DDI起搏心电图.pdf

临床心电学杂志 2011 年 10 月第 20 卷第 5 期临床应用的心脏起搏器有单腔（VVI、AAI）、双腔（DDD）和三腔（CRT）等类型，并相应派生 VVI、AAI、DDD和 CRT起搏心电图。目前，临床没有专门的 DDI起搏器，其只是双腔 DDD起搏器可以程控的一种特殊工作模式，并具有相应的 DDI 起搏心电图。DDI 工作模式系 Floro 于 1984 年首次描述，随后，DDI 模式就成为 DDD 起搏器可以程控的工作模式。多数内科医师，包括起搏专业的医生，对这种工作模式常感陌生与费解，这与 DDI 起搏模式应用较少，起搏专著中介绍较少，以及医生思考与研究不够等多种原因有关。近年来，越来越多的情况需要把患者植入的DDD起搏器程控为 DDI 工作模式，这使 DDI 模式的应用逐渐增多。此外，如果对 DDI 模式及相关心电图不够熟悉时，还能把正常起搏心电图误诊为起搏功能障碍。因此，深入理解和学好 DDI 起搏心电图是临床的紧迫需要。DDI的基本概念对 DDI 起搏模式的认识，多年来一直在逐步加深、逐步清晰。Floro 最早认为：“DDI 起搏模式与 DVI 模式相似，只是增加了心房通道的感知功能”。这从两者的代码中能一目了然：两者的第一位字母都为 D，即都有起搏心房和心室的功能，第二位字母代表感知的心腔，D 代表兼有心房和心室的感知功能，而 V 代表只有感知心室的功能，差别是后者无心房感知功能，第三位字母代表感知后的反应类型，两者感知后都表现为抑制。他还指出：“DDI 工作模式中，自身心房P 波不影响起搏器的计时周期，而且心室通道与自身心房波不同步，这与 DDD 模式全然不同。而与 DVI相似。DDI 模式时，自身心房 P 波可抑制心房起搏脉冲的发放，因而能避免心房水平发生竞争性心律失常，这比 DVI 模式优越”。随后，起搏器世界级大师 Furman 评述起搏计时周期时指出：“DDI 模式中，感知到自身心房 P 波后仅抑制心房起搏脉冲的发放，所以，落入心房通道感知警觉期的 P 波仅抑制心房起搏，但不在 AV 间期结束时触发心室起搏，因而不增加心房 P 波后跟随的心室波数量。相反，感知自身或起搏的心室 QRS波后，能重整心房起搏间期”。因此，DDI 工作模式实际是一种特殊的双腔起搏模式，可粗略将其看成是各自独立运行的心房AAI 和心室 VVI 起搏模式的一种组合，两套系统具 心电学相关概念 DDI 起搏心电图郭继鸿【关键词】DDI 模式；心房跟踪；心房起搏逸搏间期中图分类号R541.7 R540.4+1文献标识码 A文章编号 10050272（2011）05385-08作者单位：北京大学人民医院（100044）图 1 DDI起搏模式示意图385J Clin Electrocardiol，2011，Oct.20No.5有充分的独立性（图 1）。DDI 工作模式不具备房室顺序起搏功能，即起搏器发放心房起搏脉冲后，经过AV 间期不能主动触发心室起搏脉冲的发放。因此，AAI 与 VVI 两个起搏系统之间处于分离状态。但DDI 模式保留了心房起搏逸搏间期（Atrial EscapeInterval）、即 VA 间期，这使感知或起搏的心室波能触发心房起搏脉冲的发放。此外，DDI 模式还在一定条件下具有房室同步作用。DDI 起搏模式的主要功能可用图 2 简单解释。DDI的基本间期DDI 工作模式中，最重要的计时周期有 AV 间期、VA 间期、PVARP（心室后心房不应期）和低限频率起搏间期（包括心房和心室的低限起搏间期，简称起搏间期）。一.AV间期1.AV间期的概念DDI 模式的 AV 间期是以心房起搏脉冲为起始的一个计时周期，其相当于 DDD 起搏器的 Ap（心房起搏）到 Vp（心室起搏）的间期。AV 间期中，起搏器将等待起搏的心房 P 波经房室结下传引起心室 QRS波的出现，当 AV 间期内无下传的心室 QRS 波出现时，则在该间期的结束点发放心室起搏脉冲。2.AV间期的形成顾名思义，AV 间期起始于心房起搏脉冲的发放，终止于心室起搏脉冲的发放。与 DDD 工作模式不同，DDI 模式中 AV 间期的形成机制见图 3。其以VA 间期结束时发放心房起搏脉冲为起始，以心室低限起搏间期结束时发放心室起搏脉冲为终点，前后两个起搏脉冲之间构成了 AV 间期。因此，AV 间期是两个独立发放的心房和心室起搏脉冲组合而成的间期，两者之间没有触发与被触发关系。换言之，DDI工作模式中没有心房跟踪功能，对于三度房室阻滞的患者，应用 DDI 模式时，仍然不能起到房室同步的作用。DDI 模式的 AV间期值等于低限频率起搏间期值与 VA间期值的差值。3.AV间期的设置如上所述，AV 间期是心房和心室起搏脉冲之间的组合，等于低限起搏频率间期与 VA 间期的差值。理论上，当这两个参数数值确定后，AV 间期值自然产生。但在实际工作中，在 DDI 工作模式的各项参数设置时，VA 间期长短的取舍相对抽象，最佳数值不易选定，而 AV 间期数值的选择与设置简单直观，医生容易根据临床需要而设置。一般情况下，AV 间期选择 150200ms，这有望获得最佳的心房辅助泵的血流动力学效应，有特殊需要时，该值可以设置的更长。当 AV 间期和低限频率起搏间期值设定后，VA间期值将随之产生。4.心房起搏脉冲启动的另两个间期图 2 DDI工作模式的主要功能图 3 DDI起搏器 AV间期的形成386临床心电学杂志 2011 年 10 月第 20 卷第 5 期图 5 心房感知后的心房不应期心房起搏脉冲启动心房后心室空白期及心房不应期心房起搏脉冲发放后，除起始 AV 间期外，同时还启动另两个间期：心房后心室空白期：这是为防止心房起搏脉冲信号在心室通道发生交叉感知而设置（图 4）；心房不应期（ARP）：设置心房不应期的作用是落入该期的自身心房 P 波将不被感知，也不重整心房低限频率起搏间期。此外，在心房不应期之外感知自身心房 P 波时，也将启动心房不应期，该ARP 将持续到下次心室 QRS 波出现时（图 5），但感知自身心房 P 波后不设置心房后心室空白期。DDI 模式的 AV间期容易误认为与 DDD 模式的AV间期概念一样，这是一个常见的误区。二.VA间期1.VA间期的概念DDI 模式中 VA间期十分重要，其是以感知或起搏的心室 QRS 波为起始的一个计时周期，并一直持续到心房起搏脉冲的发放。VA间期也称心房起搏逸搏间期，是感知心室波后起搏器等待自身心房 P 波出现的最长时间。VA 间期与 PVARP 同步起始，但PVARP 持续时间短，先结束。在 VA 间期内并在PVARP 之外出现的自身心房 P 波和自身心室波均能使 VA 间期提前结束（图 6），只是后者同时还要启图 4 DDI模式时心房起搏脉冲启动的各间期图 6 室性早搏终止和重整 VA间期感知的自身心房波或心室波能提前结束 VA间期，并抑制心房起搏脉冲的发放。感知心室波时还将启动新的 VA间期、心室不应期和心室后心房不应期（PVARP）387J Clin Electrocardiol，2011，Oct.20No.5图 8 VA间期可能发生的几种情况动一个新的 VA间期，而心房 P 波却不然。当 VA 间期结束时仍无自身心房 P 波或心室 QRS 波出现时，则在 VA 间期结束时发放心房起搏脉冲（图 6），而感知的 P 波使 VA 间期提前结束的同时，还抑制随后的心房起搏脉冲的发放。2.VA间期中的 VRP 和 PVARP如上所述，感知和起搏的心室 QRS 波还启动另外两个间期：心室不应期（VRP）：与其他起搏模式一样，心室不应期的设置是为防止心室通道感知QRS波后再次感知其后的 T波而设置；心室后心房不应期（PVARP）：这是感知 QRS 波后为防止心房通道感知紧随其后的逆传 P 波而设置，同时兼有防止心室 QRS波在心房通道发生交叉感知。PVARP 后心房通道的感知功能马上恢复（图 7）。3.VA间期对心房事件的反应落入 VRP 内的心室自身事件和 PVARP 内的心房自身事件都不影响心室低频起搏间期和 VA 间期。VA间期中可能发生的几种情况见图 8。VA 间期内的 PVARP 后如无 P 波及 QRS 波感知时（A、B），将在 VA 间期结束时触发心房起搏脉冲。在该期间内感知到自身 P 波时（C、D），将使 VA间期提前结束并抑制随后心房起搏脉冲的发放。三.低限频率起搏间期1.低限频率起搏间期的概念DDI 模式中，另一个重要的计时周期是心房和心室的低限频率起搏间期，两者各自独立计时，但数值相同。低限起搏频率一旦确定（例如 60ppm），心房和心室的低限频率起搏间期值（Ap-Ap 间期和Vp-Vp 间期）也相应得到确认（例如 1000ms）。当患者自身心房、心室率比低限起搏频率低，而且自身房室传导时间存在延缓或阻滞时（长于程控的 AV 间期），则将形成规律的低限频率的心房和心室双腔起搏心律。因心房和心室起搏脉冲先后顺序发放，酷似 DDD 起搏模式时的房室顺序起搏，此时两者的体表心电图可以完全一样（图 9）。但需强调，DDI 模式中不是心房起搏后经 AV 间期触发心室起搏，而是两者各自独立发放并形成组合。当出现自身心房和心室波时，各自都将重整起搏间期。2.心室起搏间期的重整DDI 工作模式时，心室水平的 VVI 心电图相对简单，心室低限频率的起搏间期（Vp-Vp 间期）变化少，其只被感知的自身 QRS 波提前结束并发生重整，心室 QRS 波可以是单次室性早搏，也可能是一次心房波（窦性）下传的 QRS波。需要强调，DDI 时心室低限频率起搏间期不受自身或起搏心房 P 波的干扰及重整，这使 DDI 模式中 VVI 起搏心电图相对简单，不像 DDD 模式，图 7 感知和起搏心室 QRS 波后的各间期388临床心电学杂志 2011 年 10 月第 20 卷第 5 期自主心房 P 波能够下传激动和夺获心室。因此DDI 起搏模式中的 RR 间期相对规整，并保持稳定的血流动力学状态，这是 DDI 工作模式的一大特点（图 10）。3.心房起搏间期的重整当患者自身心房率较低时，DDI 模式时的心房起搏将以规律的低限频率发放心房起搏脉冲，此时存在两种情况。（1）房室下传功能正常：当 Ap-Vs 间期 AV 间期时，可使每次起搏的心房波均经房室结下传激动图 9 外观相似的 DDI和 DDD 起搏心电图A.患者自身心率低，房室传导时间较长，DDI 模式时低限频率 75ppm 的起搏心电图；B.同一患者程控为DDD模式时低限频率 75ppm的起搏心电图，两者心电图外观完全一样图 10 DDI模式时稳定的心室低限频率起搏在无自身心室 QRS波干扰及重整时，DDI 时的心室低限起搏频率十分稳定389J Clin Electrocardiol，2011，Oct.20No.5心室，引起 QRS波，此时的起搏心电图将酷似 AAI起搏心电图（图 11）。（2）房室下传功能延缓或阻滞：将形成典型的双腔起搏心电图（图 9）。但规律的心房起搏间期可被感知的心房波（包括室房逆传的心房波）和心室 QRS 波干扰并发生重整。因此，DDI 模式中，心房水平的节律常不规整，实际的心房率常高于程控的低限起搏频率。图 11 DDI模式时酷似 AAI起搏的心电图图 12 DDI起搏模式的各种计时周期四.心室后心房不应期（PVARP）PVARP 起始于感知或起搏的心室 QRS 波，其持续时间在起搏器工作参数程控时已被设定。DDI 工作模式中的 PVARP 十分重要，凡落入该区的自主心房 P 波将不被感知，也不影响 VA 间期，进而不抑制VA 间期结束时心房起搏脉冲的发放。相反，落入PVARP 以外的自身心房 P 波被感知时，将提前结束VA 间期，进而抑制 VA 间期结束时触发的心房起搏脉冲的发放。该 P 波发生后将等待随后的感知或起搏的心室 QRS 波的出现，两者之间在心电图中形成As-Vp 间期（As：感知的自身心房 P 波），但实际并无此参数。总之，DDI 起搏模式涉及的计时周期比 DDD 模式相对简单、变化小，各种因素相互干扰的几率少，这也使心电图相对简单。DDI 模式的各种计时周期汇总于图 12。如何分析 DDI起搏心电图多数临床和心电图医生对 DDI 心电图相对生390临床心电学杂志 2011 年 10 月第 20 卷第 5 期图 13 减少 DDD 模式发生的 PMT图 A为 DDD工作模式，一次室性早搏经室房逆传引起逆传 P 波，该逆传 P 波触发了随后的心室起搏，随后逆传P 波经房室逆传再次引起逆传 P 波，周而复始则形成 PMT；图 B 为同一患者，其起搏器的各项参数未变，只将 DDD模式改为 DDI 模式，当室性早搏发生并经逆传引起逆传 P 波时，该逆传 P 波无心室起搏跟踪，仅有低限频率的心室起搏，故 PMT的发生能被阻止疏，缺少运用自如的分析经验，需要在不断的实践中反复摸索。一.心室水平的 VVI心电图分析DDI 起搏模式时，因不存在房室顺序起搏（但自身心律时房室同步仍然存在），因此，DDI 心电图可按心房 AAI 及心室 VVI 起搏心电图分别分析。DDI 模式时，心室水平的 VVI 起搏心电图容易分析，起搏器功能正常或存在故障时都容易诊断。但需注意，DDI 模式时，除上述基本间期及各种不应期是各项基本算式的要素外，起搏器还能共存其他的现代功能，两者混杂在一起时，可能派生出更加复杂的心电图表现，例如，当起搏器已开启对室性早搏的特殊反应功能时，将对室性早搏有着独特的反应方式，而不像一般的 VVI 起搏心电图那样，一次室性早搏仅提前结束 VV间期并发生重整。二.心房水平的 AAI心电图分析DDI 模式时，心房水平可视为 AAI 起搏模式，但此时的 AAI 起搏心电图却比一般的 AAI 心电图更复杂，更具挑战性，主要原因有两个。首先，自身和起搏的心房 P 波振幅低，P 波常融在 QRS波或 T波中，使 P 波的辨认存在困难。因此，不少时候需要测量和分析前后 P 波的间期并进行推导后才能判断 P 波的有无及位置所在。例如，当某一心动周期中未出现心房起搏脉冲发放时，则能肯定PVARP 后一定存在被感知的自身心房 P 波。再者，心房 AAI 节律中的影响因素增多，例如 PVARP，单纯的 AAI 心电图中没有 PVARP 的设置与影响，相对简单。除此，DDI 模式时，感知自身心房 P 波和心室QRS波时都能影响心房起搏心律，而普通的 AAI 起搏心电图中，心房律只受心房 P 波的重整及干扰，相对简单。所以，DDI 模式中 AAI 起搏心电图的分析是一个难点，需要反复实践、反复探讨后才能应用自如。在各种功能正常时的分析如此，对有起搏或感知功能故障的心电图分析更是如此，分析者既要熟悉已程控的各种参数，还要熟悉各种功能发生故障时的心电图表现，这才能为进一步程控和调整起搏器各项工作参数提供依据。应当说，多数医生初始分析 DDI 起搏心电图时都会感到困难，但熟悉其算式及原理后，DDI 起搏心电图的规律性大，容易做出相应诊断。DDI模式的应用及优势一.阵发性房颤时的应用DDI 起搏模式中，虽然心房 P 波后无心室跟踪功能，但在一定条件下 DDI 工作模式仍能保持房室顺序收缩，例如自身房室传导功能正常，自身心率高于低限起搏频率时，则将保持完全的自身心律；又如自身心房率低于起搏频率时，DDI 也能维持心脏的391J Clin Electrocardiol，2011，Oct.20No.5 心电学术动态 房室顺序收缩。DDI 模式的上述特点使其在阵发性房颤患者尤为适用，即房颤发生时，快而不规整的房颤波不引起心室跟踪现象的发生，还能在房颤不发作的间歇期保持一定程度的房室同步，并能在房颤终止的即刻马上恢复房室顺序收缩。因此，起搏器最早出现模式自动转换功能时，均由 DDD 模式自动转换为 VVI 模式，但随着对 DDI模式的深入理解，目前应用该模式自动转化时，更多选择的是转化为 DDI 模式，可使血流动力学效果更佳，因为阵发性房颤终止时，DDI 可经一跳就能恢复房室顺序收缩，而 VVI 模式时，还需一定的时间进行识别和诊断，随后才能反向转换为 DDD 工作模式，从这点看 DDI 模式明显优于 VVI。二.快速性房性心律失常时的应用对反复发作的阵发性房速并植入 DDD起搏器的患者，选择模式自动转换功能时，应当优先选择转化为 DDI 模式，甚至初始就直接程控为 DDI 工作模式，因为单纯的 DDI 模式就能完全满足这些患者的需要，即房速发作的间歇期能保持房室顺序收缩，而房速发生时能防止过快的心房律被快速的心室起搏跟踪。三.减少 DDD 模式发生的 PMTDDD 工作模式时，几种情况都能引发PMT（起搏器介导性心动过速）。如图 13A 所示，一次室性早搏伴室房逆传引起一次逆传 P 波时，当其落入 PVARP之外时将被感知，进而能发生心房跟踪，即经 DDD起搏器下传起搏心室，而该心室起搏可再次逆传引起心房激动，并再次下传起搏心室，结果发生起搏器介导性心动过速，PMT能引起病人明显的不适。当这种情况存在时，可将起搏器从 DDD 模式改为 DDI 模式，PMT则可避免。因为同样的室早（图 13B）虽然也将引起逆传 P 波，但因无心房跟踪功能，使该逆传 P波不能经起搏器下传起搏心室，进而不引发 PMT。因此，当 DDD 起搏器患者存在顽固性 PMT 时，可经程控为 DDI 模式而获解决。（未完待续）（收稿日期：2011-06-15）（本文编辑：胡立群）随着 CT 技术的发展，越来越多的患者开始使用这项检查技术，在一些地方，CT 检查已经开始部分的取代传统的介入造影技术。然而，辐射成为限制其发展的重要因素之一，一项大型国际多中心观察研究表明，冠脉 64 排 CT 的平均辐射量为 12mSv，尽管也开发了一些防辐射的新技术，但并未得到普遍应用。为减少辐射剂量，应关注相关的患者因素和技术因素。患者因素中，心率和心律对辐射剂量有重要影响。近日，一项来自哈佛大学医学院麻省总医院的研究发现，心脏 CT 技术会使患者存在接受过大剂量辐射的可能，特别是在心律失常患者中更为明显。该项研究使用西门子双源 64 排 CT，将 302 名患者按照心律的不同分为 3 组：窦性心律组（NSR）、房早室早组（PAC/PVC）、房扑房颤组。3 组患者在接受 CT 检查时平均接受的辐射剂量分别为 9.4，14.5，20.9mSv（p0.001）；在对检查类型、管电流和管电压、扫描波长、螺距、管电流的调节等因素进行调整后，3 组数据的差异仍有显著性（9.8，14.1，17.9mSv；p0.001）。由上述研究可以得出，即使在窦性心律下，患者接受的辐射剂量也已经超过公众所允许的辐射剂量限值（即使在 5 年内做 1 次 CT 检查的情况下），而对于房扑房颤患者，一次检查所受到的辐射剂量就已经超出眼晶体所允许的剂量，因此这些患者行这种类型的检查时，需考虑对眼睛进行特殊保护。鉴于双源心脏 CT 检查使患者接受的辐射剂量过大，因此在行此类检查时需慎重。（北京大学医学部 赵正勤）心律对双源心脏 CT辐射剂量的影响392