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陕西医学杂志. 2003,32(3):252~255

曲美他嗪伍复方丹参滴丸对冠心病介入治疗疗效观察

广西壮族自治区人民医院心内科 ( 南宁 530021)
王虹 王风 林英忠 卢军 徐广马 刘伶

摘要 目的：探讨TMZ伍复方丹参滴丸对冠心病介入治疗过程中瞬时心肌缺血和缺血后再灌注的预防性干预作用。方法：以冠状动脉内心电图ST段抬高值、心绞痛缓解、心律失常、射血分数作为临床疗效评价指标，比较分析TMZ伍复方丹参滴丸对稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死病例PTCA球囊扩张时及PTCA后的影响。结果：TMZ伍复方丹参滴丸对不稳定型心绞痛、急性心梗PTCA治疗病例，当PTCA时及PTCA后，可以改善心肌供血以及提高心肌细胞对缺血的耐受性。结论：TMZ伍复方丹参滴丸对不稳定型心绞痛、急性心梗病例PTCA治疗过程中瞬时心肌缺血和缺血后再灌注有预防性干预作用。
主题词 冠状动脉疾病／治疗 ＠曲美他嗪 ＠复方丹参滴丸

为探讨曲美他嗪(Trimetazidine，TMZ)伍复方丹参滴丸对冠心病介入治疗过程中瞬时心肌缺血和缺血后再灌注的预防性干预作用，本研究对TMZ伍复方丹参滴丸对冠心病介入治疗临床疗效的影响进行了观察。
材料和方法
1 —般资料 1999年4月至2002年8月我院住院接受曲美他嗪(TMZ)或TMZ伍复方丹参滴丸并行PTCA治疗的全部48例冠心病病例(其中接受TMZ治疗的33例，TMZ伍复方丹参滴丸(配伍组)治疗的l 5例)以及随机抽取接受PTCA，但未接受上述药物治疗的30例冠心病病例。全部78例病例中男63例，年龄60.5797±10.1146岁，女15例，年龄65.9333士8.5813；病程5h至20年，合并高血压43例，糖尿病13例，高脂血症25例；其中11例急诊PTCA病例接受上述药物治疗时间短(仅1—2h)。全部78例均接受了硝酸酯类药物、β—受体阻滞剂、阿斯匹林、降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板、调脂药物治疗。不允许使用干扰ST段变化的药物，如胺碘酮、单胺氧化酶抑制剂、吗多明及潘生丁
等。
2 临床疗效评价指标及判定基准
2．1 冠状动脉内心电图(1CECG)ST段抬高值：全程同步记录PTCA过程ICECG，以每次球囊扩张期记录的ST段抬高的最大值(mV)判定。
2．2 心绞痛缓解，观察终点为PTCA后30d。心绞痛发作持续时间以观察期内最严重心绞痛发作持续时间(min)判定。体表ECG(SnEcG)ST段抬高值以观察期内体表心电图ST段抬高最大值(mV)判定。
2．3 心律失常：观察终点为PTCA后30d，以观察期内心律失常有无判定。
2．4 射血分数：观察终点为PTCA后30d。
3 统计学分析 比较TMZ伍复方丹参滴丸对冠心病术中ICECG的影响及术后心绞痛缓解、体表ECG ST段抬高值、心律失常有无、射血分数的影响。
4 分析用SPSS软件包。
结果及分析
1 TMz伍复方丹参滴丸对冠心病PTCA临床疗效的影响 见表1。
2 TMz伍复方丹参滴丸对各型冠心病PTCA临床疗效的影响 见表2。
3 急诊PTCA与非急诊PTCA对急性心梗PTCA临床疗效的影响 见表3。

表1 TMZ伍复方丹参滴丸对冠心病PTCA临床疗效的影响(± s)
组别
n
IcECGST段抬高值(mV)
心绞痛持续时间(min)
ST段抬高值
（mV）
心律失常
EF(％)
第一次扩张 第2次扩张
TMZ组
33
0.5208±1.049* 1。0792±1.0380
1.0792±1.0380
0.6591±0.9799
15
63.75±6.3509
配伍组
15
0.5733±0.5892** 0.24±0.3699
0.24±0.3669
0.8667±0.9155
8
53.6667±15.7211
一般治疗组
30
2.8467±1.6696 2.3988±1.6108
2.3988±1.6108
0.5667±1.0063
9
62.2143±8.6213
注：*与一般治疗组比p<0.05；**与一般治疗组比P<0.01
表2 TMZ伍复方丹参滴丸对各型冠心病PTCA临床疗效的影响(± s)
分型
组别
n
ST段抬高值（mV）
心绞痛持续时间
(min)
ST段抬高值
（mV）
心律失常
EF（%）
第一次扩张
第二次扩张
稳
定
型
TMZ组
9
2.2750±0.35
1.7625±0.2250
3.3333±5.0
0.0±0.0
6
62.5±2.7386
配伍组
0

一般治疗组
5
3.6±2.0075
3.1667±1.893
7.0±13.0384
0.0±0.0
3
69.0±2.6458
不
稳
定
型
TMZ组
19
1.2357±1.1441*
0.8143±1.1950
3.3333±3.5355
0.697±0.8522
8
66.1±6.3136
配伍组
9
0.40±0.3279**
0.1111±0.2205**
0.3158±1.1572*
0.388±0.4167
6
53.0±18.8225
一般治疗组
18
3.025±1.74
2.5563±1.7011
1.1722±2.2528
0.472±0.0214
6
61.4±9.2075
急
性
心
梗
TMZ组
5
0.5
0.2
0
1.7±1.4405
4
50.0±4.125
配伍组
6
0.8333±0.8162
0.4333±0.4810
0
1.58±1.0206
5
55.0±8.7178
一般治疗组
7
2.1167±1.3497
1.7±1.2570
1.6667±4.0825
1.21±1.0746
6
55.0±6.3640
注：*与一般治疗组比p<0.05，**与一般治疗组比p<0.05
表3 急诊PTCA与非急诊PTCA对急性心梗PTCA临床疗效的影响
组别
n
IcECGST段拾高值(mV)
ST段拾高值
（mV）
心律失常
EF(％)
第一次扩张 第2次扩张
急诊PTCA组
11
1.2125±1.1482 0。8500±0.9442
1.9091±1.1140
10
57.2±5.7619
非急诊PTCA组
7
1.70±1.4405 1.24±1.4011
0.7857±0.7559
5
47.5±4.9497
注：*与急诊PTCA组比p<0.05
讨 论
目前认为，PTCA时，ICECG ST段拾高是透壁性心外膜心肌缺血的主要心电图表现，能反映心肌缺血的变化，比S—ECG敏感、明显[1,2]。PTCA时球囊扩张引起瞬时心肌缺血，本研究以ICECG ST段抬高评价TMZ伍复方丹参滴丸对冠心病PTCA时临床疗效的影响。结果表1显示ICECG ST段抬高值，TMZ组显著低于一般治疗组(P<0.05)。可能与TMZ能改变心肌对脂肪酸和葡萄糖的供应和摄取，直接抑制脂肪氧化，或者直接刺激葡萄糖氧化的限速酶丙酮酸激酶[3]，减轻了细胞内的酸中毒，起到了保护心肌细胞的作用[4，5]，从而减轻球囊膨胀所致心肌缺血产生的影响。表l还显示，配伍组ICECG ST段拾高值非常显著低于一般治疗组(P<0.01)。可能是PTCA当球囊扩张时，处于心肌缺血预适应状态的靶心肌，利用心肌内源性调控保护作用，使心肌缺血程度逐渐减轻。其机理可能与冠脉侧枝循环的建立有关[1]。有报道复方丹参滴丸的主要成分丹参素具有扩张血管的作用[6]，可能TMZ伍复方丹参滴丸有协同作用。表1末显示TMZ伍复方丹参滴丸对冠心病PTCA后临床疗效的影响，我们先前的研究表明冠心病分型显著影响冠心病疗效[7]，以冠心病分型进行分层比较是必要的。分层比较结果表2显示，不稳定型心绞痛病例PTCA时ICECG ST段拾高值，TMZ组显著低于一般治疗组(P<0.05)，配伍组非常显著低于一般治疗组(P<0.01)。表2显示配伍组，PTCA后心绞痛发作持续时间显著低于TMZ组(P<0.05)。这与不稳定型心绞痛组接受择期PTCA治疗，术前服用TMZ或TMZ伍复方丹参滴丸1周以上，术后服用30d以上有关，表明TMZ有提高心肌对缺血缺氧耐受作用，伍用复方丹参滴丸具有在心肌缺血时保护线粒体呼吸链功能[7]，清除氧自由基，降低氧耗量，提高机体对缺氧的耐受力[8]。二者伍用可能具有协同作用，而增加疗效[9]。
表2未显示TMZ或TMZ伍复方丹参滴丸对接受PTCA治疗的稳定型心绞痛病例的临床疗效有影响，与一般内科治疗无显著性差异。中国TMZ多中心临床研究协作组应用运动试验来评价TMZ的抗心绞痛作用，结果表明，TMZ显著地增加运动持续时间和总工作量，延长心绞痛发作时间及ST段下降达到1mm的时间[10]。在本组病例中使用ICECG ST段改变，体表ECG ST段改变，及左室收缩功能指标(EF)等为观察指标，未显示TMZ组对接受PTCA治疗的稳定性心绞痛病例较一般治疗组有显著差异。可能与选用指标不及运动试验灵敏，且观察例数较少有关，结论尚待进一步研究。
表2未显示TMZ或TMZ伍复方丹参滴丸对接受PTCA治疗的急性心梗病例的临床疗效有影响，与一般内科治疗无显著性差异。这可能由于本组18例急性心梗病例中，行急诊PTCA的11例(其中一般治疗4例)，非急诊PTCA的仅7例(其中一般治疗3例)(X2＝2.231，P＝0.328)，而急诊PTCA病例(服药者)都于服用TMZ或TMZ伍复方丹参滴丸1—2h内行PTCA，此时可能药物尚未产生疗效。此外由于本研究PTCA成功率100%，无导管室事件(死亡、严重心律失常、需行急诊外科冠脉搭桥的急性心梗)发生，还由于本研究急性心梗急诊PTCA病例中仅一例在术后30d内发生心绞痛，非急诊PTCA无心绞痛发生。急性心梗PTCA成功率高，PTCA后心绞痛发生例数很少，不易比较急诊PTCA与非急诊PTCA二者心绞痛缓解率及发作持续时间。但表3显示PTCA术后30d体表心电团ST段拾高值，非急诊PTCA组显著低于急诊PTCA组(P<0.05)。由于急性心梗急诊PTCA病例，如前所述均是在接受TMZ或TMZ伍复方丹参滴丸治疗后数小时内行急诊PTCA，这就进一步提示TMZ伍复方丹参滴丸对急性心梗PTCA病例心肌有保护作用。
综上所述，本研究结果表明，TMZ伍复方丹参滴丸对不稳定型心绞痛、急性心梗PTCA治疗病例，当PTCA时及PTCA后，均显示可以改善心肌供血以及提高心肌细胞对缺血的耐受性。对PTCA治疗过程中瞬时心肌缺血和缺血后再灌注有预防性干预作用。本研究结果提示，对冠心病PTCA治疗病例，无论是不稳定型心绞痛或急性心肌梗死病例，临床应当推广PTCA前使用TMZ伍复方丹参滴丸1周以上，PTCA后继续使用30d以上。

参考文献：
1. 李祟信，侯玉清，刘 俭，等．冠状动脉内心电图对冠状动脉内球囊扩张时缺血预应症的评价．中国心脏起搏与心电生理杂志，1997；11(3)：144
2. 潘伟民，叶红华，蒋建设，等．犬急性心肌缺血冠状动脉内心电图的变化．心电学杂志，2000；19(3)：147
3. McComack stimulates glucose oxidation in normoxic, ischemic and reperfused ischemic rat hearts. Circulation, 1996; 93(1):135.
4. Recommendations of the Task Force of the France Society of Cardiology. Management of stable angina-pectoris．Eur Heart J，1997；18(3)：294
5. 赵艳芳，秦永文，李建国．TMZ对实验性心肌缺血的保护作用．第二军医大学学报，2001；22(9)：1
6. 魏君. 复方丹参滴丸对冠心病患者血液流变学的影响．中国微循环，2001；5(2)：146
7. 马丽英，高卫东，王孝铭，等. 急性心肌缺血再灌注损伤及其保护作用的研究—丹参制剂的作用. 中国病理生理杂志，1989；5(4)：212
8. 陈维洲．丹参的药理．药学学报，1984；19：875
9. 卢军，王 风，林英忠，等．TMZ和复方丹参滴丸在经皮腔内冠状动脉成形术中的心肌保护作用．临床心血管病杂志，2001；17(8)：377
10. 中国TMZ多中心临床研究协作组．TMZ对稳定性劳力型心绞痛的疗效观察. 中华心血管病杂志，2000；28（5）：339

收稿日期：2002—07—15