招标价格承诺书和学生弃投医保协议书范本 .doc

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招标价格承诺书和学生弃投医保协议书范本
的市场秩序。承诺人盖章（签字）：日期：注：申请设立登记时，由拟任法定代表人（负责人）签字；申请变更登记或换发新版营业执照时，须加盖公章，并由法定代表人（负责人）签字。其中：企业法人、农民专业合作社由法定代表人签字，合伙企业由执行事务合伙人（或委派代表）签字，个人独资企业由投资人签字，分公司由隶属公司法定代表人签字，营业单位、非法人分支机构由隶属单位（企业）法定代表人签字，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动由外国（地区）企业有权签字人签字，个体工商户由经营者签字。

　　所在学院：

　　学生姓名：

　　身份证号：

　　年 级：

　　专 业：

　　联系电话：

　　学院已向我传达和解释了相关医保政策，本人不同意参加本次本校统一代收代缴的城乡居民医疗保险，一切医疗费用自负，且家长已同意。

　　不同意的原因如下（请选择)：

　　□已参加城镇居民医疗保险（需向学校提交城镇居民医疗保险卡（正反面）复印件）；

　　□已参加农村合作医疗或公费家属医疗（需向学校提交相关证明）；

　　□属低保、低收入或重度残疾学生（以家庭为单位回街道民政部门办理，办理后需向学校提交城镇居民医疗保险卡（正反面）复印件）。

　　□家庭经济特别困难

　　□其他原因________________________________________（以上无勾选，此处必填），并已知悉如果未参保缴费，不能享受我市居民医疗保险待遇。

　　学生签名：

　　学生家长签名：

　年 月 日