重症喂养流程下早期肠内营养...者营养状况和心肺功能的影响_王巧格.pdf

黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4重症喂养流程下早期肠内营养支持护理对慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者营养状况和心肺功能的影响王巧格河南科技大学第一附属医院重症医学内科，河南洛阳471000摘要目的：分析重症喂养流程下早期肠内营养支持护理对慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者营养状况和心肺功能的影响。方法：选取2018年1月2021年1月河南科技大学第一附属医院收治的70例慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者作为研究对象，根据护理干预方法不同分为对照组和观察组，每组各35例。对照组患者给予常规肠内营养支持护理，观察组患者则给予重症喂养流程下早期肠内营养支持护理。对比两组患者护理前、1个月后营养状况和心肺功能变化。结果：护理后，两组患者的五项营养指标血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（HGB）、前白蛋白（PA）、视黄醇结合蛋白（RBP）和肌酐身高指数（CHI）均得到改善，且观察组患者的改善更为明显，差异有统计学意义（t23.827、5.759、9.245、5.272、2.282，P0.05）。护理前，两组患者各项心功能指标对比，差异无统计学意义（P0.05）；护理后，两组患者的心功能指标左心室射血分数（LVEF）、B型利尿钠肽（BNP）及N末端B型利尿钠肽原（NT-proBNP）均得到改善，且观察组患者指标高于对照组患者，差异有统计学意义（t13.486、2.357、2.876，P0.05）。护理前，两组患者的肺功能指标对比，差异无统计学意义（P0.05）；护理后，两组患者肺功能指标用力肺活量（FVC）、一秒用力呼气容积（FEV1）、一秒用力呼气容积（FEV1/FVC）均有改善，但观察组患者各指标水平均高于对照组患者，差异有统计学意义（t4.014、3.590、4.982，P0.05）。护理后，两组患者恶心呕吐、腹泻、误吸等症状发生率情况比较，差异无统计学意义（2=0.135、0.641、0.102，P0.05），观察组患者腹胀发生率、尿潴留发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（2=4.021、4.584，P0.05）。观察组患者入住ICU的时间及患者机械通气时间短于对照组患者，差异有统计学意义（t=9.158、8.457，P0.05）。结论：对慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者实施重症喂养流程下早期肠内营养支持护理可明显改善患者的营养状况，提高其心肺功能。关键词早期肠内营养；慢性阻塞性肺疾病急性加重；呼吸衰竭；营养状况；心肺功能doi10.3969/j.issn.1004-5775.2023.04.032学科分类代码320.2415中图分类号R563文献标识码B慢性阻塞性肺疾病是一种以不完全可逆的气流受限为特征、以慢性咳嗽为临床表现的一种肺部疾病，呼吸衰竭与营养不良是慢性阻塞性肺疾病的常见并发症1。慢性阻塞性肺疾病患者在短期内出现痰量增多、咳嗽、气短、喘息、发热加重或全身不适、失眠、嗜睡等症状时表明慢性阻塞性肺疾病急性加重。营养不良会导致慢性阻塞性肺疾病急性加重患者呼吸肌乏力，通气功能下降，缺氧和CO2进一步潴留；免疫功能低下可导致呼吸道感染反复发生，加重气道阻塞，进一步加重病情，导致恶性循环，因此规范肠内营养支持护理流程是控制慢性阻塞性肺疾病急性加重病情重要的环节之一2。本研究选取2018年1月2021年1月河南科技大学第一附属医院收治的70例慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者作为研究对象，旨在分析重症喂养流程下早期肠内营养支持护理对慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者营养状况和心肺功能的影响。1资料与方法1.1一般资料选取2018年1月2021年1月河南科技大学第一附属医院收治的70例慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者作为研究对象，根据护理干预方法不同分为对照组和观察组，每组各35例。对照组患者中男性22例，女性13例；年龄4570岁，平均年龄（54.136.01）岁。观察组患者中男性24例，女性11例；年龄4672岁，平均年龄（53.726.23）岁。纳入标准：（1）满足慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）3中慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断标准。（2）合并呼吸衰竭。（3）合并营养不良。排除标准：（1）严重肝、肾损伤。（2）恶性肿瘤。（3）有精神类疾病。（4）有肠内营养禁忌症。两组患者基线资料具有可比性（P0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会批准通过，符合赫尔辛基宣言，且患者家属均知情同意。1.2治疗方法两组患者均予以抗生素、解痉止喘、化痰、吸氧、纠正水电解质及酸碱失衡等治疗。1.2.1对照组患者在治疗基础上行常规早期肠内营养支持护理。遵医嘱给予肠内营养混悬液（TPF）纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20010284。使用肠内495黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4营养输注泵输注，初始滴速约 50 mL/h，每日给予5001 000 mL，34日内逐渐增加速度至100 mL/h，达到总需要量2 000 mL。需注意输注前后用30 mL温开水冲洗管道，以防管道堵塞。1.2.2观察组患者基于常规治疗予以重症喂养流程下早期肠内营养支持护理。（1）入院后依据2012年欧洲重症监护医学会（ESICM）提出的急性胃损伤（AGI）5分级标准对患者胃肠道功能进行评估。AGI I级：胃肠道功能轻度受损，2448 h之内给予肠内营养，使用肠内营养输注泵以2030 mL/h的滴速泵入肠内营养剂；AGI II级：胃肠道消化和吸收功能障碍，给予肠内营养，同时予以甲氧氯普胺（辽源市银鹰制药有限公司，国药准字H20093904）；AGI III级：胃肠道功能丧失，给予小剂量的肠内营养，以1020 mL/h的滴速泵入肠内营养剂；AGI IV级：胃肠道功能衰竭，暂停给予早期肠内营养，启动肠外营养。（2）每日需间隔4 h评估患者肠内营养耐受性6，包含腹胀、腹泻、误吸、呕吐及胃残余量五个部分。级：患者无腹胀，排便正常，未发生误吸、呕吐，胃残余量200 mL，滴速增加 20 mL/h；级：患者轻度腹胀，排便次数 46 次，微误吸、呕吐，胃残余量200500 mL，滴速降低10 mL/h；3级：患者重度腹胀，排便次数7次，严重误吸、呕吐，胃残余量500 mL，暂停肠内营养。（3）营养期间护理：第一，饮食指导。向患者及其家属介绍营养配餐原则，为患者提供高热量、高蛋白食物，最好以流动性、低糖饮食为主，便于患者消化；第二，胃管插管前做好患者心理干预，插管动作准确轻柔，尽可能减少患者焦虑、紧张，注意避免损伤其胃黏膜、食道。插管后妥善固定并告知注意事项，防止患者烦躁时拔管。（4）基础护理：使用鼻饲泵注入的方式，按医嘱要求计算每小时泵入鼻饲量。注入时确保速度均匀，通常先选择低容量、低浓度营养液。冬季寒冷季节时鼻喂管要加温处理，确保营养液温度在3840，避免液体温度过低诱发患者腹泻、腹痛。因营养液中蛋白质、纤维素可能附着于管道后形成凝块，护理人员要每间隔2 h检查以此，防止堵管，必要时用约300 mL的温开水冲洗管道。（5）并发症预防护理。胃潴留。慢阻肺患者病情处于急性加重期时，予以机械通气时可能有胃黏膜水肿、缺氧症状，导致胃肠道蠕动变慢。鼻饲前若抽出患者胃内容物超出100 mL，要考虑到可能出现胃潴留，及时采取胃肠减压操作，必要时可遵照医嘱利用促胃动力药物治疗，以加快肠胃排空。为避免出现胃潴留，日常休息时，护理人员指导患者可采取侧卧位，以加快食物消化，此外，营养液不可过多（通常在2 000 mL/d内）。腹泻。慢阻肺患者实施肠内营养中发生腹泻风险较大。护理人员在落实各项护理操作时应严格按照流程实施，能有效减少此并发症出现。在初次使用肠内营养剂时，以“小剂量、低速”为基本原则，待患者机体耐受后，再逐步扩大速度和用量。通常输注的速率保持在1224 h内。若患者有腹泻症状，第一时间调整喂养速度，速度变慢直到患者症状改善，另外还可遵医为患者用药（如蒙脱石散等）。误吸。此类并发症属于较常见且严重的情况，喂养前先吸净患者痰液，以免患者呕吐导致窒息风险。鼻饲时，可将患者的床头适当抬高（通常2030），且喂养前做好吸痰护理，防止患者受到刺激后呕吐，最终导致误吸。消化道出血。密切观察患者胃液、粪便情况，若发现有消化道出血征象，要加大警惕并及时停止喂养，积极为患者用药治疗，全面保障患者护理安全。1.3观察指标（1）营养状况指标：于护理前、1个月后评估两组患者血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（HGB）、前白蛋白（PA）、视 黄 醇 结 合 蛋 白（RBP）和 肌 酐-身 高 指 数（CHI）。（2）心功能指标：护理前、1个月后比较两组患者左心室射血分数（LVEF）、B型利尿钠肽（BNP）及N末端B型利尿钠肽原（NT-proBNP）。（3）肺功能指标：护理前、1个月后比较两组患者用力肺活量（FVC）、一秒用力呼气容积（FEV1）、一秒用力呼气容积（FEV1/FVC）。（4）喂养不耐受症状发生率。统计患者出现恶心呕吐、腹痛、腹胀等症状发生率，对比两组患者差异。（5）入住ICU时间及机械通气时间。由护理人员统计两组患者的住院时间及机械通气时间，用时短者占据优势。1.4统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用2检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者护理前后营养状况指标护理1个月后两组患者ALB、HGB、PA、RBP和CHI均得到改善，且观察组患者改善效果明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P0.05），见表1。2.2两组患者护理前后心功能指标情况护理1个月后两组患者LVEF、BNP及NT-proBNP均得到改善，观察组患者优于对照组患者，差异有统计学意义（P0.05），见表2。2.3两组患者护理前后肺功能指标情况护理1个月后观察组患者FVC、FEV1和FEV1/FVC显著高于对照组患者，差异有统计学意义（P0.05），见表3。2.4两组患者喂养不耐受症状发生率情况护理后，两组患者恶心、呕吐、腹泻、误吸等症状发生率情况比较，差异无统计学意义（P0.05），观察组患者腹胀发生率、尿潴留发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P0.05），见表4。2.5两组患者入住ICU时间及机械通气时间情况观察组患者入住ICU的时间及患者机械通气时间短于对照组患者，差异有统计学意义（t=9.158、8.457，P0.05）。3讨论严重的呼吸困难使慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者的机体对能量消耗及营养需求增加，因此进一步加重了营养不良。营养不良会影响其心肌能量代谢及呼吸496黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4机功能，从而进一步加重病情。营养支持方式主要包括肠外营养和肠内营养。肠外营养经静脉输注机体代谢所需营养，易出现静脉导管并发症，人体胃肠道功能衰退，肠道菌群失调，诱发肠源性感染。肠内营养主要经胃肠道提供机体代谢所需营养，符合人体的生理特点，有助于维持机体胃肠道黏膜结构和屏障功能完整性，提高患者免疫功能，降低感染的风险。美国重症医学会（SCCM）和美国肠外肠内营养学会（ASPEN）、欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）及ESICM7均表明危重症患者应使用早期肠内营养。吕保良等8研究指出早期肠内营养可有效改善呼吸衰竭患者肺功能，恢复其胃肠功能。本次研究发现护理后1个月观察组患者的营养状况指标，心功能指标及肺功能指标均优于对照组患者，与罗浩腾等9研究结果类似，均表明重症喂养流程下，早期肠内营养支持护理可有效改善慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者的营养状况，提高其心肺功能。综上所述，重症喂养流程下早期肠内营养支持护理可明显改善慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者的营养状况，提高其心肺功能。参考文献1张锦锋，窦清理，陈涓等.早期肠内营养标准化治疗流程管理应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重有创机械通气患者的临床效果分析 J.中华危重病急救医学，2020，32（1）：67-71.2张燕敏.不同营养支持治疗在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭患者中的应用效果 J.实用心脑肺血管病杂志，2017，25（8）：64-68.3中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）（二）J.全科医学临床与教育，2013，11（6）：603-607.4马新利，史媛媛，闫明，等.重症患者肠内营养喂养流程在ICU 中的应用J.中国实用护理杂志，2019，35（30）：2336-2341.5王吉文，张茂.欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南 J.中华急诊医学杂志，2012，21（8）：812-814.6宫雪梅，叶向红，薛阳阳，等.重症患者早期肠内营养耐受性评估及管理方案的构建 J.中华护理杂志，2019，54（4）：490-494.7徐帆，沈丽娟，钟兴明，等.国外成人危重症患者肠内营养支持实践指南解读 J.中西医结合护理，2019，5（12）：141-144.8吕保良，张雪灵，王振军，等.早期营养支持对老年重症呼吸衰竭患者营养状况的影响 J.中国老年学杂志，2017，37（19）：4836-4838.9罗浩腾，游娜，陈存荣.基于喂养流程的早期肠内营养在慢性阻塞性肺疾病急性加重并呼吸衰竭患者的疗效观察 J.中华急诊医学杂志，2020，29（10）：1303-1309.收稿日期：2022-11-26表1两组患者护理前后营养状况指标（xs）组别对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值ALB（g/L）护理前27.781.0128.130.781.6230.109护理后33.421.0339.231.0123.8270.000HGB（g/L）护理前95.044.1194.894.130.1520.879护理后101.235.26108.615.465.7590.000PA（mg/L）护理前182.796.34183.236.250.2920.771护理后203.467.34220.468.039.2450.000RBP（mg/L）护理前25.135.1224.654.890.4010.690护理后40.136.0247.486.125.2720.000CHI（%）护理前90.237.4690.467.230.1310.896护理后99.5610.46105.4211.022.2820.026表2两组患者护理前后心功能指标情况（xs）组别对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值LVEF（%）护理前56.230.4556.250.470.1820.856护理后59.420.5161.250.6213.4860.000BNP（Pg/L）护理前203.2621.23204.5222.430.2410.810护理后101.4212.2195.1310.012.3570.021NT-proBNP（pg/L）护理前944.23280.14956.12279.460.1780.859护理后545.23165.12442.31132.472.8760.005表3两组患者护理前后肺功能指标情况（xs）组别对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值FVC（%）护理前61.729.2361.349.450.1700.865护理后77.129.2286.239.764.0140.05FEV1（%）护理前43.269.4143.629.210.1620.872护理后53.429.1361.479.353.5900.001FEV1/FVC（%）护理前55.729.4355.649.210.0360.972护理后63.149.4674.529.654.9820.05表4两组患者喂养不耐受症状发生率情况例（%）组别对照组（n=35）观察组（n=35）2值P值恶心呕吐3（8.57）0（0）0.1350.608腹胀10（28.57）4（11.43）4.0210.042腹泻9（25.71）5（14.29）0.6410.512误吸2（5.71）1（2.86）0.1020.688尿潴留5（14.29）0（0）4.5840.018497