线上线下结合教学在乳腺外科住院医师培训中的实践_沈光前.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 87线上线下结合教学在乳腺外科住院医师培训中的实践 沈光前 蒋宏传*摘要 目的 对比传统教学和线上线下结合教学在乳腺外科住院医师培养中的效果，探索线上教育在乳腺疾病教学中的应用价值。方法 某院乳腺外科开发设置线上教学单元和考核流程，结合线下内容开发线上线下结合的教学方法，选取 2020 年 9 月 1 日-2021 年 3 月 31 日间参加规培的 44 名住院医师为观察组，并回顾性采集 2019 年 6 月 1 日-2019 年 12 月 31 日间规培的 47 名住院医师为对照组，采集两组出科考核成绩并分别发放调查问卷，收集两组对课程设置、本人知识学习和本人研究能力提升的评价。结果 线上线下结合组在理论考核和病例思辨部分分别为 43.30 分和 15.68 分，高于传统教学组 41.50 分和 15.23 分，但不具有统计学差异。体格检查考核中，线上线下结合组平均分 24.90 分，低于传统教学组 26.09 分；线上线下结合组平均总成绩为 83.897.81 分，传统教学组平均成绩则为 82.825.87 分，亦未构成显著差异。两组住院医师对课程设置、本人知识掌握和本人研究能力提升平均打分超过 8 分(满分 10 分)。结论 线上线下结合教学在乳腺外科住院医师培训中与传统教学相似成绩，并且住院医师均对课程设置较为满意，线上线下结合教学可作为可持续发展的模式继续应用。关键词 线上线下结合教学；住院医师；规范化培训；乳腺疾病；医学教育 Practice Practice of combining Online and Offline Teaching in Breast Surgery Resident Trainingof combining Online and Offline Teaching in Breast Surgery Resident Training Shen Guangqian,Jiang Hongchuan Abstract Objectives Abstract Objectives By comparing the effect of traditional teaching and the combination of online and offline teaching in the training of resident physicians in breast surgery,the application value of online education in the teaching of breast diseases was explored.MethodsMethods A hospital of breast surgery developed online teaching units and assessment procedures,and developed online and offline teaching methods combined with offline content.44 residents who participated in the training during September 1st,2020 to March 31st,2021 were selected as the observation group.The 47 resident physicians trained during June 1st,2019 to December 31st,2019 were retrospectively collected as the control group.The scores of the two groups were collected and questionnaires were issued respectively.The evaluation of the two groups on the curriculum,knowledge learning and research ability improvement were collected.ResultsResults The scores of theoretical examination and case speculation in the online-offline group were 43.30 and 15.68,respectively,higher than those in the traditional teaching group(41.50 and 15.23),but there was no statistical difference.In physical examination,the average score of the online-offline group was 24.90 points,lower than that of the traditional teaching group,which was 26.09 points.The average total score of the online-offline combination group was 83.897.81 points,and that of the traditional teaching group was 82.825.87 points,which did not constitute a significant difference.The average scores of the residents in the two groups were more than 8 points(out of 10)for the curriculum,knowledge mastery and research ability improvement.ConclusionsConclusions The results of the combination of online and offline teaching in the training of breast surgery residents were similar to the traditional teaching,and the residents were satisfied with the curriculum.The combination of online and offline teaching could be used as a sustainable development model.Key wordsKey words Combining Online and Offline Teaching；Residency；Standardized training；Breast disease；Medical education FirstFirst-authorauthors addresss address Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020,China Corresponding authorCorresponding author Jiang Hongchuan 1以乳腺良恶性肿瘤为主的乳腺疾病是女性常见病，根据 2020 年世界癌症报告乳腺癌更是已成为女性最常见的新发恶性肿瘤，同时是女性主要恶性肿瘤相关死亡原因之一1-2，严重威胁女性生命健康。乳腺疾病的诊断治疗是外科住院医师培训中的重要部分，针对住院医师的乳腺疾病教学方式具有一定研究意义。随着信息技术的迅速发展和移动互联网的广泛应用，医学教育材料和教学模式持续更新，传统教学模式逐渐不能满足学生对医学知识的学习需求，线上教育在医学教育中的应用场景逐渐多样化。某院乳腺外科于 2020 年开发设置线上教学单元用以开展线上线下结合的教学实践，本文采集 2020 年 9 月 1 日至 2021 年 3 月 31 日间参加线 首都医科大学附属北京朝阳医院，北京市，100020*通信作者 上线下结合教学的规范化培训(简称规培)住院医师考核成绩和课程反馈，对比 2019 年 6 月 1 日至2019年12月31日间接受传统教学的规培住院医师的出科考核成绩和课程反馈，分析线上线下结合教学方式在乳腺疾病教学中的应用价值，探索新形势下乳腺疾病教学方式并提出进一步提升教学水平的努力方向。1 对象与方法 1.1 研究对象 分别统计某院 2020 年 9 月 1 日至2021 年 3 月 31 日间轮转乳腺外科的规培住院医师共计 44 名，和 2019 年 6 月 1 日至 2019 年 12 月 31日间轮转乳腺外科的规培住院医师共 47 名，住院医师基本情况的统计项目包括年龄、规培年限、性别。1.2 教学方法 2020 年 9 月 1 日至 2021 年 3 月 31日间住院医师培训采用线上线下结合的教学方式，中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 88其中线上教学依托医院线上教学平台及多种移动互联网社交网络平台，设置包括六个模块的理论课程：乳房和腋窝局部解剖、乳腺和区域淋巴结体格检查、乳腺常见疾病影像诊断概论、乳腺疾病诊断和鉴别、早期乳腺恶性肿瘤综合治疗原则、乳腺肿瘤整形外科学基本概念，和体格检查方法及线上基于问题的学习(Problem Based Learning，PBL)讨论，结合线下手术和其他临床操作见习。传统教学组回顾性采集 2019 年 6 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日间于某院乳腺外科参加规培的住院医师情况。授课教师均为具有高等教师资格并有主治医师以上职称和一定临床教学经验的乳腺外科医师。1.3 考核方法 根据北京市住院医师规培要求，乳腺外科培训时长为 2 个月。规培结束时由带教教师组织出科考试，考核内容包括理论知识、体格检查和病例分析三项，分别占 50 分、30 分和 20 分，满分为 100 分。考试题目均出自北京市住院医师规培结业考试即一阶段考试题库，并由乳腺外科教学秘书复核确认，保证考核内容和难度保持稳定。考核后向所有规培住院医师发放调查问卷，分别统计住院医师其对课程设置的满意程度，以及对本人知识掌握水平和学习研究能力提升的自我评价，满分分别为 10 分。传统教学组则已经在出科考试时填写该调查问卷，回顾性收集该组 47 名住院医师的问卷结果。所有参与规培的住院医师所填调查问卷内容一致。1.4 统计学处理 本次研究统计计算应用 SPSS 26.0 进行，组间数值变量的比较采用独立样本t检验，分类变量的检验采用2检验，检验均为双侧，P0.05 表示差异具有统计学意义。2 结果 2.1 住院医师基本情况 接受线上线下结合培训的住院医师共 44 名，其中 23 名长学制研究生，21名统招研究生、单位人和社会人。接受传统教学方式培训的住院医师共 47 名，其中 24 名长学制研究生，23 名统招研究生、单位人和社会人。接受线上线下结合教学和传统教学的住院医师的平均年龄、性别分布、既往临床轮转时间均无显著差异，见表 1。表 1 参与规培住院医师的基本情况 基本情况 线上线下结合培训组 传统教学组 P值 人数 44 47 性别 男 24 31 0.108 女 20 16 平均年龄(岁)24.70 24.52 0.545 规培年限(年)1.80 1.93 0.266 2.2 考核结果 接受线上线下结合培训的住院医师和接受传统教学的住院医师都取得了比较理想的成绩。接受线上线下结合培训的住院医师出科考试平均取得 83.897.81 分，传统教学组平均成绩则为 82.825.87 分，其中体格检查考试中传统教学组平均成绩较线上线下结合教学组稍高，而理论考试和病例思辨部分则是线上线下结合教学组取得较高平均分，但三项考核结果均未构成显著差异，见表 2。表 2 不同培训方式住院医师考核成绩 考核成绩 线上线下结合组 传统教学组 P值 理论考试 43.30 41.50 0.087 体格检查 24.90 26.09 0.080 病例思辨 15.68 15.23 0.576 总成绩 83.89 82.80 0.555 2.3 住院医师反馈情况 线上线下结合教学组和传统教学组住院医师对课程的反馈意见共计发放问卷 91 份，回收 91 份，回收率 100%。两组住院医师在“课程设置满意程度”、“本人知识掌握程度”、“学习研究能力提高”三项给出的评分均未构成统计学差异，见表 3。表 3 规培住院医师课程反馈情况 项目 线上线下结合组 传统教学组 P值 课程设置满意程度 8.570.76 8.480.86 0.644 本人知识掌握程度 8.680.64 8.391.06 0.169 学习研究能力提高 8.430.82 8.321.18 0.601 3 讨论 3.1 乳腺疾病临床教学的特征 乳腺疾病多数表现为乳房肿物，此类患者一般具有明确的病史，同时乳房和腋窝的体格检查主要由视诊和触诊组成，是系统体格检查中相对简明的部分，因而乳腺疾病的病史采集、体格检查和鉴别诊断亦是各阶段医学教育考核的重点内容。近年来乳腺癌的临床和基础研究蓬勃发展，外科处理理念和肿瘤系统治疗原则逐年更新，乳腺疾病的教学往往结合多个学科的知识，例如乳腺恶性肿瘤的教学需要结合病理学、影像学、超声科学、外科学、肿瘤学、整形科学、医学心理学、卫生法等多个学科知识和医学人文理念，故而传统的现场讲授教学方式可能不足以统筹安排上述多种学科的学习资源，另外传统线下教学中医学生的参与十分有限，而这些传统教学的局限有望在线上线下结合的教学中得到改善。3.2 教学成果 近年来国内外多个医学院校多个专业都做出了改变教学方式的实践3-4，并取得良好效果。北京大学第三医院尝试线上线下混合教学完成内科住院医师体格检查教学5；复旦大学解剖学系开发、改进线上考试系统6；上海交通大学一项专科联盟医学线上教育的研究表示“云教学”的学员接受程度、教学效果满意度较高7；中国医科大学药学专业8组织制定了临床药学硕士的多平台、多路径、多层次的培养方案；韩国首尔国立大学医学院也发现多数学生(84.3%)支持持续开展线上教学9。某院乳腺外科统计的两组住院医师规培考核成绩均在 80 分以上，并且没有不合格学员，全部住院医师都达到规培要求。两组住院医师考核成绩总体平均分为 83.45 分，与往年同期相近。其中理论知识考核部分，线上线下结合教学组取得较传统教学组稍高的考试成绩，但差异无统计学意义。与之相反的是，体格检查考核部分，线上线下结合教学组的成绩稍低于传统教学组(24.90vs26.09，P=0.080)，同样未构成显著差异，病例思辨考核部分两组则成绩相近。同时，接受规培的住院医师也对线上线下结合中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 89教学模式给出较高评价，并对自身的学习效果表示较高程度认可，对课程设置的满意程度和对学习效果的自我评价在两组间亦表现为相近水平，均无统计学差异。接受线上线下结合教学的住院医师对线上模块均表示比较满意，这与大量引入新媒体教学资源有关，包括发放电子教材、使用教学视频、观看手术录像、设置线上讨论有关。体格检查的操作采用视频讲解结合实时视频操作，学生在各自家中使用玩偶或其他物品模拟体格检查，教师线上实时指导和纠正；既往的线下教学，因标准化病人和查体模特的稀缺性，每个学生可完成的体格检查十分有限，线上培训可能提高了学员在课程中的参与度。但需要注意的是，在模型或其他物品上完成标准的体格检查并不能替代临床实地操作的学习，并且线上教育难以替代临床工作中真实的医患交流，临床思维和医学人文理念的培训难以量化考核，也是线上医学教育需要解决的重要课题，这一情况也在辽宁医科大学许水清等人的文章中被提及10。3.3 线上线下结合教学方式的优势与劣势 随着网络技术发展和多媒体资源日渐丰富，线上教学因其有着资源丰富、摆脱地理条件限制的独特优势11，逐渐成为医学教育的重要部分。2005 年北京师范大学何克抗教授提出混合式教学理念，即结合传统教学和网络教学12。基于既往观察，基于案例的教学(Case Based Learning，CBL)和 PBL 相结合的教学方式可以较传统教学方式取得更好的教学效果并给学生创造更佳的学习体验3-4,13，线上教育打破时空限制、提供更为丰富的学习内容11，并可推动一线教师创作和使用更多新媒体资料，将教师从刻板带教中解脱出来，利用碎片化时间合理安排教学投 入5，同时开拓学生视野13。但需要注意的是，临床教育中的实践操作目前尚没有可靠的替代方式，操作技能、医患沟通等教学内容仍需要学生深入临床，补充形式灵活的线下教育，例如教学门诊14，可以更好传达临床医学知识和医学人文精神。有机结合线上线下教学可以更充分地发挥 PBL 和 CBL模式的优点15、更多创造讨论环境、更好调动学生课前搜索和准备资料，对学生掌握知识和文献检索技术产生有利影响。并且线上教学资源的可及性普遍优于传统的线下教学资源16，学生可随时回看，更易理解和掌握理论知识。另一方面，大量的线上教学需求也暴露了当前线上优质医学教育资源不足的情况17。当前的线上教学多使用直播课程，而多数临床医学教师尚缺乏直播授课经验，教师可能难以在短时间内准备高质量线上教学内容，教学过程中教师面临对主要困难是如何实时了解和监督学生的学习状态。在未来的教学实践中，医学院校或社会学术团体可联合多个医疗单位优势学科的教学资源，共同制作高质量的视频教材和演示资料，以期在线上教育中发挥更大作用。故而开发高质量的线上教学资源和有机结合线上和线下教学是医学教育工作者进一步提升医学教育质量的努力方向。综合某院乳腺外科一年间的教学实践和国内外同类观察的结果，线上线下相结合的教学方式兼具线上教学和传统线下教学的功能，某院乳腺外科开发线上教学模块用于线上线下结合教学和多个国内外医疗机构的教学经验相似，取得了较好的教学效果和积极的学生反馈。线上线下结合教学可以作为可持续发展的医学教育模式长期应用于临床和基础医学教育。多单位多学科共同开发丰富优质的教学内容并保持知识的及时更新可为线上线下结合教育创造更好的教学效果。参考文献 1 Siegel RL,Miller KD,Fuchs HE,et al.Cancer Statistics,2021J.CA:A Cancer Journal for 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