胸腔积液中渗出液与漏出液鉴别诊断新进展_周灵.pdf

?综述?胸腔积液中渗出液与漏出液鉴别诊断新进展周灵?时国朝?万欢英作者单位:200025?上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科?胸腔积液在临床上是一种常见病症,是胸膜疾病最常见的表现。美国 2001年报道每年恶性胸腔积液发病数估计多于 150,000例。胸腔积液的病因分布差异较大,伴发胸腔积液的疾病多达 100种以上,最主要的致病因素有 20余种。我国 2003年报道了前 5位病因依次为结核(54?15%)、恶性肿瘤(23?11%)、外伤(4?10%)、心功能不全(3?16%)、肺炎和脓胸(3?15%)。国外文献报道 2001年美国胸腔积液的前 7位病因为充血性心力衰竭、肺炎、肿瘤、肺栓塞、病毒感染、冠状动脉旁路手术和肝硬化。临床医师遇到因胸腔积液就诊的患者,为明确其病因,首先要鉴别胸腔积液是渗出液或是漏出液。鉴别标准目前为大家普遍接受的是 1972年由 L ight等提出的 L ight?s标准,经不同地区不同学者观察,均有较高的灵敏度及特异度。但随后的很多研究发现该标准对于渗出液的诊断灵敏度在 96%以上,但特异度仅 80%左右。对漏出液的误诊率达 10%30%1因此一些学者提出了其他区分漏出液和渗出液的标准包 括测定胆碱酯酶(CHE),总 胆红素(TBIL),促甲状腺激素(TSH),血清总蛋白(ALB)与胸腔积液总蛋白(ALB)差值等 2本文就渗出液和漏出液的鉴别诊断研究进展作一综述。胸腔积液形成原因胸腔积液为漏出性还是渗出性,与其形成原因密切相关。胸腔积液的渗出和再吸收遵循毛细血管中液体交换的 Star-ling定律,即胸腔积液转运量=胸膜滤过系数 X(胸膜毛细血管静水压-胸膜内压力)-返流系数 X(毛细血管胶体渗透压-胸腔积液中胶体渗透压)。胸腔积液滤出(即形成)的压力梯度与再吸收的压力梯度基本相等,壁层胸膜毛细血管中液体滤出进入胸膜腔,脏层胸膜则以相等速度再吸收胸腔积液,以达到平衡。一旦上述胸腔积液滤出和再吸收压力梯度平衡被打破或胸膜面积变化,淋巴管引流受影响,则形成胸腔积液。根据此机制,由于胸膜毛细血管内静水压升高、血浆胶体渗透压降低引起的胸腔积液多为漏出液;由于胸膜毛细血管通透性增加、淋巴回流受阻或损伤性胸腔积液多为渗出液。漏出液多见于充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等;渗出液最常见的 3种病因是肿瘤、结核和肺部感染。L ight?s标准Light?s标准系 1972年 L ight提出判定标准,即符合以下一个或一个以上标准的为渗出液:胸腔积液蛋白和血清蛋白比值 0?5;胸腔积液乳酸脱氢酶(LDH)和血清 LDH 比值 0?6;胸腔积液 LDH 大于正常血清水平上限的 2/3。L ight标准一直被认为是判定漏出液和渗出液的金标准,对其灵敏度和特异度的报道各有不同,但其高灵敏度却得到了公认,为85%99%,特异度不高(75%90%)。近年来,Porcel等 3研究表明,应用简略 L ight?s标准,即省略计算胸腔积液和血清 LDH 比值,进行鉴别渗出液、漏出液,也可获得相似结果,灵敏度为 95?4%,特异度为 83?3%。L ight?s标准的诊断的特异度不高的原因主要有:?漏出液多见于老年人,老年人常合并心功能不全、肾功能衰竭、肝硬化、低蛋白血症等因素,而且胸腔积液中 LDH、蛋白质的含量也易受近脏层胸膜的肺部感染等肺部病变的影响;?对于心力衰竭并发漏出液的患者,在接受利尿剂治疗后,胸腔积液中水吸收的比例大、所含的大分子物质浓度增加,根据 L ight?s标准,易被误诊为渗出液。研究进展一、胆固醇现在临床上通常在怀疑患者是乳糜胸的时候进行胸腔积液胆固醇浓度的检测,可用于诊断乳糜胸及鉴别真性、假性乳糜胸。但是,国内有研究报道,胆固醇浓度的测定同样可用来鉴别漏出液与渗出液。以 1?32mmol/L作为临界值,即胆固醇?1?32 mmol/L 为渗出液,胆固醇 1?32 mmol/L 为漏出液。同理,以胸水胆固醇/血清胆固醇取 0?32为界值,比值?0?32mmol/L为渗出液,比值 50 ng/L为渗出液,50 ng/L为漏出液。前者前列腺素 E含量为(279?6?25?1)ng/L,后者为(27?3?5?8)ng/L,两者间无重叠交叉。三、胆红素M eisel等 7研究报告,胸腹腔积液/血清胆红素比值可用于渗出液和漏出液的鉴别,以胸腔积液/血清胆红素?0?6为判断渗出液的标准,其符合率为 96?4%(27/28);以 0?6为漏出液,其符合率为 95%(38/40)。舒文平等对 54例胸腔积液中的 25例漏出液和 29例渗出液进行胸腔积液/血清胆红素比值测定,以 0?61为临界值,?0?61者为渗出液,反之为漏出液。由此出现的假阳性率为 1/25,假阴性率为 1/29。但Gonlugur等 8研究发现,以胸腔积液/血清胆红素比?0?5为临界值,鉴别诊断的精确性最高,达到 88?4%。与比重、R-ivalta试验、蛋白定量、细胞数以及糖、细菌多项检查结果基本相符,且简便易行。所以胸腔积液/血清胆红素比值可作为鉴别渗出液和漏出液的参考标准。四、胆碱酯酶(CHE)CHE是一类糖蛋白,一般可分为真性胆碱酯酶(ACHE)和假性胆碱酯酶(PCHE)。ACHE主要存在于胆碱能神经末梢的突触间隙,特别是运动神经终板突触后膜的皱褶中聚集较多,也存在于胆碱能神经元内、红细胞和脑灰质等中;PCHE广泛存在于神经胶质细胞、血清、肝、肾、肠及脑白质等中。与其他酶活力增高反映病理改变的情况不同,血清 CHE活力测定的临床意义在于酶活力下降。CHE活力降低除见于有机磷中毒和肝实质细胞损害的患者外,还与肺癌有显著相关性 9。测定胸腔积液中胆碱酯酶浓度(ChE)以及胸腔积液/血清胆碱酯酶比(P/SChE)同样能鉴别胸腔积液性质。在渗出液中,PChE和 P/SChE显著升高(P 0?001?。以 P/SChE?0?24为临界值,阳性预测值(PPV)为 98?75%,阴性预测值(NPV)为 96?67%10;而同 样 应用 L ight?s 标准,PPV 为96?05%,NPV 为 79?42%。胸腔积液中 ChE的临界值采取469 I U/L时,能获得较高的精确性,但是考虑到 CHE是肝脏合成,其水平受各种疾病的影响,所以单一参考胸水中 PChE意义不大。五、髓样细胞表达的激发受体 1(TREM-1)TREM-1是近期新发现的与炎症反应有关的分子,通过增强促炎症反应介质的脱颗粒和分泌作用,有效地放大了急性炎症反应,主要见于细菌或真菌所致的炎症损伤,非感染性炎症时不表达,是一个急性炎症早期诊断的新指标。膜表面型 TREM-1可应用流式细胞仪测量;可溶性 TREM-1是一种降解产物,可应用 ELISA方法测量。L iu等11对不同原因引起的胸腔积液中的两种不同存在形式的 TREM-1作了研究,结果发现,膜表面型 TREM-1在肺炎旁胸腔积液中含量最高,在恶性和结核性胸腔积液中最低。可溶性 TREM-1也是在感染性胸腔积液(肺炎旁,脓胸)中最高,而在漏出液中最低。六、血管内皮生长因子(VEGF)和血管紧张素-2(Ang-2)VEGF一直被认为在恶性胸腔积液的形成中起重要作用。但现在,也有研究测定可溶性血管内皮生长因子受体-1(sVEGFR-1,sF lt-1)和 Ang-2的活性用于鉴别渗出性与漏出性胸 腔 积 液。H ideki Tmo m i moto 等 12发 现 在 渗 出 液 中VEGF、sVEGFR-1和 Ang-2的浓度明显高于漏出液。有趣的是,VEGF和 Ang-2的浓度在血性胸腔积液中明显升高(P 0?05?,而 sVEGFR-1的浓度在血性胸腔积液中则降低。在恶性胸腔积液中,VEGF 和 Ang-2的浓度比起心力衰竭引起的胸腔积液明显升高;同样,在肺癌、其他恶性肿瘤和结核引起的胸腔积液中,sVEGFR-1的浓度显著升高。七、细胞因子 I L-?,I L-6,IL-8,肿瘤坏死因子-?(TNF-?)等I L-?,I L-6,IL-8都是中性粒细胞的趋化因子,被认为与胸腔积液的形成有关,尤其是感染引起的胸腔积液。国外资料表明,各种原因所致的渗出性胸腔积液中 IL-?,I L-6,IL-8水平显著高于漏出液,脓性积液又显著高于其他各组 13,其水平与胸腔积液中的中性粒细胞、嗜酸粒细胞数量及活性均呈正相关。TNF-?主要由活化的单核-巨噬细胞系统细胞产生的一种多肽,是机体内极其重要的细胞因子,参与多种生理与免疫过程。TNF-?通过直接细胞毒作用、免疫调节、破坏肿瘤血供、局部炎症反应等致肿瘤死亡或抑制,肿瘤细胞也常具有产生和分泌 TNF-?的能力。因此,TNF的测定也被应用于胸腔积液中,结果发现,渗出液中 TNF浓度显著高于漏出液。所以,这些细胞因子对渗出液和漏出液的鉴别都具有一定价值。其中,IL-6,I L-8在感染性胸腔积液的诊断,胸腔积液/血清 TNF-?在恶性胸腔积液诊断中更有意义。八、急性相血清淀粉样蛋白 A(SAA)SAA和 C反应蛋白(CRP)一样,都是主要由肝细胞产生和分泌的急性相反应蛋白14,CRP作为炎症和组织损伤标记物已被广泛使用,但是对于胸腔积液中两者的研究少之又少。A lessandra等 15研究了 36例胸腔积液患者,其中 27例为渗出液,9例为漏出液。分析测定其中 SAA,结果发现,胸腔积液/血清 SAA比为 0?10?0?13,CRP比为 0?39?0?37。胸腔积液和血清中的 SAA 呈明显的正相关性(r=0?764;P 0?0001)。但漏出液中 SAA 浓度显著降低,且与渗出液中浓度无重叠交叉(0?02 0?21 g/mL 比 0?8 360?5 g/mL)。通过比较胸腔积液/血清 SAA 和 CRP,提示 SAA 是一个良好的鉴别渗出与漏出液指标。展?望胸腔积液是临床常见的病症,据统计约占综合性医院的2?5%。面对胸腔积液患者,治疗方案的选择首先就是判断积液是漏出液还是渗出液。我们常用的 Light?s标准存在灵敏度高,但特异度低的缺陷,并且容易受其他因素影响,因此,国内外学者也一直在寻找新的鉴别诊断指标。本文所介绍的各个指标近年来逐渐被应用于胸腔积液性质的鉴别诊断中。其中有些是我们常见但未应用在胸腔积液鉴别诊断中,有些是新发现以及热门的分子生物学指标,均有实验证明其在渗出液与漏出液鉴别诊断中的显著意义。所以,临床上在判断胸腔积液性质时,尤其是对于容易被 Light?s标准误诊的胸腔积液,综合应用多项诊断指标可提高诊断的精确性。1628临床肺科杂志?2008年 12月?第 13卷第 12期参考文献1?Romero S,M artinez A,Hernandez L,et a.l L ight?s criteria revisited:consistency and comparison with new proposed alternative criteria forseparating pleural transudates fromexudates.Respiration,2000,67(1):18-23.2?蔡柏蔷.胸膜疾病./蔡柏蔷.呼吸内科学.北京:中国协和医科大学出版社.2000:1317-1320.3?Porcel J M,Pena J M.Reappraisal of the standardmethod(L ight?s crite-ria)for identify ing pleural exudates.M ed Clin(Barc),2006,126(6):211-3.4?王希华,李基业,魏楷.胸液胆固醇对胸腔积液漏渗性的鉴别诊断价值.江苏医药杂志,2001,27(3):190-1.5?W atanabe H,Anayama 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bFGF 的表达可以减轻或抑制气道重塑 3。叶安霞,谢正福等人的研究提示可以使用 bFGF 拮抗剂或以bFGF为靶点治疗来防治哮喘 3。为治疗哮喘气道重塑提供了一个新的思路。近年来,随着反义寡核苷酸技术理论的建立和基础、临床前试验、临床研究的深入展开,该技术已相当成熟,在疾病的治疗及研究方面起着十分重要的作用 4。以 bFGF为靶点,利用此技术阻断 bFGF的表达有望成为哮喘气道重塑治疗的一个新途径。一、bFGF-哮喘气道重塑新的治疗靶点1?气道重塑与哮喘的治疗支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞、炎症介质、细胞因子参与的慢性气道炎症性疾患,可导致气道结构发生改变,即气道重塑 1,5。气道重塑可加重气道高反应性,导致肺功能持续性与进行性损害,它在哮喘病情发展中的潜在作用正逐渐被人们所认识。例如,联合应用吸入糖皮质激素和?2受体激动剂能够使大多数哮喘患者症状得以控制,但患者肺功能仍随着病程进展逐渐下降 6,提示气道重塑仍在进展。因此,寻求新的针对气道重塑的有效的药物将是未来哮喘的研究重点之一。虽然气道重塑的临床意义、治疗靶向尚存在争议7,但研究已表明它可能成为降低哮喘严重程度,1629临床肺科杂志?2008年 12月?第 13卷第 12期