早产儿呼吸暂停要及时质量.doc

早产儿呼吸暂停要及时“刺激”
　　早产儿是指胎龄未满37周(小于260天)，出生体重不足2500克，身长在46厘米以下的婴儿。据资料显示，我国早产儿出生比例为6%~8%，广东省每年出生的新生儿有1048万。在广东省妇幼保健院新生儿科的“住客”里，早产儿或低体重儿占了较大比例。随着中国又一轮生育高峰的到来，庞大的出生人口基数导致早产儿和低出生体重儿的数量日益增多。
　　过早的出生，使早产儿先天不足，体内各器官发育不成熟，体质弱，适应环境能力差，因此，胎龄越小越不容易存活，“精心护理对早产儿十分重要”，杨杰介绍，有的早产儿不到28周就出生了，在医院要呆长达8~9周，一般要到37周，体重达到2.5公斤才可以出院。据悉，对早产儿的护理主要是针对并发症护理的，除按正常新生儿护理外，早产儿必须至少过呼吸、喂养、感染三道关。　
　　第一关是呼吸关。早产儿因呼吸中枢发育不成熟，呼吸常不规则，甚至出现频繁的呼吸暂停或呼吸衰竭。另外，人体与外界环境进行气体交换的基本单位是肺泡，肺泡要保持张开状态而不萎陷，需要一种称为肺泡表面活性物质的参与，早产儿的肺泡表面活性物质较少，容易出现肺泡萎陷，通气降低，出现呼吸困难和呼吸衰竭。因此早产儿应在医院中接受治疗，进行气管插管并注射肺泡表面活性物质。“早产儿出院后，家长也要密切注意孩子的呼吸，由于早产儿比较容易出现呼吸暂停，因此一旦早产儿‘忘’了呼吸时，家长要及时刺激他，如弹弹他的脚板底，提醒他呼吸。”
　　第二关是喂养关。一般早产儿第三天过了呼吸关后，接下来要过的就是喂养关了。早产儿的胃肠道功能是随胎儿年龄的发育而不断成熟的。所以，离开母体越早的早产儿，这些胃肠功能越不成熟，喂养就越是困难。杨杰介绍，正常的足月儿一般用的是全奶，即按配方奶的比例配置的奶，而早产儿的喂养通常是由稀释奶开始，逐渐增加浓度，奶量也逐步增加，循序渐进，以适应其未发育成熟的胃肠道。
　　第三关是感染关。早产儿和低出生体重儿发生细菌感染的危险性大于足月健康的新生儿。新生儿皮肤粘膜薄嫩，成为细菌侵袭的通路；脐部为开放的伤口，细菌易繁殖并进入血液；部分免疫球蛋白虽可通过胎盘由母体进入胎儿，但与胎龄有关，胎龄越低，免疫球蛋白水平越低，故早产儿体内免疫球蛋白水平较低，易发生各种感染性疾病，甚至败血症。
　　早产儿皮肤更需勤清洁
　　采访中很多早产儿家长表示最担心的是孩子以后会不会有后遗症，对此，有关医学专家表示，如果早产儿是因为合并有心脏、染色体等问题早产的，有后遗症的几率很大，如果不是则基本上没有问题，而杨杰则表示“一般来说，早产儿的体质会比健康的足月儿差一些，因此早产儿出院后家长的早期护理非常重要。”杨杰表示，孩子在医院呆到37周出院后，家长的护理要注意五个方面：
　　1.　皮肤要勤清洁。很多家长都存在认识上的误区，认为早产儿体质弱，怕感冒，就给他减少洗澡次数，“其实早产儿的皮肤薄，更容易受细菌感染，清洁显得更为重要。”她表示，广东气温高，即使是冬天也可以通过开暖气等来保证室温，没必要担心孩子会感觉冷。清洗的过程中要特别注意其褶皱部位，屁股每次换完尿布后要及时用清水清洗并擦干。口腔要用凉开水清理，防口腔感染。
　　2.　喂奶要控制好频率和奶的冲调比例。由于早产儿一般要进ICU，脱离母亲的时间比较长，所以出院后基本上都是人工喂养或者混合喂养，在住院期间一般由医院为早产儿配置奶粉。据了解，目前在欧美等发达国家，早产儿和低体重儿一般使用早产奶粉或者专为早产儿配置的液体奶，但目前国内市场上尚无此类产品，对此，杨杰表示，出院的早产儿在家可以用普通奶粉，但家长一定要掌握好冲调比例。用奶瓶喂奶时，奶头孔眼不宜过大，否则乳汁流得太快，易引起呛咳，甚至发生窒息。但奶头孔眼也不宜太小，以免吸奶费力，引起疲劳。吸吮和吞咽能力差的早产儿，可使用套有橡胶管的滴管喂奶。喂完奶后，可让婴儿侧卧，这样即便是吐奶也不容易呛咳，能避免呕吐物吸入气管，引起吸入性肺炎或窒息。

　　家长要遵医嘱定期带早产儿复查
　　3.　多进行抚触和语言沟通，给孩子一些爱的传递。据介绍，早产儿待病情稳定后即可开始抚触疗法，经过一定时间按摩，可以使婴儿的摄入奶量明显增加，头围、身长、血经蛋白、体重均明显增高。“抚触对早产儿生长能带来诸多益处，可作为早产儿时期综合干预措施之一。”杨杰介绍，抚触是一种被动式的运动，皮肤的接触能刺激触觉神经、运动神经等的发育，利于大脑发育。抚触过程中，能增进亲子感情，让孩子感受到爱，更坚强地成长。“但要注意的是，抚触时要确保房间内温度适当，一般保持在20℃~30℃，另外要选择合适的时间，一般选在宝宝吃饱后1~2小时清醒时为佳，不要选在吃饱后或饥饿时或想睡时。”
　　4.　家居保持通风环境，少让宝宝处于人多的环境中，避免交叉感染。杨杰表示，家长欢天喜地带宝宝回家，大摆酒席，或接受亲戚朋友的登门拜访，这些都应该在早期尽量避免。因为早产儿抵抗力相对较弱，很容易受到外界的感染，一不留神就不得不重回医院。
5.　一定要遵医嘱带孩子定期复查和进行早教。复查项目包括眼底检查、听力筛查、生长发育检测等。其中眼底检查一直要检测到生后4~6个月，有条件的要随访到半岁。据介绍，早产儿相较正常足月儿，视网膜的发育欠佳，所以，早产儿的家长应重视自己孩子视网膜检测。
呼吸暂停是新生儿尤其早产儿常见的临床症状，发病率很高。约40~50%的早产儿在新生儿期出现周期性呼吸。有周期性呼吸的早产儿约半数发展为呼吸暂停。这是因为早产儿呼吸中枢发育不成熟，易引起呼吸调节障碍。新生儿呼吸暂停还可由缺氧、体温变化、低血糖、酸中毒等引起。
呼吸暂停指一段时间内无呼吸运动，即呼吸停止20秒或更长多伴有青紫和心率减慢（<100次/分）。呼吸暂停是一种严重现象，如不及时处理，长时间缺氧可引起脑损伤甚至死亡。
那么家长如何发现呼吸暂停呢？首先本病易发生于早产儿 ，因此早产儿的家长应对孩子给予特别的关注，要经常注意孩子的呼吸，当孩子呼吸正常时可见胸廓和腹部上下有节奏的起伏，面色红润；当呼吸暂停发生时，首先发现婴儿胸廓和腹部不动了，继而面色青紫，如果摸脉会发现孩子脉搏细弱，渐渐缓慢甚至停止，此时家长不要惊慌，你只要轻轻拍打婴儿一下，他的呼吸会很快恢复，如果还不恢复呼吸则表明呼吸停止时间过长，或由于奶液吸入引起窒息，此时需要把孩子的头偏向一侧，并给予更强烈的刺激如用力拍打足跟，吸出口鼻内奶液，直至到医院由医生进行人工呼吸。
如何预防呼吸暂停的发生呢？早产儿在体温过高或过低时，喂奶后和咽部受到刺激时均易发生呼吸暂停。胃内容物刺激喉部粘膜化学感受器，以及酸性溶液进入食道中段胃食道反流，可反射性地发生呼吸暂停。因此在给早产儿喂奶时必须密切观察，即使未呕吐，少量奶汁返流即可引起呼吸暂停。早产儿若颈部向前弯或气管受压时也易发生呼吸暂停，在护理早产儿时切忌枕头太高，用面罩吸氧时，面罩下缘应放在颊部，如放在颊下可使气管受压发生呼吸暂停。 (本文来源：39健康网 )
早产儿的特点与护理
早产儿又称未成熟儿，指胎龄不足37周的活产婴儿。其组织器官的成熟度和功能较足月儿差，因此更需耐心、仔细护理，以降低其死亡率。
　　一、早产的原因
　　发生早产的原因至今尚不清楚，但大多与孕母本身的疾病或胎儿及其附属物的异常有关。
　　（一）母体因素
　　妊娠高血压综合征是早产的重要原因：外科手术后常易导致早产。此外有严重贫血、营养不良及急性感染性疾病，以及妊娠后期从事重体力劳动，过度疲劳或多胎等。
　　（二）子宫、胎盘、胎膜、脐带等因素
　　双角子宫、子宫纵隔畸形、子宫肌瘤，子宫内膜炎、前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、扭转、打结及羊膜早破、羊水过多等。
　　（三）胎儿因素 多胎、双胎、胎儿畸形等。
　　上述因素中，有些是可以预防的，故必须定期作产前检查。
　　二、早产儿的生理解剖特点
　　（一）外部特点.早产儿体重一般在2500g以下，身长不足47cm，皮肤红嫩、水肿发亮，胎毛、胎脂多，皮下脂肪少，指（趾）甲软，不超过指（趾）端，肌张力低下。头相对较大，有细软的头发，耳廓软，缺乏软骨，耳舟不清楚，乳晕隐约可见，乳腺结节一般易触到。肋间肌无力，呼吸时胸壁不凹陷，腹壁薄弱，易发生脐疝。足底光滑，纹理少，仅在足前部见到1～2条足纹。男性睾丸未降或未全降，女性大阴唇不能遮盖小阴唇。
　　（二）体温调节.早产儿体温调节中枢发育不成熟，体温调节功能差。因此体温升降不稳定，可过高过低。由于基础代谢低，肌肉活动少，而使分解代谢降低。由于糖原贮备差，皮下脂肪少，体表面积相对较大，故产热不足而散热机会增加。此外，早产儿缺乏寒冷发抖反应，汗腺发育差，使早产儿易随环境温度的变化而变化，不能稳定的维持正常体温，常因寒冷而导致寒冷损伤综合症。
　　（三）呼吸系统
　　① 由于呼吸中枢发育未成熟，红细胞内碳酸酐酶缺乏，碳酸分解成二氧化碳不足，对呼吸中枢的刺激减少。因此早产儿容易出现呼吸不规则、呼吸暂停，常见青紫发作。
　　② 呼吸肌薄弱，胸廓活动度差，吸气无力，故呼吸表浅，呼吸快，常有肺膨胀不良。
　　③ 肺泡数量少，肺微血管与肺泡间隙距离大，使气体交换差，易缺氧。
　　④ 咳嗽反射弱，气管及支气管内粘液不易咳出，容易引起呼吸道梗阻，产生肺炎、肺不张。
　　⑤ 肺泡表面活性物质少，易患肺透明膜病。
　　（四）消化系统
　　胎龄愈小，吸吮能力愈差，甚至无吞咽反射，贲门括约机松弛，胃内容积小，易产生溢乳、呛咳。消化力弱，易发生呕吐、腹胀、腹泻。，除淀粉酶发育差外，其他消化酶均接近于成熟儿。蛋白质的要求量较高，脂肪消化能力逊于成熟儿。脂溶性维生素吸收差，坏死性小肠结肠炎在早产儿中发病率较高，故喂养时乳汁渗透压不宜过高。
　　（五）神经系统
　　胎龄愈小，各种反射愈差。如吸吮、吞咽、觅食、对光眨眼反射等均不敏感。觉醒程度低，嗜睡，拥抱反射不完全，肌张力低下。早产儿脑室管膜下存在着发达的胚层生发组织，因而易导致脑室管膜下及脑室内出血，有时伴有脑实质或蛛网膜下腔出血。
　　（六）肝脏功能及造血系统
　　肝脏发育不成熟。葡萄糖醛酸转移酶不足，因此对胆红素代谢不完全，生理性黄疸持续时间长且较重，常引起高胆红素血症。有时甚至发生胆红素中毒性脑病。因肝功能不全，开奶迟等因素致体内维生素K缺乏而使凝血因子I，Ⅶ，Ⅸ，X合成障碍，易致出血。因肝糖原转变为血糖的功能低，血糖常较成熟儿低。此外，肝合成蛋白质的功能不足，易致水肿，增加感染和核黄疸的危险性。初生几天后，外周血红细胞及血红蛋白迅速下降，有核红细胞可在外周血中持续较长时间，血小板数略低于足月儿，血管脆弱，易出血，部分早产儿因维生素E缺乏引起溶血。
　　（七）肾脏功能
　　早产儿的肾小球滤过率及钠、氯、尿素廓清率和尿的浓缩、稀释功能较足月儿差，因此常有眼睑、手背、四肢等水肿及脱水现象，加上喂养困难，容易呕吐，常引起酸碱平衡失调。
　　（八）酸碱调节功能
　　在刚出生时，血pH值低，有些早产儿生后数天内由于进食量少，酸中毒未得到纠正，或用牛乳喂养的早产儿由于摄入的蛋白质和电解质高，超过肾脏排泄功能，使酸中毒不易纠正，至出生3天后出现精神萎靡、拒食、面色灰白、体重不增等，称为早产儿晚期酸中毒。早产儿肝糖原贮备少，喂养困难时易发生低血糖。由于甲状旁腺功能低下易引起低钙血症。水的需要量较足月儿高，1500克以下的早产儿需水量约每日120～180ml／kg，1500～2500g 约100～150ml／kg，钠、钾需要量约为每日 1～3 mmol／kg.
　　（九）免疫功能
　　主动免疫同足月儿。但其IgG 含量较少，故对某些感染的抵抗能力弱，容易引起败血症。
　　三、早产儿的护理
　　早产儿生活能力差，抵抗力低下，需加强护理。不宜实行母婴同室，医护人员应仔细观察，及时发现病情变化及早治疗。操作时动作要轻柔，并严格执行消毒隔离制度。
　　（一）保　暖
　　早产儿室温应保持在24～26℃，相对湿度50％～60％，出生后即擦干婴儿，放在保温床上处理。以后将婴儿置于保温箱中，维持中性温度。一般在32～35℃之间，根据婴儿体温及日龄随时调节，使其皮肤温度保持在36.5℃左右。
　　（二）供　氧
　　勿常规使用，仅在发生呼吸困难和青紫时才予吸氧，且不宜长期持续使用。氧浓度以30％～40％为宜。浓度过高，吸氧时间过长，容易引起晶体后纤维组织增生，导致视力障碍。供氧方式依早产程度和呼吸功能而定。如缺氧较轻，可用面罩给氧。如无效，但自主呼吸有力者，可采用持续气道正压呼吸。若呼吸功能差，或频繁出现呼吸暂停者，可采用机械通气，以维持动脉血氧分压在6.7～10.7kPa.呼吸暂停发作时，可采取弹足底或托背呼吸，无效时可用氨茶碱等静脉滴注或静脉注射。同时给予氧气吸入。
　　（三）喂　养
　　以母乳喂养或用早产儿配方奶为宜。胎龄大于32周、婴儿能协调地吸吮和吞咽及临床情况稳定者，可予直接由母亲抱喂婴儿。不会吸吮和吞咽者可用滴管、小匙喂乳或用胃管喂养，体重过低或一般情况差者，可推迟喂养，予静脉营养。早产儿喂养须耐心，开始阶段喂乳量根据早产儿的耐受能力，以不发生呕吐为原则，待喂乳量增加后则需注意热量和蛋白质的供给。早产儿对热量和水分的需要量有较大的差异，不可硬性规定，每日所需热量最多可达668.8～753.1kJ／kg（ 160～180kcal／kg ）。从生后第三周开始加维生素C每日50mg，维生素D每日1000 IU左右。为预防出血症，生后第一天肌内注射维生素K，每日1～5mg，连用3天。为预防早产儿贫血，出生后第2天肌内注射维生素E每日50mg，连用2～3天或口服维生素E每日20～30mg／kg，共2～3月，第五周起可加铁剂。
　　（四）预防感染:加强对脐部、皮肤皱褶及臀部的护理，一旦出现微小感染灶，即应引起重视，并认真处理。在新生儿室及婴儿室工作的医护人员，都必须健康，发生感染性疾病，即应暂时隔离，不能与早产儿接触。
　　（五）早产儿出院标准
　　① 体重增至2000g以上；② 在不吸氧的情况下无呼吸暂停；③ 能目己吸吮乳汁；④ 不在温箱保暖的情况下能保持体温稳定；⑤ 全身没有病理情况。早产儿出院后要定期随访。
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