工程师
日
附件10：
工程暂停
工程名称

日

致 〔施工〕：

由于 存在严重平安隐患现你必须于 年 月 日 时起对本工程 部位〔工序〕施行暂停施工并按下述要求做好平安整改工作。

监理〔章〕 专业监理工程师
总监理工程师
工程经理

本表由监理填写建立、监理、施工各存一份。

附件11：
工程复工报审表
工程名称

日

致 〔监理〕：

我承建 工程由总监理工程师签发的第〔 〕工程暂停指出的平安隐患已消除经检查已具备了复工条件请予复查并批准复工。
附件：工程平安整改详细说明

施工〔章〕
工程经理
复查情况：

监理〔章〕
专业监理工程师
总监理工程师

本表由施工填写建立、监理、施工各存一份。
附件12：
平安隐患书

〔建立行政主部门〕：

由 施工的 工程存在以下平安隐患：

我已于 年 月 日发出?监理?／?工程暂停?编 但施工拒不整改／停工。
特此。

监理〔章〕
总监理工程师
日

本表由监理填报建立行政主部门、建立、监理、施工各存一份。