中西医对于混合痔术后镇痛的治疗进展.pdf

中西医对于混合痔术后镇痛的治疗进展吴?函韦建宝（1.广西中医药大学，广西南宁530 0 0 2；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530 0 11）【摘要】混合痔属于肛肠疾病的常见病、多发病之一，目前保守治疗效果欠佳，手术治疗是混合痔的主要治疗方式，而术后疼痛为混合痔术后最常见的并发症之一。术后反复疼痛给患者生活带来很大的影响，一定程度上降低了患者的生活质量，减缓了快速康复进程。因此，寻求一种对于混合痔术后恢复更加安全、无痛，能有效缩短术后恢复过程的镇痛方式尤为重要，是带给患者更好医疗体验的重要环节。文章主要针对近年来在中西医领域关于混合痔术后疼痛的管理进行综述，分析目前中西医结合治疗对于混合痔术后疼痛的预防及治疗方法，为临床实践提供参考依据。【关键词】混合；术后疼痛；临床治疗【中图分类号】R266Progress in the Treatment of Postoperative Analgesia for Mixed Hemorrhoids byAbstract:Mixed hemorrhoids are a common and frequently occurring disease of the anus and intestines.Currently,conservativetreatment is not effective,and surgical treatment is the main treatment method for mixed hemorrhoids.Postoperative pain is one of themost common complications after mixed hemorrhoids surgery.The occurrence of recurrent postoperative pain has caused great distressto patients lives,to some extent reducing their quality of life and slowing down the rapid recovery process.Therefore,it is particularlyimportant to seek a safer,painless and effective analgesic method for postoperative recovery of mixed hemorrhoids,which can shortenthe postoperative recovery process and provide patients with a better medical experience.This article mainly reviews the management ofpostoperative pain in mixed hemorrhoids in the field of Chinese and western medicine in recent years,analyzes the current preventionand treatment methods of combined Chinese and western medicine for postoperative pain in mixed hemorrhoids,and provides referencefor clinical practice.Key words:mixed hemorrhoids;postoperative pain;clinical treatment引言痔是肛肠科在临床上的常见病之一，病因尚未完全明确，目前主要有肛垫下移学说及静脉曲张学说。其中混合痔则表现为内痔和外痔，其症状可同时存在，属于肛肠科常见病、多发病，临床上手术治疗是混合痔的主要治疗方式，术后疼痛是最常见的并发症之一。肛管周围血管、神经丰富，肛门部的剧烈疼痛给患者生活带来巨大困扰，导致排便困难、血压升高等并发症，严重影响日常活动，造成巨大心理负担。中医学理论认为，金刃创伤，经络受损，气血瘀阻不通，不通则痛 。【收稿日期】2 0 2 2-0 4-2 2【作者简介】吴函，男，广西中医药大学在读硕士研究生，研究方向为胃肠肛门外科。【通信作者】韦建宝，男，广西中医药大学附属瑞康医院主任医师，教授，研究方向为胃肠肛门外科。【文献标识码】ATraditional Chinese and Western Medicine【文章编号】10 0 8-1151(2 0 2 3)0 6-0 0 8 0-0 41中医治疗1.1中药内服对于混合痔术后疼痛的中药内服调理，主要根据患者的症状和体征，通过望闻问切，灵活地辨证论治，通过采用行气活血、消肿止痛、清热利湿等方法进行治疗。李小聪等 2 采用清热活血方治疗混合痔术后疼痛临床观察，观察术后疼痛（VAS）评分，观察组术后1d、3d、5d 疼痛改善程度均优于对照组（P0.05）。雷彪等 3 观察芍药甘草汤加炮附子缓解混合痔患者术后疼痛的临床效果，通过比较治疗组（6 0 例，服用芍药甘草汤加炮附子）与对照组（6 0 例，口服氨酚待因片)术后伤口疼痛程度情况及创面愈合时间等，得出术后第3、5、7 天，治疗组疼痛评分均低于对照组。蓝菲等 4 采用加味-80-桃红四物汤对混合痔外剥内扎术后疼痛应用价值探讨，加味桃红四物汤组伤口疼痛消失时间、伤口平均愈合时间、止痛药使用天数均优于常规治疗干预组。1.2中药外用中药外治法种类繁多，在临床上使用越来越频繁，具有易于制作、操作简便、安全性高等优点。根据不同的制作工艺及独特的疗效，临床上常见的中药外治法包括中药熏洗坐浴、栓剂、膏剂等。1.2.1中药熏洗坐浴中药熏洗坐浴是将中草药进行水煎，在汤剂煎至温热时于肛门部周围进行熏洗，温度适宜后再坐浴的一种传统方法。这种方法具有理气活血、疏通经络、消肿止痛的作用，可以促进局部的血液循环，调整全身机能，促进创面愈合。夏艳霞等 5 运用坐浴散（由食盐、玄明粉、冰片组成）熏蒸坐浴治疗混合痔术后疼痛、水肿临床疗效，研究发现该方使VAS评分、肛缘水肿评分、术后切口愈合时间均低于同期对照组，使疼痛程度减轻、愈合时间减少，且安全性高。1.2.2中药膏剂外用膏剂属于中药常用制剂之一，历史悠久。外用膏剂主要是将药物用水或植物油煎熬浓缩而成，外搽或用敷料敷布于患处表面，发挥保护创面、润滑皮肤、疏经通络、消肿止痛、促进创面愈合等作用，不良反应少，使用简便，患者接受度高，为混合痔术后镇痛常用方法之一。邱丽娟等 6 采用肛痛消凝胶膏穴位敷贴经皮给药治疗，探讨其对于混合痔术后疼痛的影响。制定合理的纳入和排除标准，按照科学合理方案研究，表明肛痛消凝膏穴位敷贴经皮给药治疗，集中了中药和针灸穴位疗效的双重优势，可更好地释放药物有效成分，有效缓解术后疼痛，提高止痛疗效，减少术后并发症的发生。中药膏剂对于提高患者生活质量具有较高的临床价值。1.2.3中药栓剂塞肛栓剂是指将药物与适宜基质制成的具有一定形状的固有制剂，导入人体腔道的一种给药途径。在常温下呈固态，塞入腔道后，在体温作用下软化或溶解于分泌液，逐渐释放药性，通过腔道里黏膜的吸收而产生局部或全身作用。于海涛等 7 将马应龙痔疮栓与双氯芬酸钠栓对于肛肠病术后镇痛疗效进行比较，研究发现该栓剂疗效在一定程度上优于双氯芬酸钠栓，且用药后持续镇痛效果显著优于双氯芬酸钠栓。1.3针灸及其相关疗法针灸及其相关疗法在临床上运用广泛，主要以针灸学理论为基础，通过作用于穴位或局部，外加药物等，达到疏通经络、调和气血、扶正祛邪等作用。中医上“不通则痛”，针灸可助于气血运行通畅，使“通则不痛”，起到独特的镇痛疗效。针灸及其相关疗法繁多，对于混合痔术后镇痛的临床常见方法包括针刺、艾灸、穴位埋线、穴位注射、耳穴、电针等。1.3.1针刺针刺主要以经络理论为基础，加补泻等手法，通过作用于穴位或局部，起到舒经活络、行气活血、化止痛等作用，在临床上有着独到的镇痛作用。曾钰等 8 将6 0 例符合纳入标准的混合痔术后疼痛患者随机分为观察组和对照组，观察合谷、内关、孔最穴以针治疗混合痔术后疼痛的临床疗效，研究得出30 例未使用镇痛泵，仅使用针治疗的观察组，在疼痛治疗后2 h镇痛效果优于30 例采用常规镇痛泵镇痛的对照组。以及在治疗后48 h、首次排便时，在静脉镇痛泵已下的情况下，观察组的治疗效果优于对照组，且不良反应小，患者满意度高。1.3.2艾灸艾灸具有温经通脉、活血化瘀的作用，可以激发经气，促进药物吸收，以达到补气养血、调和阴阳、透邪外出等功效，在临床上有独特的镇痛疗效 9 。桂平等 10 采用火龙灸治疗脾肾阳虚型混合痔术后疼痛，将30 0 例符合纳入标准的患者随机分为治疗组（予每日1次火龙灸）和对照组（每日口服布洛芬片），研究表明术后第1、3、5、7 d治疗组疼痛评分明显低于对照组（P0.05），疗效确切，值得进一步推广。1.3.3穴位埋线穴位埋线是以针灸经络理论为基础，把医用肠线埋入特定的穴位皮下锅深层，通过对穴位进行持续刺激作用而产生相应治疗效果的一种疗法。穴位埋线具有操作简便、疗效持久等特点，能有效减少扎针的时间和痛苦，成为目前受欢迎的混合痔术后患者减轻疼痛的中医特色方法之一 1。叶梦琪等 12 系统地评价穴位埋线减轻混合痔术后疼痛疗效及安全性，纳入2 4篇随机对照研究（RCT)，采用Meta分析得出穴位埋线联合止痛药比单纯使用止痛药对于减轻混合痔术后疼痛更具优势，且安全性更高。1.3.4穴位注射梁磊等 13 观察2 0 0 例肛肠病术后穴位注射脉络宁的止痛效果，对照组10 0 例使用2%利多卡因加盐酸罗哌卡因10 mL加0.9%氯化钠注射液骶管内注射，治疗组10 0 例在此基础上分别对长强穴、腰穴注射脉络宁注射液。研究得出长强穴、腰穴注射脉络宁能改善肛肠手术患者术后疼痛情况，具有高镇痛效果，患者满意度增加，差异具有统计学意义（P0.05)。1.3.5耳穴疗法刘新红等 14 采用耳穴（神门穴、交感穴、直肠穴等）埋豆治疗混合痔术后疼痛，结果表明该法对混合痔术后疼痛疗效确切，可降低术后疼痛评分，效果优于单纯常规治疗。此外，耳穴压籽、撤针耳穴等方法均有相关文献报道，具有一定临床实用意义。1.3.6电针电针疗法是中医特色治疗技术，基本原理为将针灸与电学相结合，作用于相关穴，起到减轻疼痛等治疗目的。高爱红 15 分析不同频率电针预处理对混合痔外剥内扎术后肛门-81-疼痛的影响，研究表明在术前使用频率为2/10 0 Hz疏密波的电针镇痛效果最佳，值得予以推广。1.4中医护理技术中医护理人员通过对混合痔术的后患者进行揉法、按摩、法、刮痧等方法舒缓疼痛，调畅全身气血运行，促进身心愉悦，达到缓解疼痛的效果。1.5其他中医疗法此外，穴位埋线配合中药熏洗、穴位配合麻醉、中医定向透药联合耳穴贴压、针刺配合耳穴、腕踝针、腹针、情志疗法等在混合痔术后的镇痛应用中都有相关文献报道。2西医治疗方法2.1一般止痛剂一般止痛剂主要分为阿片类、非阿片类，阿片类常用药物包括吗啡、曲马多、地佐辛、可待因等 16 ，在临床上较常用于混合痔术后镇痛，其镇痛原理主要是通过损害交感神经纤维和神经末梢，来达到较强的镇痛作用，但不良反应也较多。非阿片类药物有布洛芬、双氯芬酸钠等，主要为非留体类抗炎药，对轻、中度疼痛止痛效果较好，但有肝肾毒性及对胃肠道黏膜有一定损伤，因此使用前应综合评估利弊，是否为患者最佳治疗方案。2.2长效镇痛剂长效镇痛剂主要是以局部注射方式，通过对神经末梢髓质造成可逆性损害，阻止疼痛信息传达中枢，达到镇痛效果。常用药物有亚甲蓝复合剂、高乌甲素等。例如，亚甲蓝具有抗炎、减少伤口分泌物及创面止血等作用 17 。冯伟峰等 18 观察低浓度亚甲蓝封闭术联合中药坐浴治疗混合痔术后疼痛的临床疗效，研究表明治疗组术后行低浓度亚甲蓝封闭术的镇痛疗效比对照组单纯使用中药坐浴更为显著，其具有消炎、止血等疗效，进一步促进创面愈合。2.3外用止痛药外用止痛药主要包括局部外敷或栓剂等，通过对局部创面进行药物反应刺激，发挥药性而达到镇痛疗效。其优点在于药物为直肠黏膜所吸收，能有效防止药物对胃的刺激及胃内酸碱度对药效的影响，起效迅速，直接进入血循环，作用持久。李伟等 19 探讨PPH、痔切除术联合湿润烧伤膏对于IV度混合痔患者术后疼痛及创面愈合的影响，研究得出观察组术后疼痛评分、创面愈合时间、住院时间均少于对照组（使用传统痔切除术加外用马应龙麝香痔疮膏），镇痛疗效确切，安全性高，值得临床进一步推广应用。王剑达等 2 0 探讨重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶对于促进混合痔术后患者创面愈合的临床疗效，研究显示该药能有效促进术后创面愈合，加快康复进程。2.4管麻醉麻醉方式的选择对于混合痔术后疼痛的影响也不可忽-82-视，骶管麻醉镇痛效果明显，且剂量小，止痛时间长，不良反应少，麻醉成功率高，是混合痔手术的主要麻醉方式。李华庆 2 1 探讨不同浓度罗哌卡因（0.6 0%、0.45%、0.30%）经管麻醉对于成人混合痔术后的镇痛效果，研究表明该法可明显缓解混合痔患者术后疼痛，尤其以0.45%浓度时效果最佳，能更加有效地缓解疼痛不适，更好地达到控制围术期疼痛的目的，且不良反应少。2.5硕硬膜外腔注药吴泽伟 2 2 比较不同浓度罗哌卡因经硬膜外腔注药对于肛肠疾病术后多模式镇痛的疗效，研究显示罗哌卡因经硬膜外注药对于肛肠科术后镇痛效果明确，且0.1%浓度的镇痛效果较好，同时能减少尿潴留的发生，不良反应少，能有效帮助患者术后更好的恢复。2.6超前镇痛超前镇痛指在手术前及围手术期应用止痛药物等手段，对疼痛早期进行预防和控制，达到减轻术后疼痛及减少术后镇痛药用量的目的。厉金雷等 2 3 通过在术前分别予阿片类、高选择性COX-2抑制剂、安慰剂，对比术后2 4h疼痛评分，得出COX-2抑制剂镇痛效果较好且不良反应少。阿片类术后疼痛虽明显较安慰组减轻，但出现恶心、呕吐等胃肠道不适反应的情况明显增加，降低了患者治疗体验，需慎重用药。2.7自控镇痛自控镇痛法是根据患者术后疼痛程度的不同，应用镇痛泵自行调整药物计量，使药物的血浆浓度与微泵的输液速度保持在同一水平的止痛方法，患者接受度高，临床上较为常见。其优势在于产生的副作用少、出现呼吸抑制的概率低，药物血浆浓度较为稳定 2 4。2.8平衡镇痛、多模式镇痛平衡镇痛、多模式镇痛法通过联合使用不同种类的药物或多种镇痛方法，发挥协同或相加的作用，达到小剂量使用，加快药物起效时间及增强止痛效果，减少耐药性及不良反应的发生。路强等 2 5 探讨术后单独使用罗哌卡因、自控式镇痛泵的镇痛效果与在此基础上每天增加一次纳布啡15mg肌注，持续2 d的镇痛效果，研究表明增加纳布啡后的镇痛疗效明显优于以上两种单一使用，多模式联合用药值得进一步研究和推广。3中西医结合多模式镇痛近年来，随着我国中医药的使用得到更多人的认可，中医药事业快速发展，越来越多的医务人员开始探讨研究中西医结合疗法在混合痔术后镇痛的应用，其治疗效果较单纯使用西药更有优势。例如，李姗姗 2 6 通过选取7 2 例环状混合痔术后患者，分为常规护理组和综合康复护理组，探讨综合护理对缓解环状混合痔术后疼痛及促进创面愈合的效果。研究表明在常规护理的基础上，采取心理支持、疼痛管理、进行提肛运动、针灸及中药熏洗坐浴等中医疗法，能有效改善括约肌挛和加速静脉血液回流，减轻肛门水肿程度，缓解术后疼痛。连涛 2 7 研究“三联镇痛法”，即“平衡镇痛法十通荣并济法十养调协同法”三法联合使用。该法采用西医药物镇痛、中药自拟方“化瘀生血止痛饮化瘀生血”及自拟“生肌止痛”熏洗剂系列方生肌止痛、饮食与情志心理调节的方法，较常规止痛药而言，疗效更为持久，且不良反应少。黄德明等 2 8 探讨外科康复理念与中医多模式相结合对于混合痔术后的镇痛效果，发现在混合痔术后使用西药的同时，加用中药内服、中医外治、针灸和气功疗法等中医治法，术后疼痛缓解明显，疼痛评分低于对照组，且并发症及不良反应也明显减少，为混合痔术后镇痛提供了值得参考的临床思维及模式。4结束语近年来，随着人们生活方式的多样化及生活水平的提高，饮食结构也较为复杂，生冷、辛辣等食物被更多人所喜爱，混合痔的发病率也不断上升，且城市高于农村。目前混合痔主要是手术治疗方式为主，主要包括外剥内扎术（MM）、痔环切除术、吻合器痔上粘膜环切术（PPH)、高频电刀及超声刀切除术等。混合痔术后疼痛给患者的身心健康带来不良影响，给日常生活带来诸多不便。目前，对于混合痔术后疼痛的治疗方案，中西医有多种选择方式及诸多进展，在临床上也有着较好的疗效。但是无论中医还是西医，每种方式都有其优势与端。单纯使用西药，副作用较大，如阿片类药物等服用后易出现恶心、呕吐等不适，且易形成依赖性。单用中医药疗法，镇痛效果较为缓慢且止痛效果欠佳。近年来，随着中医药的运用逐渐广泛，中西医结合治疗混合痔术后疼痛的方式也不断被更多人采纳，成为更具优势的治疗方案及研究趋势。二者的结合，能更好地取长补短，发挥更好的治疗效果，减少不良反应的发生，带给患者更好的治疗体验。【参考文献】1田影，般玥，张朝晖。肛门病术后疼痛的治疗进展 。中医外治杂志，2 0 17，2 6(3):47-49.2 李小聪，罗春娟，陈宇滢.清热活血方治疗混合痔术后疼痛临床观察 .实用中医药杂志，2 0 19，35(1):11-12.3 雷彪，柴小琴，冯文哲，等芍药甘草汤加炮附子缓解混合痔患者术后疼痛的临床效果 .中医中药，2 0 2 1,6(7):110-112.4蓝菲，石天竹加味桃红四物汤对混合痔外剥内扎术后疼痛应用价值探讨 J.辽宁中医药大学学报,2 0 2 0,2 2(5):103-106.5夏艳霞，钟庆国，李佑桥坐浴散熏蒸坐浴治疗混合痔术后疼痛、水肿临床研究 .新中医，2 0 2 1，53(3):8 1-8 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