医院投诉登记表.doc

医院投诉登记表

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医院投诉登记表

投诉方式：□来电       □来访    □来信    □其他  

投诉人姓名

与患者关系

患者姓名

患者性别

患者年龄

住院/门诊号

投诉时间

被投诉科室/人员

联系电话

邮政编码

地    址

投诉内容

记  录  人： 记录时间： 投诉人签字确认：

调查核实情况：

记录：    年    月    日
医院领导阅示：
处理结果：

记录：    年    月    日
反馈记录：

记录：    年    月    日
备    注：

记录：    年    月    日

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