人工气道.doc

人工气道的建立（包括气管插管、气管切开术）是抢救及治疗危重症病人的重要措施。正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，人工气道建立后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸道，必须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化，呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加，导致呼吸道粘膜干燥，造成粘液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大减低；引起呼吸道炎症，可使呼吸道粘膜糜烂、溃疡，导致细菌感染。有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。因此，人工气道的湿化是防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一个重要措施。气道充分有效湿化，可维持支气管粘膜细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，从而降低肺部感染的发生率，近年来，广大护理工作者对人工气道的湿化做了大量的研究，现就其护理进展综述如下。 1 湿化的方法 人工气道的湿化包括机械通气时的湿化和非机械通气时的湿化。在这里主要介绍这两种情况下的具体湿化方法。1.1 机械通气情况下的湿化1.1.1 加热“主流式”湿化器：加热湿化器是以物理的方法对干燥气体进行加温、加湿，可以达到需要的温度（3537）以及100%的湿化，所谓“主流式”是指患者吸入的全部气体都是通过湿化器湿化的，是呼吸机使用的主要的人工气道湿化方法，为较理想的湿化方法。加热湿化器分三类：回流式；阶式蒸发器式；回流管芯式。三类装置均可提供加热的能互相接触的水-气界面。使用时应注意，湿化罐的水及时添加，但不宜超过标记平面，导致加温加湿不充分，每日用水约为7501000ml（部分冷凝以及在呼气相丢失）。湿化水用输液器按输液的方法排好气，去掉针头部分，将其乳头部接到湿化罐的加水孔滴入。湿化罐1次/周更换。1.1.2 人工鼻：人工鼻是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的，患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入人工鼻，在人工鼻内得到湿化和加温，然后进入肺内，如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体。人工鼻的外口和内口（15/22mm）适合于连接通气机和管道。国外一些学者研究发现，在机械通气时运用人工鼻，特别是对一些呼吸道粘膜条件好或有自主排痰能力的患者，对痰液的形成、粘稠度等有影响。而且它简单，安全（没有电和热的危险）、轻便，与标准加热型湿化器比较也廉价得多。 但是因为人工鼻只是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气，因此对于那些原来就存在脱水、低温或肺疾患引起的分泌物滞留者，人工鼻并不是理想的湿化装置。禁忌证：大量分泌物的患者；非常小或非常大潮气量的患者；低同步间歇指令通气（SIMV）频率的患者，f4/min时，应慎用人工鼻；等等。1.2 非机械通气情况下的湿化1.2.1 间断推注法：临床上通常用一次性注射器抽取湿化液35ml，脱去针头将湿化液直接注入气管内，但注入时机没有明确的规定。在病人吸气时沿导管壁滴入，能使病人将湿化液吸入气管深处，从而提高其稀释痰液，湿化气道的作用。虽然注射器间断注入湿化法是目前常用的人工气道湿化液方法，但大多数人认为此法由于一次气道滴药量大，易引起病人产生刺激性咳嗽，憋闷，心率增快，SPO2下降，血压升高等并发症。同时，由于刺激性咳嗽，把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果。1.2.2 推注法与快速冲击法相结合：用注射器抽取生理盐水510ml，去除针头后沿气管内套管壁快速充气，以刺激病人咳嗽，然后给予吸痰，再用另一注射器抽取已配置好的沐舒坦溶液（沐舒坦30mg加入150ml生理盐水中）34ml,注射器前端接一吸痰管，沿气管内套管下至一定深度时将药液缓慢注入气管，速度尽量缓慢，以使药液在气管内保留一段时间，每隔1h注入1次。此方法既湿化了气道，又具有粘液排除促进作用及溶解分泌物的特性。痰液粘稠度和吸痰是否通畅是衡量湿化的可靠指标。1.2.3 持续滴注法：对气道刺激小，不易引起咳嗽。使气道始终处于湿化状态，减少咳嗽次数及其对气道粘膜的损伤。持续给药符合气道持续丢失水分的生理需要，使气道始终处于湿化状态，效果明显优于间断给药。1.2.3.1 输液管持续滴注：减去静脉输液器针头,按静脉输液方法排气,将头皮静脉针软管插入人工气道内，气管插管者插入1518cm，气管切开者插入58cm，固定软管，以0.20.4ml/min的速度持续滴注。此方法临床取材方便、经济、操作简便，但不易准确控制滴入速度及湿化过程。1.2.3.2 持续泵注法：用输液泵持续注入湿化液,能将湿化液稳定、缓慢而持续地注入呼吸道，达到有效的湿化功能。改变了输液管持续滴入湿化液不易控制湿化过程的缺点。取50ml注射器抽取湿化液后连接好延长管，直接连接到导管内，深度同输液管法，并用胶布固定于外周，再将注射器固定在微量泵上，调节好推注速度，一般为46ml/h。缪争主张根据病人痰液的性质调整微泵速度，痰少为48ml/h；痰液粘稠，量多者速度调为820ml/h，以保证湿化气道，使痰液稀释。视室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液量和性质适当调整。用微量泵控制湿化滴速，速度可以与常规相同，但要先将滴入针头穿入在吸氧管前1/3至1/2处，更能充分湿化吸入的氧气。1.2.4 雾化湿化法：从雾化的温度分有加温雾化和非加温雾化。从雾化器的类型分，雾化有超声雾化、空气压缩雾化器雾化、高流量药氧雾化吸入面罩雾化及喷射式雾化器雾化。从雾化时间分，雾化有小雾量、短时间、间歇雾化法（每2h雾化吸入10min）和持续加温雾化。多数作者认为持续雾化会因为长时间雾化剂进入终末气道可导致肺不张，血氧分压下降，从而主张用小雾量、短时间、间歇雾化法。但以0.30.8ml/min的速度持续加温雾化所提供的雾化气流可达到或超过病人的吸气量，有助于保持呼吸道正常功能，避免了在人工气道口滴液以及湿纱布覆盖等造成的不安全因素，而且加温雾化（加温至吸入气接近37）能避免吸入气温过低所引起的支气管纤毛运动减弱的缺点，从而充分使气管、支气管扩张湿化，具有较好的改善肺通气的作用。在雾化液中加入因热而减低药效的抗生素等药物时，则不能用加温雾化法。因为人工气道病人不能用口含雾化喷嘴，用喉风散空瓶改造成根据气管套口大小而设计的一个圆锥底部直径为12mm，顶部直径为3mm，圆锥高为40mm的圆形喷喉嘴，使喷嘴完全套入气管套管内。由于雾呈圆柱状射出且完全进入气管套管内，避免了药物的浪费。喷嘴为圆形喷出的雾更集中，使雾状的药物颗粒与粘膜广泛接触，促进粘膜血液循环，减轻粘膜炎症，稀释呼吸道分泌物，使之易于咳出。1.2.5 人工鼻湿化法：给不接呼吸机的气管切开病人气管套管外口接20cm长的人工鼻，起到了防止呼吸道水分丢失，防止痰痂造成堵管保证气道通畅的作用。1.2.6 电热恒温湿化装置：电热恒温湿化装置是呼吸机上的重要组成部分，是较理想的湿化方法，近年来也逐渐用于非机械通气的人工气道的湿化。湿化器的进气口与文丘里面罩的喷射部分连接在一起，既保证了恒定氧浓度，又可提供较大流量的温湿化的空氧混合气，达到了良好效果；克服了以往单纯的将恒温湿化器与氧气装置相连接式，即不好控制氧流量，又达不到理想的温湿化效果。2 湿化液的选择 临床上最常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水。国外新的护理操作常规已不将滴注生理盐水作为气管插管及气管切开的常规护理操作，而且实验证明，无菌蒸馏水和0.45%盐水湿化效果优于生理盐水，因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换，而0.45%盐水吸入后，对气道无刺激作用。通常认为，蒸馏水稀释粘液的作用强，但刺激性较盐水强，故在分泌物稠厚，量多，需积极排痰的患者宜应用蒸馏水；作为经常湿化，维持呼吸道正常生理和排痰功能则用盐水。通过实验证明，1.25%碳酸氢钠作为湿化液，其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果也明显优于生理盐水。此外，真菌在碱性环境中不宜生存，故碳酸氢钠还有抑制真菌生长的作用。3 湿化液的温度 湿化液的温度应该保持在3235，进入呼吸道后逐渐升至体温水平,可使相对湿度维持纤毛活动的生理要求，若需要加强湿化，应相应提高吸入气体温度，但不应40。如温度40，即使水蒸汽饱和，纤毛活动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等症状。严重者可发生气道烧伤，高热反应。因为正常人体内热量的放散约90%皮肤负担，7%8%由肺负担，如长时间吸入温度过高气体，即肺的散热功能丧失，吸入的热量皮肤来不及放散时，导致体温升高。为增加皮肤散热，皮肤血管扩张，外周循环血量增加，从而加重心脏负荷。温度30,纤毛运动也会受到抑制，温度过低失去湿化作用，气道过敏者易诱发哮喘发作，个别患者可引起寒战反应。所以，在采取湿化措施的同时，还要控制气体的温度，才能发挥湿化的应有作用4 湿化液的量及速度 湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等因素，以每日不少于250ml，速度以1020ml/h为宜，但确切的量需视临床情况调整。痰液粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，没有结痂或粘液块咳出，表明湿化满意；如痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需要经常吸痰，提示湿化过度，应酌量减少湿化量；反之湿化不够。将痰液粘稠度分为：度（稀液），痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留；度（中度粘痰），痰的外观较度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净；度（重度粘稠），痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净。根据此分度，湿化液用量：度痰每次2ml，间隔23h;度痰每次24ml，间隔1h;度痰每次48ml，间隔0.5h。