鱼刺致星座链球菌肝脓肿1例报告_李佳佳.pdf

病例报告DOI:10 3969/j issn1001 5256 2023 03 023鱼刺致星座链球菌肝脓肿 1 例报告李佳佳，王鹤，郭继东，王超，齐文杰首都医科大学附属北京友谊医院 感染内科，北京 100050通信作者:齐文杰，qi wenjie ccmu edu cn(OCID:0000 0002 5716 9670)关键词:肝脓肿;星座链球菌;肠穿孔基金项目:首都卫生发展科研专项项目基金(首发 2020 2 2027)Streptococcus constellatus liver abscess caused by fish bone:A case reportLI Jiajia，WANG He，GUO Jidong，WANG Chao，QI Wenjie(Department of Infectious Diseases，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China)Corresponding author:QI Wenjie，qi wenjie ccmu edu cn(OCID:0000 0002 5716 9670)Key words:Liver Abscess;Streptococcus Constellatus;Intestinal Perforationesearch funding:The Capital Health esearch and Development of Special(2020 2 2027)1病例资料患者女性，44 岁，主因“间断发热伴腹痛 10 d”于2022 年4 月12 日收入本院感染内科。患者10 d 前受凉后出现发热，体温约 37 5，伴腹胀便秘，恶心呕吐，自行口服铝碳酸镁咀嚼片后缓解。7 d 前无明显诱因再次出现发热，体温最高 39 0，伴畏寒、寒战，伴咳嗽，干咳，就诊于外院并完善胸部 CT(图 1)及腹部核磁，提示右肺下叶微小实性结节、肝脓肿，予莫西沙星及克林霉素抗感染治疗 3 d 后症状未见好转，就诊于本院急诊，入院后查腹部 B 超提示肝内混合回声团 7 0 cm 5 6 cm 5 3 cm，肝脓肿可能，予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗 1 d 收入院。患者既往体健，酒精过敏。入院查体:体温 40 7，脉搏 135 次/min，呼吸20 次/min，血压 135/105 mmHg。神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率 135 次/min，律齐，心音正常，主动脉瓣听诊区第二心音强度大于肺动脉瓣听诊区第二心音强度，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块。肝脾未触及，胆囊区无压痛，Murphy 征阴性。肝区叩击痛阳性、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音 3 次/min，双下肢不肿。血气+离子分析:血浆 pH 值 7 459，二氧化碳分压 32 10 mmHg，血氧分压 72 40 mmHg;弥散性血管内凝血初筛:凝血酶原时间 16 30 s，凝血酶原活动度6660%，国际标准化比值152，抗凝血酶643%，纤维蛋白原645 g/L，纤维蛋白(原)降解产物 6 98 g/mL，D 二聚体411 g/mL;血常规和 C 反应蛋白:白细胞15 72 109/L，中性粒细胞百分比 87 3%，淋巴细胞百分比6 1%，血红蛋白90 g/L，血小板352 109/L，C反应蛋白 159 07 mg/L;便常规:阿米巴滋养体及包囊、寄生虫卵、结核抗体、结核感染 T 淋巴细胞检测阴性。降钙素原 3 74 ng/mL。考虑诊断为细菌性肝脓肿，入院后第 2 天于超声引导下行肝脓肿穿刺引流，引流液为白色脓性，后引流液为血性。复查超声示肝右叶包膜下少许包裹性积液，患者仍高热，体温 40，伴畏寒、寒战，继续予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。3 d 后引流液减少，拔出引流管，患者体温不下降，此时引流液培养报警提示阳性球菌，加用万古霉素抗感染治疗，患者体温较前下降，波动于37 38。入院后1 周复查腹部CT(图 2a)，肝区可见条形高密度影，结合患者外院胸CT 肝脓肿部位可见高密度灶(外院未行腹部 CT)，本院复查 CT 重建(图 2b)，可见异物穿过十二指肠至肝内，再次询问病史，患者发病前 1 周有进食鲈鱼史，考虑肝内条形高密度影为鱼刺可能性大，后引流液培养436临床肝胆病杂志第39 卷第3 期2023 年3 月J Clin Hepatol，Vol39 No3，Mar2023示星座链球菌。根据药敏，其对万古霉素、左氧氟沙星及头孢噻肟敏感，对克林霉素及红霉素耐药。因患者万古霉素治疗不佳，且外院曾应用过喹诺酮类药物效果也不佳，故将亚胺培南西司他丁钠降级头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。替加环素虽未进行药物敏感试验，但由于腹腔内感染替加环素浓度较高，也能覆盖耐药菌及链球菌，故将万古霉素更换为替加环素抗感染治疗，后患者体温逐渐正常。入院后第 3 周转至普外科行腹腔镜下异物取出术，术中可见鱼刺穿过十二指肠进入肝内，行十二指肠修补术，并取出鱼刺(图 3)，放置引流管，后复查腹部 CT 肝脓肿较前明显吸收。术后顺利康复，予口服头孢克洛加米诺环素出院。注:肝右叶可见一团块状稍低密度影。图 1胸部 CTFigure 1Chest CT注:a，入院后 1 周复查腹部 CT 可见肝内低密度灶较前有所吸收，内可见条状高密度影，异物可能;b，入院后 1 周腹部 CT 重建可见异物从十二指肠穿至肝内低密度灶处。图 2腹部 CTFigure 2Abdominal CT注:可见异物穿透十二指肠进入肝内，剥离异物，可见异物为鱼刺。图 3腹腔镜探查术Figure 3Laparoscopic surgery2讨论肝脓肿是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床常见感染性疾病之一1。根据感染灶来源可分为隐源性肝脓肿及迁移性肝脓肿。根据病原学不同可分为细菌性、真菌性及阿米巴肝脓肿，其中细菌性肝脓肿最常见。在中国，肝脓肿最常见致病菌为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌、肠球菌2。糖尿病是细菌性肝脓肿最主要的危险因素3。细菌性肝脓肿主要表现有高热、腹痛等，可不伴有肝区叩击痛，多数患者合并白细胞、C 反应蛋白及降钙素原升高，因其特异性体征并不明显，部分患者仅存在反复高热的临床表现，故早期诊断较困难4。目前肝脓肿治疗主要包括抗感染治疗、介入治疗及手术治疗，其中经皮经肝脓肿穿刺引流及抗生素治疗是最主要手段。小于 3 cm 脓肿特别是多发性肝脓肿，可单用抗感染治疗。脓肿大于 3 5 cm 有明显液化且无凝血功能障碍者，建议尽早行穿刺引流，研究5 发现超声引导下脓肿穿刺治疗为较好的预后保护因素，一方面可以进行脓液培养指导抗生素治疗，另一方面引流病灶，促进脓肿吸收。意外摄入异物在临床上并不少见，大多数异物会在1 周内通过胃肠道，只有极少数异物继发穿孔6，而继发于摄入异物导致的肝脓肿更为罕见，其中第一例由Lambert 在1898 年报告。有研究7 分析 1980 年2019年发表的 86 例异物所致肝脓肿特点发现，异物穿过胃大多引起左肝脓肿，早期诊断主要依靠 X 线、B 超及 CT 检查，其中腹部 CT 扫描是金标准8。对于治疗来说，目前仍倾向于病情稳定下早期取出异物，因其可能会造成迁移，引起邻近器官感染出血9，但对于意外发现且无症状异物的取出还存在争议。目前手术还是主要治疗手段，尤其是腹腔镜手术，它增加了手术区域，能更好地识别和取出异物，并且较开放手术明显缩短平均住院日(P 0 05)10。回顾既往病例中，仍有 1 例因诊断的延误死于鱼刺诱发的肝脓肿11，因此异物诱发肝脓肿还是存在潜在致命性的，需要早期诊断和治疗。星座链球菌是米勒链球菌菌属，与咽峡炎链球菌及中间型链球菌同属，该细菌主要存在于人体体表、口腔、肠道等部位，通常为条件致病菌，机体免疫低下时可导致局部化脓性感染，大部分脓肿位于口腔颌面部，而星座链球菌引起的肝脓肿较少见。该患者在发病初并没有进行腹部 CT 检测，而是进行腹部核磁检测，在一定程度上造成诊断的延误。在早期针对革兰阴性杆菌抗感染治疗及脓肿引流后，患者体温无明显改善，尤其是脓液培养出星座链球菌，并不是常见的肺炎克雷伯菌，提示需要进一步查找患者感染星座链536李佳佳，等 鱼刺致星座链球菌肝脓肿 1 例报告球菌的原因，在抗感染 1 周复查腹部 CT，发现了脓肿内条状高密度异物，结合患者近期进食鲈鱼病史，考虑可能是鱼刺通过十二指肠穿入肝内，因鱼刺从口腔进入肠道，携带星座链球菌，结合患者在发病前有明确受凉史，造成免疫功能一过性下降，导致局部由异物诱发肝内感染，造成肝脓肿。在充分引流抗感染控制病情后，进行腹腔镜异物取出术，术后患者恢复快，复查肝脓肿基本吸收。笔者查阅既往文献发现 NEJM曾经报道鱼刺诱发了星座链球菌菌血症，该患者以菌血症发病，后期发现肝内小脓肿，在抗感染治疗后，患者体温正常，脓肿吸收。但是医生们认为星座链球菌菌血症并不是无缘由的，应该体内存在原发的感染病灶，在反复对比患者多次腹部 CT 后，终于在胰头部发现了一个条状高密度异物，考虑鱼刺，并进行手术最终取出异物12。这也提示，临床情况千变万化，发现检查结果与常见情况不同后，治疗往往不是终点，它可能只是疾病的一个过程，需要进一步追寻它的起点和终点。伦理学声明:本例报告已获得患者及其家属知情同意。利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。作者贡献声明:李佳佳负责课题设计，资料分析，撰写论文;王鹤、郭继东、王超参与收集数据，修改论文;齐文杰负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。参考文献:1 The Chinese Society of Emergency Medicine Expert con-sensus on diagnosis and treatment of bacterial liver ab-scess in emergency departmentJ Chin J Emerg Med，2022，31(3):273 280 DOI:103760/cma j issn1671 0282202203003中华医学会急诊医学分会 细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识 J 中华急诊医学杂志，2022，31(3):273 280 DOI:103760/cma j issn1671 0282202203003 2 LUO M，YANG XX，TAN B，et al Distribution of commonpathogens in patients with pyogenic liver abscess in China:a meta analysis J Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2016，35(10):1557 1565 DOI:101007/s10096 016 2712 y 3 TIAN LT，YAO K，ZHANG XY，et al Liver abscesses inadult patients with and without diabetes mellitus:an analy-sis of the clinical characteristics，features of the causativepathogens，outcomes and predictors of fatality:a reportbased on a large population，retrospective study in ChinaJ Clin Microbiol Infect，2012，18(9):E314 E330DOI:101111/j1469 0691201203912 x 4 WANG Y，LI WK，SU JY，et al Clinical characteristics ofpyogenic liver abscesses and risk factors for admission tointensive care unitJ J Clin Exp Med，2022，21(20):2233 2238 DOI:10 3969/j issn 1671 4695 202220 029王芸，李文坤，苏珈仪，等 细菌性肝脓肿临床特征及其入住重症监护室危险因素分析J 临床和实验医学杂志，2022，21(20):2233 2238 DOI:10 3969/j issn1671 4695 2022 20 029 5 DING，XIE W，LIU LG，et al Clinical features of Kleb-siella pneumoniae liver abscess and influencing factors forprognosisJ J Clin Hepatol，2022，38(7):1584 1589 DOI:103969/j issn1001 5256202207023丁蕊，谢雯，刘丽改，等 肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床特征及预后影响因素分析 J 临床肝胆病杂志，2022，38(7):1584 1589 DOI:103969/j issn1001 5256202207023 6 BEECHE SM，O LEAY DP，MCLAUGHLIN Diagnos-tic dilemmas due to fish bone ingestion:Case report lit-erature reviewJ Int J Surg Case ep，2015，13:112 115 DOI:101016/j ijscr201506034 7 CHEN J，WANG C，ZHUO J，et al Laparoscopic man-agement of enterohepatic migrated fish bone mimickingliver neoplasm:A case report and literature reviewJMedicine(Baltimore)，2019，98(11):e14705 DOI:101097/MD0000000000014705 8 DANGOISSE C，LATEE PF Tracking the foreign body，a rare cause of hepatic abscessJ BMC Gastroenterol，2014，14:167 DOI:101186/1471 230X 14 167 9 SAITUA F，ACOSTA S，SOTO G，et al To remove or notremove asymptomatic sewing needle within hepatic rightlobe in an infantJ Pediatr Emerg Care，2009，25(7):463 464 DOI:101097/PEC0b013e3181ab7940 10 WU C，HUNGNESS ES Laparoscopic removal of a pan-creatic foreign body J JSLS，2006，10(4):541 543 11 BYAD W，GILBET JD Hepatic abscess formation andunexpected death:a delayed complication of occult in-traabdominal foreign body J Am J Forensic Med Pathol，2001，22(1):88 91 DOI:101097/00000433 200103000 00018 12 GHAIB SD，BEGE DL，CHOY G，et al Case 21 2015 A 37 year old american man living in vietnam，with fever and bacteremiaJ N Engl J Med，2015，373(2):174 183 DOI:101056/NEJMcpc1411439收稿日期:2022 06 20;录用日期:2022 08 03本文编辑:朱晶引证本文:LI JJ，WANG H，GUO JD，et al Streptococcusconstellatus liver abscess caused by fish bone:A case re-port J J Clin Hepatol，2023，39(3):634 636李佳佳，王鹤，郭继东，等 鱼刺致星座链球菌肝脓肿 1 例报告J 临床肝胆病杂志，2023，39(3):634 636636临床肝胆病杂志第39 卷第3 期2023 年3 月J Clin Hepatol，Vol39 No3，Mar2023