血清碱性磷酸酶联合全段甲状旁腺激素对血液透析患者主要不良心血管事件的预测价值.pdf

分子诊断与治疗杂志2023年7月第15卷第7期J Mol Diagn Ther,July 2023,Vol.15No.7论著基金项目：安徽省自然科学基金（2008085QH426）作者单位：安徽省庐江县人民医院血透室，安徽，庐江 231500通信作者：石柳平，Email：血清碱性磷酸酶联合全段甲状旁腺激素对血液透析患者主要不良心血管事件的预测价值石柳平许丽陈玲闫海摘要 目的探讨血清碱性磷酸酶（ALP）联合全段甲状旁腺激素（iPTH）对血液透析（HD）患者主要不良心血管事件（MACE）的预测价值。方法选取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月 安徽省庐江县人民医院就诊的 104 例 HD 患者作为研究对象，并根据患者是否发生 MACE 将患者分为 MACE 组（n=37）和 NMACE 组（n=67）。比较两组一般资料和血清 ALP 和 iPTH 水平。多因素 Logistic 回归分析HD 患者并发 MACE 的独立影响因素。受试者工作（ROC）曲线分析血清 ALP 和 iPTH 对 HD 患者并发MACE 的预测价值。结果MACE 组的病程、血磷、ALP 均明显高于 NMACE 组，且血钙、iPTH 水平明显低于 NMACE 组（t=3.526、2.373、24.126、10.558、13.524，P 均0.05）。多因素 Logistic 回归分析结果显示，病程、ALP、iPTH 水平为 HD 患者并发 MACE 的独立危险因素（P0.05）。ROC 曲线结果显示，ALP、iPTH以及两者联合检测预测 HD 患者并发 MACE 的曲线下面积（AUC）为 0.796、0.802、0.903，优于单一检测（P0.05）。结论ALP、iPTH 对 HD 患者 MACE 的发生具有一定的预测价值，且两者联合检测预测 HD患者 MACE 的发生具有较高的价值，可以为临床评估 HD 患者发生 MACE 的风险提供参考。关键词 血清碱性磷酸酶；全段甲状旁腺激素；血液透析；主要不良心血管事件Predictive value of serum alkaline phosphatase combined with total parathyroid hormonefor major adverse cardiovascular events in hemodialysis patientsSHI Liuping，XU Li，CHEN Ling，YAN Hai（Hemodialysis Department，Lujiang County Peoples Hospital，Lujiang，Anhui，China，231500）ABSTRACTObjectiveTo investigate the predictive value of serum alkaline phosphatase（ALP）combined with total parathyroid hormone（iPTH）on major adverse cardiovascular events（MACE）in hemodialysis（HD）patients.MethodsA total of 104 HD patients admitted to the Peoples Hospital of Lujiang County，Anhui Province from January 2020 to January 2022 were selected as the study objects.According to the occurrence of MACE，the patients were divided into the MACE group（n=37）and the NMACE group（n=67）.The general data and serum ALP and iPTH levels were compared between the two groups.Multivariate logisticregression analysis was used to analyze the independent influencing factors of HD patients complicated withMACE.The predictive value of serum ALP and iPTH in HD patients with MACE was analyzed by ROC curve.ResultsThe course of disease，blood phosphorus and ALP in the MACE group were significantly higherthan those in the NMACE group，and the levels of blood calcium and iPTH were significantly lower than thosein the NMACE group（t=3.526，2.373，24.126，10.558，13.524，P0.05）.Multivariate logistic regressionanalysis showed that the course of disease，ALP and iPTH levels were independent risk factors for HD patientswith MACE（P0.05）.The ROC curve results showed that the area under the curve（AUC）predicted byALP，iPTH and their combination for HD patients with MACE was 0.796，0.802 and 0.903.ConclusionALP and iPTH have a certain predictive value for the occurrence of MACE in HD patients，and their combined 1156分子诊断与治疗杂志2023年7月第15卷第7期J Mol Diagn Ther,July 2023,Vol.15No.7detection has a high value in predicting the occurrence of MACE in HD patients，which can provide a reference for clinical assessment of the risk of MACE in HD patients.KEY WORDSSerum alkaline phosphatase；Whole parathyroid hormone；Hemodialysis；Major adverse cardiovascular events目前全球的慢性肾脏病发病率已近 15%，且我国作为慢性肾病的大国，慢性肾病的患者数较多，且随着我国老龄化的进程，该类疾病的发病率还在不断上涨1。慢性肾病到终末期会出现肾衰竭的情况，导致患者的肾脏功能不能正常使用，并且引发电解质紊乱、贫血等一系列相关症状。血液透析（Hemodialysis，HD）是慢性肾脏病常用的治疗方法，主要用于终末期肾脏病，能够提高该类患者的生存质量并延长其生存时间2。但是 HD 仍然具有较高的病死率，其主要的死因为各类心血管疾病，如心肌梗死、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化等3。目前临床上用于检查该类主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的风险主要采用的是心脏超声和心脏导管检查等，这些检查方法不仅为有创检查，容易降低患者的治疗耐受性，而且对于早期病变的检查较为局限。因此寻找能够兼顾患者耐受性以及发现早期病变的检测方法是十分必要的。血清碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）是大量存在于人体组织的一种酶，常用于骨骼以及肝胆系统疾病的诊断以及鉴别，目前有研究表明，ALP 与心血管疾病密切相关，能够作为预测维持性HD患者的心脏病变的临床指标4。继发性甲状腺功能亢进作为导致 HD 患者死亡的常见并发症之一，全段甲状旁腺激素（intactparathyroid，iPTH）的水平与其有关5。因此，本研究通过探讨血清碱性磷酸酶联合全段甲状旁腺激素对 HD 患者主要不良心血管事件的预测价值，旨在为早期诊断HD患者发生MACE提供参考依据。1资料与方法1.1一般资料选取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月安徽省庐江县人民医院就诊的 104 例 HD 患者作为研究对象，其中男 61 例，女 43 例；年龄平均（52.865.01）岁；体 质 量 指 数 平 均（22.032.33）kg/m2；平 均 病 程（38.565.13）个月。纳入标准：符合 慢性肾脏病筛查诊断及防治指南6中有关终末期肾脏病的诊断标准；年龄18 岁；病程3 个月；患者及其家属均知情同意；临床资料完整。排除标准：合并精神类疾病；合并其他脏器功能障碍；进组前一年内患严重出血性疾病者。MACE是指患者在纳入时未出现而随访期间出现的各种心脏疾病，包括需再次住院治疗的心肌梗死、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化等，经临床、实验室指标或影像学证据确诊，诊断由两位医生共同进行。根据患者是否发生 MACE 将患者分为 MACE 组（n=37）和 NMACE 组（n=67）。本研究经安徽省庐江县人民医院伦理委员会批准。1.2方法1.2.1基线资料收集收集患者的基线资料，主要包括性别、年龄、体质量指数、病程、原发疾病。1.2.2血清学指标检测于患者入院时采集患者静脉血在3 000 r/min的速度以及 10 cm 的半径下离心 15 min，取上层清液于-80的条件下保存待检。采用全自动生化分析仪（厂商：贝克曼库尔特生命科学公司，型号：AU5800）对患者的总胆固醇、三酰甘油、血肌酐、血尿素、血钙、血磷、血红蛋白、ALP、iPTH水平进行检测7。1.3统计学方法采用 SPSS 22.0 软件处理数据，计量资料以（x s）表示，采用 t 检验进行分析，计数资料以n（%）表示，采用c2检验进行分析；采用多因素Logistic 回归分析 HD 患者并发 MACE 的独立影响因素，并采用受试者工作（ROC）曲线分析血清ALP、iPTH 对 HD 患者并发 MACE 的诊断价值。P0.05）。MACE 组的病程、血磷、ALP 均明显高于NMACE 组，且血钙、iPTH 水平明显低于 NMACE组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 1。1157分子诊断与治疗杂志2023年7月第15卷第7期J Mol Diagn Ther,July 2023,Vol.15No.7项目性别男女年龄（岁）体质量指数（kg/m2）病程（月）原发疾病高血压肾病慢性肾小球肾炎糖尿病肾病总胆固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）血肌酐（mol/L）血尿素（mmol/L）血钙（mmol/L）血磷（mmol/L）血红蛋白（g/L）ALP（U/mL）iPTH（ng/L）MACE 组（n=37）21（56.8）16（43.2）53.164.0821.782.3941.255.1014（37.8）12（32.4）11（29.8）3.891.031.340.36388.7340.0123.976.011.630.261.540.47105.3913.01125.1312,9053.3912.98NMACE 组（n=67）40（59.7）27（40.3）52.693.9722.172.4037.076.1321（31.3）26（38.8）20（29.9）3.751.091.260.28380.9138.8723.476.002.200.271.330.41104.7813.0072.989.02215.9772.33c2/t 值0.0850.5680.7953.5260.5640.6391.2580.9720.40710.5582.3730.22924.12613.524P 值0.7710.5710.4290.0010.7540.5240.2110.3330.6850.0010.0200.8190.0010.0012.2影响 HD 患者并发 MACE 的多因素 Logistic回归分析以 HD 患者是否发生 MACE 作为因变量（未发生 MACE=0，发生 MACE=1），以病程、血钙、血磷、ALP、iPTH 水平作为自变量进行多因素 Logistic回归分析，结果显示，病程、ALP、iPTH 水平为HD 患者并发 MACE 的独立影响因素（P0.05）。见表 2。2.3血清 ALP 和 iPTH 对 HD 患者并发 MACE 的预测价值绘 制 血 清 ALP 和 iPTH 预 测 HD 患 者 并 发MACE 的 ROC 曲线，ROC 曲线显示血清 ALP 和iPTH 以及联合检测预测 HD 患者并发 MACE 对应的 AUC 为 0.796、0.802、0.903，其对应的约登系数为 0.431、0.526、0.751。联合检测的价值高于单独检 测 对 HD 患 者 并 发 MACE 的 预 测 价 值（P0.05）。见表 3、图 1。3讨论慢性肾病主要是指患者的慢性肾脏结构以及功能的障碍，包括有血液以及尿液成分、肾小球滤过率以及影像学方面的异常。早期的肾病的临床症状难以察觉，如腰酸、乏力、夜尿增多等，因此较难诊断8。目前，HD 作为临床上治疗终末期肾病的常见手段，能够有效地延长患者的生命。HD 是指通过吸附、弥散、对流等方法将血液中无法排出的多余有害物质以及水分排出，使得机体内的酸碱、水以及电解质维持一定的平衡9。虽然 HD 能够延长患者的生存时间，但由于治疗的局限性，导致机体内的残留物仍较多，极易发生MACE，导致病死率较高10。因此，有效地预测HD 患者治疗期间发生 MACE 的风险成为临床上研究的热点。本研究分析血清碱性磷酸酶联合全段甲状旁腺激素对 HD 患者主要不良心血管事件的预测价值，旨在找到能够预测 HD 患者发生MACE 的临床指标。HD 患者发生 MACE 的机制为肾功能减退导致的钙磷代谢紊乱11。血清 ALP 是作为一种糖蛋白酶，广泛存在与人体组织中，且与机体的磷酸盐的代谢具有影响作用，能够促进无机焦磷酸盐的水解从而促进患者心血管的钙化进程。同时，机体的成骨细胞在血管钙化的过程中能够分泌表 1两组一般资料以及 ALP、iPTH 水平比较n（%），（xs）Table 1Comparison of general data，ALP and iPTH levelsbetween the two groupsn（%），（xs）指标病程血钙血磷ALPiPTHb值0.344-0.0250.2550.265-3.326SE 值0.1120.0140.2720.1271.579WALD 值9.4343.1890.8794.3544.437OR 值1.4111.0141.2901.3030.03695%CI1.1331.7570.9491.0020.7572.1991.0161.6720.0020.794P 值0.0020.0740.3480.0370.035表2影响HD患者并发MACE的多因素Logistic回归分析Table 2Multifactor Logistic Regression Analysis of HDPatients Complicated with MACE图 1ROC 曲线Figure 1ROC curve指标ALP（U/mL）iPTH（ng/L）联合检测临界值120.6760.19约登指数0.4310.5260.751敏感度（%）70.8773.4586.29特异度（%）72.2479.1488.79AUC0.7960.8020.90395%CI0.7110.8270.7450.8510.8660.939P 值0.050.050.05表 3血清ALP和iPTH对HD患者并发MACE的预测价值Table 3Predictive value of serum ALP and iPTH for HDpatients with MACE0204060801001特异度（%）10080604020敏感度（%）ALPiPTH联合检测 1158分子诊断与治疗杂志2023年7月第15卷第7期J Mol Diagn Ther,July 2023,Vol.15No.7ALP，从而反作用于血管钙化的过程，加速血管钙化12。iPTH 是反映甲状旁腺功能的指表，能够准确地反映患者机体甲状旁腺的分泌水平，HD 治疗的过程中仍会有大量的磷无法完全消除，随着患者治疗的时间累积，血磷在体内累积的量会逐渐增加，最终导致 iPTH 水平的上升。鲁晓涵等13研究结果显示，ALP 水平与患者心血管事件死亡相关，ALP106 IU/L 是患者心血管事件死亡的独立危险因素，且联合检测 ALP、iPTH 与全因死亡相关。因此本研究采用 ALP 联合 iPTH 预测 HD 患者的心血管事件发生的可能性，结果显示，MACE组的病程、血磷、ALP 均明显高于 NMACE 组，且血钙、iPTH 水平明显低于 NMACE 组；且病程、ALP、iPTH 水平为 HD 患者并发 MACE 的独立影响因素。由于 HD 患者的血液透析过程中并不能完全的清除多余的有害物质，随着病程的增加，体内有害物质累积，导致患者并发 MACE 的风险提高。由于 ALP 与血管钙化、骨转化的进程具有直接关系，因此其水平的升高与 MACE 具有密切关系。目前已有研究14表明，HD 患者的住院率以及心血管病变率与 ALP 的高表达有关。此外，ALP的高表达是冠状动脉硬化的独立危险因素，冠状动脉硬化会导致心脏的射血功能受到影响，因此ALP 的高表达与 MACE 的发生风险具有密切关系15。有研究16表明 iPTH 水平的轻度升高、正常偏高乃至水平偏低与患者的全因死亡以及心血管死亡的风险增加均具有一定的关系。同时 HD 患者发生 MACE 与患者治疗过程中的钙磷失衡具有密切联系，严重的钙磷代谢紊乱以及继发性甲状旁腺功能紊乱均会影响患者的生存质量，因此，iPTH 水平的升高与 HD 患者的发生 MACE 同样具有一定的相关性。此外，本研究对血清 ALP 和 iPTH 联合检测诊断 HD 患者病情的价值进行评估，结果发现，其诊断 PI 的 ROC 曲线的 AUC 为 0.903，高于两者单独检测的预测价值。综上所述，血清 ALP 和 iPTH 与 HD 患者并发MACE 具有一定的关系，且血清 ALP 和 iPTH 联合检测对 HD 患者并发 MACE 具有较高的预测价值，可以为临床预测 HD 患者并发 MACE 的风险提供参考。参考文献1杨慧丽.不同来源膳食蛋白质与慢性肾脏病发生及进展关系的研究进展 J.全科护理，2022，20（31）：43594363.2吴其顺，何建强，王泰娜，等.单中心近五年新增首次血液透析患者流行病学特征研究 J.中国全科医学，2022，25（21）：25822588.3仇思傲，杨家慧，王蓓.维持性血液透析患者营养状况及影响因素研究 J.华南预防医学，2022，48（01）：8183.4Zeng P，Yang J，Liu L，et al.ERK1/2 inhibition reduces vascular calcification by activating miR 126 3p DKK1/LRP6pathway J.Theranostics，2021，11（3）：11291146.5李娟，曹玉涵，汪正翔，等.血液透析患者血清镁离子浓度与全段甲状旁腺激素水平及预后的相关性 J.皖南医学院学报，2021，40（3）：221224.6上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组，高翔，梅长林.慢性肾脏病筛查诊断及防治指南 J.中国实用内科杂志，2017，37（1）：2834.7卢浩，章磊，张小燕，等.血清 SOST 和 DHEAS 水平与维持性血液透析患者并发主要心血管不良事件的关系 J.中国中西医结合肾病杂志，2022，23（9）：796798.8杨晶，柳彩侠，李璐，等.慢性肾病患者尿液 KIM1 和NGAL 表达水平与肠道免疫屏障功能的相关性 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