影像学病案分析.doc

湖北民族学院医学院 子宫颈癌综合分析报告 051141725密级：湖北民族学院本科生病案综合分析报告子宫颈癌综合分析报告院（系）名称 专 业 学 生 姓 名 指 导 教 师（学校） 指 导 教 师（医院） 2015年4月16日学术诚信声明 本人所呈交的病案综合分析报告子宫颈癌综合分析报告，是在指导老师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，所有数据、图片资料均真实可靠。除文中已经注明引用的内容外，本报告不包含任何其他人或集体已经发表或撰写过的作品或成果。对本报告的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确的方式标明。本报告的知识产权归属于培养单位。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 本人签名： 年 月 日 前 言 在我国，宫颈癌（Cervical Carcinoma）居妇女恶性肿瘤首位，占女性生殖系统恶性肿瘤的58.5%93.1%，以3555岁多见，20岁以前极少发病，60岁以上发病率也有所下降1。子宫颈癌的病因虽不甚了解，但与性生活、生育史以及生殖道病毒或细菌感染、性病、种族、地理、营养状况等因素密切相关。宫颈癌多来自宫颈的鳞状上皮和宫颈管腺上皮，前者占95%，大多数癌瘤发生于鳞状上皮和柱状上皮交界的移行区，此移行区位于宫颈外口，年长者移行区上移至宫颈管内。根据肿瘤的生长方式，大体病理形态分为外生长性生长和内生性生长。阴道出血是宫颈癌的只要征象，可以是自然出血或接触性出血，合并感染时白带增多。晚期癌症侵犯盆腔神经丛及膀胱、直肠时可产生疼痛、尿频、尿急，或尿血、排便困难坠胀等症状。宫颈癌的转移方式主要为深部浸润和直接蔓延及淋巴转移，血行转移较为少见，宫颈局部肿瘤体积大小与淋巴转移率、生存率、复发率密切相关，是影响预后的重要因素2。宫颈癌临床分期与癌组织生长浸润的关系，见附录.一、病案介绍（一）病例特点 患者王某，女，51岁 。检查发现宫颈病变1年，同房后有少量阴道流血2月， 患者1年前到某市计划生育指导站行妇科普查发现宫颈病变，行宫颈TCT检查提示宫颈炎症反应性细胞改变，自行购买中成药治疗（逍遥丸）无效。2月前夫妻同房后开始出现阴道流血，量少，无阴道排液，无腰骶部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。遂于2014年11月19日到某市计划生育指导站就诊，行宫颈TCT检查提示宫颈非典型鳞状细胞，意义不明确，行宫颈活检病检提示宫颈鳞状细胞癌。故来我院，门诊以宫颈癌收入院。 自起病以来，患者精神好，饮食、睡眠可，大小便正常，体力无明显下降，体重较前减轻。 既往史：否认结核、肝炎、高血压、心脏病、糖尿病、甲亢等病史，1985年行双侧输卵管结扎术，否认药物、食物及花粉等过敏史。 查体：T37.4，P78次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，神清，精神好，营养中等，发育正常，自动体位，步入病房，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射阴性。 妇检：外阴未见异常；阴道通畅，内见少量淡黄色白带，粘膜无充血；阴道各穹窿存在，质软；宫颈肥大，呈糜烂样改变，质硬，接触性出血；宫体前位，约鸡蛋大小，质中，活动，无压痛；宫旁未触及明显增厚感；双侧附件区未扪及明显异常。三合诊：直肠粘膜光滑，指套无血染，主骶韧带无增厚。门诊资料：2014年11月19日某市妇幼保健院宫颈TCT检查提示宫颈非典型鳞状细胞，意义不明确。病理诊断:1、子宫颈中等分化鳞状细胞癌，水平浸润宫颈管壁约2/3，垂直浸润宫颈管约1/2；左右宫旁组织、阴道壁切缘均未见癌；双侧输卵管未见特殊改变，双侧卵巢内见囊性滤泡；增生期子宫内膜。2、（左侧盆腔）淋巴结11枚，均未见癌（0/11枚）。3、（右侧盆腔）淋巴结9枚，均未见癌（0/9枚）。胸片：左下肺野小结节状淡薄密度影，建议CT进一步检查 左侧肋膈角变钝，考虑胸膜轻度肥厚。心电图：窦性心律 左前分支阻滞 广泛导联ST-T异常。彩超：宫颈回声欠均匀 血供丰富 宫颈纳氏囊肿 子宫肌层异常回声 （考虑肌瘤）双侧卵巢小囊 胆囊息肉（4mm稍高回声）右肾结石（3mm强回声） 右乳低回声结节-BI RADS 3级（建议复查）。盆腔MRI:宫颈癌（a期） 宫颈管纳氏囊肿 双侧附件区小囊性病变 双侧腹股沟区及盆壁见多发小淋巴结 骶管囊肿。（二）初步诊断：1.宫颈鳞状细胞癌IB1期 2.子宫肌瘤 3.胆囊息肉 4.右肾结石 5.乳腺增生（三）诊断依据：1.患者，女，51岁。检查发现宫颈病变1年，同房后有少量阴道流血2月入院。2.妇检：外阴未见异常；阴道通畅，内见少量淡黄色白带，粘膜无充血；阴道各穹窿存在，质软；宫颈肥大，呈糜烂样改变，质硬；宫体前位，约鸡蛋大小，质中，活动，无压痛；宫旁未触及明显增厚感；双侧附件区未扪及明显异常。三合诊：直肠粘膜光滑，指套无血染，主骶韧带无增厚。3.门诊资料：2014年11月19日某市妇幼保健院宫颈TCT检查提示宫颈非典型鳞状细胞，意义不明确，2014年11月25日我院宫颈活检病检提示宫颈鳞状细胞癌。4.入院查彩超：宫颈回声欠均匀 血供丰富 宫颈纳氏囊肿 子宫肌层异常回声 （考虑肌瘤）双侧卵巢小囊 胆囊息肉（4mm稍高回声）右肾结石（3mm强回声） 右乳低回声结节-BI RADS 3级（建议复查）；盆腔MRI:宫颈癌（a期） 宫颈管纳氏囊肿 双侧附件区小囊性病变 双侧腹股沟区及盆壁见多发小淋巴结 骶管囊肿（四）鉴别诊断： 诊断明确，无需鉴别。（五）诊疗计划：患者宫颈癌诊断明确，治疗手段包括手术、放疗、化疗及综合治疗。目前治疗方案有两种：1.行放化疗：主要适用于全身情况不宜手术的早期患者及晚期或复发转移的患者，可破坏卵巢功能，影响生活质量；2.手术治疗：主要用于Ia-IIa的早期宫颈癌患者，可保留卵巢及阴道功能；考虑患者51岁，目前诊断Ib1期，已生育3个子女，无再生育要求，建议行广泛性全子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术。 （1）手术风险如下：损伤输尿管、肠管、膀胱等重要脏器，术中仔细操作，减少并发症的发生。如术后有复发高危因素（如淋巴阳性，脉管浸润、手术切缘阳性，宫旁受侵、深肌层浸润、分化差）需采用同步放化疗以减少盆腔复发、改善生存率。（2）将以上情况反复告知患者及家属，患者及家属了解病情并理解后，要求手术治疗。待其余辅检回报，若无明显手术禁忌，拟于明日在全麻下行广泛性全子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术，积极术前准备。患者胸片问题，行肺部CT进一步明确。对于患者胆囊息肉（4mm稍高回声）右肾结石（3mm强回声），因息肉及结石均较小，患者无症状，嘱患者定期复查。（六）术前评估及术前病程记录: 记录内容：患者心脏彩超示：心脏形态结构及瓣膜活动大致正常、左室顺应性降低、收缩功能正常范围。目前治疗方案有2种：第一种放化疗；第二种：患者宫颈鳞状细胞癌IB1期，有手术指征，行广泛性子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术。将患者病情及上述治疗方案充分告知患者及家属，患者及家属选择手术治疗，即行广泛性子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术。关于术前准备：术前做好肠道准备，手术当天清洁灌肠。术中输尿管损伤常见三个部位：第一个是高位结扎骨盆漏斗韧带时易将输尿管误为卵巢血管，一并结扎切断。输尿管横跨髂总动脉后行走于卵巢血管的内侧，结扎韧带时一定要打开盆腹膜，游离并认清输尿管后，处理卵巢血管。第二个是处理子宫骶韧带时，可能损伤行走于其外侧的输尿管。故术中应充分游离子宫直肠及直肠侧窝，并把子宫、直肠、输尿管末段分别拉向前方、后方和外侧，充分暴露该韧带的全段，在直视下处理。第三个是分离输尿管隧道段，分离时应注意解剖层次清楚，将子宫、膀胱、输尿管分别向对侧、前方和外侧牵拉，使隧道入口清楚暴露，在输尿管内前方沿其行径分离隧道，安全打开隧道。术中膀胱损伤，主要由于术中操作粗暴和钝性分离膀胱，故术中动作要轻柔，下推膀胱不要求一次到位，首先推开膀胱达宫颈外口水平，以免引起损伤及出血，故术中分清层次，下推膀胱时分次下推，开始从宫颈正前方下推，然后向两侧推开，以减少出血，若宫颈、阴道与膀胱之间粘连较重，或癌性粘连，应锐性剪开或切开。术中出血，多出现在清扫闭孔淋巴结、分离切断主韧带、打开输尿管隧道、分离切断阴道旁组织等操作时，故术中应小心谨慎、精细操作，严防血管损伤。总之熟悉解剖结构，术中精细操作。宫颈癌总5年生存率55%。I期为85%；II期60%；III期30%；IV期10%；故预后与临床期别、病理类型等密切相关。术后有复发高危因素（如淋巴阳性，脉管浸润、手术切缘阳性，宫旁受侵、深肌层浸润、分化差）需采用同步放化疗以减少盆腔复发、改善生存率。故目前充分做好术前准备，拟明日行广泛子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术。（七）病例追踪： 子宫颈癌术后3月余1.病例特点: 患者自诉因子宫颈癌于2014年12月04日在我院妇科在全麻下行广泛性子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术。手术顺利，术后给予预防感染、止血、补液等对症支持治疗。术后病检回报子宫颈中等分化鳞状细胞癌，水平浸润宫颈管壁约2/3，垂直浸润宫颈管约1/2；左右宫旁组织、阴道壁切缘均未见癌；双侧输卵管未见特殊改变，双侧卵巢内见囊性滤泡；增生期子宫内膜，（左侧盆腔）淋巴结均未见癌，（右侧盆腔）淋巴结均未见癌。术后恢复可，现为进一步诊治来院，门诊以宫颈癌术后收入院。2.自起病以来，患者精神好，饮食、睡眠可，大小便正常，体力无明显下降，体重较前减轻。3.既往史：否认结核、肝炎、高血压、心脏病、糖尿病、甲亢等病史，1985年行双侧输卵管结扎术，否认药物、食物及花粉等过敏史。4.查体：T37.4，P78次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，神清，精神好，营养中等，发育正常，自动体位，步入病房，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，下腹部可见一长约8cm陈旧性手术疤痕愈合良好。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射阴性。5.门诊资料：肺部CT示（我院 2014-12）：1.两肺内多发小结节影，结合病史不除外肺转移性肿瘤可能，建议结合临床，随访复查；2、纵膈内多发淋巴结。彩超示（我院 2014-12）：心脏形态结构及瓣膜活动大致正常、左室顺应性降低、收缩功能正常范围。宫颈回声欠均匀、血供丰富、宫颈纳氏囊肿、子宫肌层异常回声（考虑肌瘤）、双侧卵巢小囊、胆囊息肉（4mm稍高回声）、右肾结石（3mm强回声）、右乳低回声结节-BI RADS 3级（建议复查）。盆腔MRI（我院 2014-12）:宫颈癌（a期）、宫颈管纳氏囊肿、双侧附件区小囊性病变、双侧腹股沟区及盆壁见多发小淋巴结、骶管囊肿。术后病检（我院 2014-12）：子宫颈中等分化鳞状细胞癌，水平浸润宫颈管壁约2/3，垂直浸润宫颈管约1/2；左右宫旁组织、阴道壁切缘均未见癌；双侧输卵管未见特殊改变，双侧卵巢内见囊性滤泡；增生期子宫内膜，（左侧盆腔）淋巴结均未见癌，（右侧盆腔）淋巴结均未见癌。6.初步诊断：子宫颈癌术后 （中分化鳞状细胞癌 IB1期）7.诊断依据：（1）患者，女，51岁。（2）以同房后有少量阴道流血为首发症状。（3）于2014年12月04日在我院妇科在全麻下行广泛性子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术。术后病检回报子宫颈中等分化鳞状细胞癌。8.鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。9.诊疗计划： 患者昨日已行放疗定位，择日行放射治疗。同时配合肿瘤内科常规护理，三级护理；完善辅检，如血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物、心电图等检查；待各辅助检查结果回报，评估病情，再决定下步治疗。 10.预后分析：患者子宫颈癌诊断明确,患者前期已行手术治疗。早期（-A期）主要采用手术治疗，宫颈鳞癌是放射敏感肿瘤，对于早期不宜采用手术治疗的患者，采用放疗疗效同手术治疗疗效；局部晚期（B-B期）目前采用放疗同时联合化疗-放化疗同步治疗；晚期转移、治疗后肿瘤未控或复发转移多采用化疗或加放疗。近期疗效视治疗效果而定，远期疗效不可预测。综合分析一、子宫颈癌的影像影像诊断表现(一)CT 外生性宫颈癌CT显示宫颈增大，直径超过3.5cm，呈团块结节状或不规则分叶状改变，边缘清晰，密度不均，肿块较大时可充满阴道上部，肿瘤浸润推移宫体，使宫体与宫颈连续性中断，官体移位，边缘不规则，增强扫描肿块呈轻一中等度强化，其密度低于正常宫体，多数病例肿块内有不规则无强化的低密度坏死区。内生性宫颈癌，癌肿向宫颈管管闭深层浸润，是宫颈增大成桶状，宫颈管腔因癌肿生长膨出而狭窄，并破坏宫颈，CT表现为宫颈增大，直径大于3cm的软组织肿块，边缘清晰。癌瘤浸润阴道腔内软组织肿块，宫颈癌肿比宫颈间质血管少，增强扫描呈低密度，晚期侵犯宫旁组织CT表现为由子宫向外伸出的不规则三角形或分叶状软组织密度病变，或盆壁软组织有不对称增厚。侵犯膀胱直肠，则显示肿块与膀胱及直肠壁脂肪层消失，包绕肠管，肠腔变形，不规则，并可见结节状、锯齿状压迹，似及突向腔内的软组织肿块。 CT判断淋巴结转移的情况同其它盆腔肿瘤一样，扫描阴性不能除外淋巴结转移，因对直径小于1cm的淋巴结转移CT诊断假阴性率为30%，敏感性为70%80%。（二）MRI MRI是目前诊断宫颈癌宫旁侵犯的最佳无创性方法，在宫颈癌分期方面明显优于临床、超声或CT检查，具有很高的精确性、敏感性和特异性。MRI的横断面用以评价宫颈、阴道和宫旁病变，以及肿瘤有无侵犯盆壁；矢状面用以显示子宫下段、宫颈、阴道以及病变有无向前、向后方侵犯，膀胱、直肠有无受侵；冠状面则用以显示宫旁病变、盆壁和子宫下段的病变以及盆腔淋巴结有无转移。正常宫颈在T1WI呈低信号，在T2wI中央呈高信号带，为内含粘液的宫颈管，外层为低信号的宫颈纤维间质层，与宫体相连。最外层为中等信号与子宫体肌相连，组织学上为纤维间质的一部分，但其内的细胞成分较少。宫颈长度为2729cm，宽度为27cm。宫颈癌仅局限于宫颈管及宫颈间质内(Ia期)时，TlWI和质子密度上表现为与宫体肌层相近的中等信号，略不均匀，不易作出诊断。T2WI肿瘤信号增强，略低于或等于脂肪信号，其中可有小的低信号灶；横断面上显示完整的包绕宫颈的低信号间质环时，可除外宫颈旁组织受侵。宫旁组织侵犯(Ib或b期)时，在t2WI宫颈高信号的肿瘤突破低信号的间质环向周围组织侵犯，伸人宫旁主韧带、骶子宫韧带，更进一步提示宫旁组织受侵。阴道受侵呈现阴道壁的低信号区不规则中断或消失，代之以高信号的肿瘤，与肿瘤仅突人阴道穹隆有所不同，此时阴道壁的低信号带仍然保留。膀胱或直肠肌层的低信号带消失或不均匀和不光整时提示此二器官受侵，需进一步做膀胱镜或直肠镜检，以确诊有无粘膜受侵(期)。肿瘤阻塞宫颈管造成官腔积血或积脓时，TIWI、T2WI像有可能均呈高信号，宫颈管增宽。 MRI组织对比好，显示区别Ia-b优于CT；对宫颈癌临床分期的准确性达76-90，阴道受侵的准确率为93，宫旁受侵为88(优于CT)，评估盆腔、膀胱、直肠受侵的阳性预测值分别为75、67及100，评估淋巴结转移的指标同CT，只根据大小来评估，有一定假阴性及假阳性。（三）超声检查 早期宫颈癌，子宫颈形态无明显改变，超声无异常声像；当子宫颈癌侵及子宫体，是子宫增大是，宫颈呈倒置现象、不规则增大，宫颈光点不均匀增强，出现光斑和光条；癌组织阻塞宫颈管时，宫腔可积液，合并感染时，液性暗区可见光点，晚期回声稍减弱；侵犯膀胱及直肠时膀胱后壁及直肠前壁出现不规则包块。二、诊断与鉴别诊断 宫颈癌临床确诊较易，影像学检查主要用于评估基质受侵的深度，显示相邻组织结构的受侵范围，作为宫颈癌分期手段。宫颈癌表现为富颈增大，大于3.5cm呈团块结节状或不规则分叶状改变，边缘清晰，肿块较大时可充满阴道上部，浸润推移宫体，使宫体与宫颈的连续性消失，CT增强扫描肿瘤密度低于正常宫体，多数病例肿块内有不规则无强化的低密度坏死区。MR检查肿瘤组织T1WI上为等信号，T2WI上呈较高信号，增强呈轻度强化。宫颈癌侵及阴道需与侵及宫颈的晚期阴道癌鉴别。宫颈癌向下侵及阴道壁在T2WI上显示低信号阴道壁节段性破坏，出现很厚的高信号肿瘤组织。阴道癌侵及宫颈时显示穹窿部实质性包块，与子宫颈相连。仔细观察可予以鉴别。子宫颈癌阻塞子宫颈管开口是可导致子宫腔扩大，与子宫内膜癌累及子宫颈管胶较难鉴别。2参 考 文 献1.张雪林. 磁共振成像（MRI）诊断学M. 第一军医大学南方医院. 人民军医出版社.2014:263.2.郭启勇.实用放射学M.第3版.人民卫生出版社.2007:1034-1036.3.吴小华.宫颈癌的新分期与临意义.致 谢感谢我的指导老师徐俊芳老师和王福胜老师，他们严谨细致、一丝不苟的作风一直是我工作、学习中的榜样；他们循循善诱的教导和不拘一格的思路给予我无尽的启迪。这片论文的每个实验细节和每个数据，都离不开你的细心指导。感谢我的爸爸妈妈，焉得谖草，言树之背，养育之恩，无以回报，你们永远健康快乐是我最大的心愿。 不积跬步何以至千里，本设计能够顺利的完成，也归功于各位任课老师的认真负责，使我能够很好的掌握和运用专业知识，并在设计中得以体现。正是有了他们的悉心帮助和支持，才使我的毕业论文工作顺利完成，在此向湖北民族学院医学院的全体老师表示由衷的谢意。感谢他们四年来的辛勤栽培。在论文即将完成之际，我的心情无法平静，从开始进入课题到论文的顺利完成，有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的帮助，在这里请接受我诚挚的谢意。 附 录表1 FIGO（2009年）宫颈癌分期312