工程变更申请表格内容.docx

盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程 D合同段
文件
D合同段项目经理部

编号:2011(年号)变 增1号

关于k16+143.27--k16+586段线形
变更设计申请报告

致：
凉山州盐源县移民局
北京华路捷公路工程技术咨询有限公司
中国水电顾问集团成都测设计研究院
我司承建盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段，在施工放样中发现桩号k16+143.27--k16+586段内属于高填方区，现场放线与设计图（地形图）截然不同。设计图路基高程挖填值在1米以内，而实际实测高程填方高度在60米左右，目前工期迫在眉睫又遇雨季来临，为避免延长工期和造成损失，我方就该段如何施工（是否从k16+143.27顺接官地水电站3号渣场桩号为K16+394），请业主单位、监理单位、设计单位作出明确指示。
（附图于后）

四川省华城建筑工程有限公司

2011年4月13日
主题词: k16+143.27--k16+586段线型
抄送: 监理组、监理部、设计代表、指挥部、审计。
共印3份
盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程 D合同段公路建设项目
工程变更设计报告单
项目法人: 伍世安
承包单位：四川省华城建筑工程有限公司 合同号： D
监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询有限公司 编号： D2011变-增1号
监表7附件A
变更项目及变更理由:
我司承建盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段，在施工放样中发现桩号k16+143.27--k16+586段内属于高填方区，现场放线与设计图（地形图）截然不同。设计图路基高程挖填值在1米以内，而实际实测高程填方高度在60米左右，目前工期迫在眉睫又遇雨季来临，为避免延长工期和造成损失，我方就该段如何施工（是否从k16+143.27顺接官地水电站3号渣场桩号为K16+394），请业主单位、监理单位、设计单位作出明确指示。

变更数量及金额（附原设计图、变更设计图：工程量、单价计算说明书）：
清单号
项目名称
单位
单价
变更数量
变更金额
203-1-2
挖石方
m3
按补充协议计
16721.31

207-2-1
挖土方
m3
按补充协议计
1171.99

207-2-4
弃石方
m3
按补充协议计
852.63

207-2-3
弃土方
m3
按补充协议计
14213.12

602—1
钢筋混凝土防撞护墩
m3
按补充协议计
83

604-10
百米桩
个
按补充协议计
2

420-1
钢筋混凝土盖板涵
m
按补充协议计
7

207-1-1-1
M7.5#浆砌片石边沟
m3
按补充协议计
107.81

312—1
培土路肩
m
按补充协议计
250.73

209-1-1
M7.5#浆砌片石护肩墙
m3
按补充协议计
461.44

304-3-1
级配碎石基层
M2
按补充协议计
1128.28

309-3-1
泥结碎石路面
M2
按补充协议计
1002.92

309-3-2
磨耗层
M2
按补充协议计
1002.92

合计

驻地监理工程师审核意见： 签名： 日期
监理部审核意
签名： 日期：
设计代表
签名： 日期：
审计单位

签名： 日期：
指挥部工程处审核意见
签名： 日期：
盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程 D合同段公路建设项目
变更设计申请表
项目法人: 伍世安
承包单位：四川省华城建筑工程有限公司 合同号： D
监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询有限公司 编号： D2011变-增1号
监表7附件B
工 程 名 称
k16+143.27--k16+586
原设计图纸名称
《路基路面排水工程设计图》
图 号

变更原因：
我司承建盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段，在施工放样中发现桩号k16+143.27--k16+586段内属于高填方区，现场放线与设计图（地形图）截然不同。设计图路基高程挖填值在1米以内，而实际实测高程填方高度在60米左右，目前工期迫在眉睫又遇雨季来临，为避免延长工期和造成损失，我方就该段如何施工（是否从k16+143.27顺接官地水电站3号渣场桩号为K16+394），请业主单位、监理单位、设计单位作出明确指示。
（断面图及高程记录附后）
工程变更明细
清单号
变更项目名称
单位
单价（元）
变更数量
变更金额（元）

（

变更金额（元）
+ 元
延长工期
0天
附件（附图）：

申请递交日期： 年 月 日

技术负责人： 承包人：
监理部收件日期： 年 月 日

收件人签名：

监理部初审
意 见
现场监理：

签字： 日期：
驻地监理工程师：

签字： 日期：
总监理工程师：

签字： 日期：
盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程 D合同段公路建设项目
变更设计申请审核表
项目法人: 伍世安
承包单位：四川省华城建筑工程有限公司 合同号： D
监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询有限公司 编号： D2011变-增1号
监表7附件C
申请表编号
D2011变-增1号
审核日期

地点

官地水电站3号渣场
变更内容：
我司承建盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段，在施工放样中发现桩号k16+143.27--k16+586段内属于高填方区，现场放线与设计图（地形图）截然不同。设计图路基高程挖填值在1米以内，而实际实测高程填方高度在60米左右，目前工期迫在眉睫又遇雨季来临，为避免延长工期和造成损失，我方就该段如何施工（是否从k16+143.27顺接官地水电站3号渣场桩号为K16+394），请业主单位、监理单位、设计单位作出明确指示。

审校情况：

审 核 意 见
承包人：

签字：

监理部
专业监理工程师：

签字：
总监理工程师：

签字：
设计代表：

签字：
审计单位意见：

签名： 日期： 年 月 日
指挥部工程处
管段工程师：

签字：
计量工程师：

签字：

盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程 D合同段公路建设项目
变更设计申请审批表
项目法人: 伍世安
承包单位 四川省华城建筑工程有限公司 合同号： D
监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询有限公司 编号： D2011变-增1号
监表7附件D
申请表编号
D2011变-增1号
审核结果
变更内容：
我司承建盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段，在施工放样中发现桩号k16+143.27--k16+586段内属于高填方区，现场放线与设计图（地形图）截然不同。设计图路基高程挖填值在1米以内，而实际实测高程填方高度在60米左右，目前工期迫在眉睫又遇雨季来临，为避免延长工期和造成损失，我方就该段如何施工（是否从k16+143.27顺接官地水电站3号渣场桩号为K16+394），请业主单位、监理单位、设计单位作出明确指示。

变更增减金额

延长工期

指挥部审批意见
指挥部（工程处处长）审批意见：

签字： 日期：
指挥部（副指挥长）审批意见：

签名： 日期：
附件： 变更设计申请表 第B2011变-增1号
变更设计申请审核表（监表7附件C）第C2011变-增1号
监理部收文日期： 年 月 日
盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程 D合同段公路建设项目
工程变更数量对比表
项目法人: 伍世安
承包单位：四川省华城建筑工程有限公司 合同号： D
监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询有限公司 编号：D2011变-增1号
监表7附件E

清单号
项目名称
单位
单价
原设计数量
本期前累计变更数量
本次变更数量
累计变更数量
累计变更金额
203-1-c
挖除非适用
材料
m3
6.32
61375
11500.1
326.19
11826.29
74742.15
207-2-a
（排水沟）
片卵石
m3

0
0
22.27
22.27

207-2-b
（排水沟）
碎石
m3

0
0
9.19
9.19

207-2-d
（排水沟）
土工布
m2

0
0
112.5
112.5

承包人： 监理部计量工程师：

驻地监理工程师： 总监理工程师:

盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程 D合同段公路建设项目
工程变更设计工程量、单价计算说明书
项目法人: 伍世安
承包单位：四川省华城建筑工程有限公司 合同号： D
监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询有限公司 编号： D2011变-增1号

变更项目：k16+143.27--k16+586线形走向
变更数量及金额：
1、 挖除非适用材料（变增）：326.19m3*6.32元/m3=2061.52元
2、 片卵石（变增）：22.27m3*元/m3=元
3、 碎石（变增）：9.19m3*元/m3=元
4、 土工布（变增）：112.5m3*元/m3=元
总体变更金额（变增）==元

计算式：详变更工程量计算表

监理员意见：

签 名： 日期：
驻地监理工程师意见：

签 名： 日期：
监理部专业监理工程师意见：

签 名： 日期：
监理部计量工程师意见：

签 名： 日期：
制表人： 承包负责人：

盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程 D合同段公路建设项目
变更工程量计算表
承包单位：四川省华城建筑工程有限公司 合同号：D 编号：D2011变-增1号
监理单位：北京华路捷监理咨询有限公司 分项工程部分：k16+143.27--k16+586线形变更
计算式：
K24+035：
1、 挖除非适用材料
V=18.4*11.88=218.59m3
2、 片卵石
V=0.8*11.88=9.50m3
3、 碎石
V=0.33*11.88=3.92m3
4、土工布
S=4.04*11.88=48.0㎡
K28+862.5：
1、挖除非适用材料
V=6.74*15.965=107.60m3
2、片卵石
V=0.8*15.965=12.77m3
3、碎石
V=0.33*15.965=5.27m3
4、土工布
S=4.04*15.965=64.50㎡
变更总工程量计算：
1、挖除非适用材料
V=218.59+107.60=326.19m3
2、片卵石
V=9.50+12.77=22.27m3
3、碎石
V=3.92+5.27=9.19m3
4、土工布
S=48.0+64.5=112.5㎡
承包人： 监理部计量工程师：

驻地监理工程师： 总监理工程师:
盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程 D合同段公路建设项目
审 核 记 录
合 同 号：D 监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询有限公司
来文编号：D2011变-增1号 审核编号：D2011变-增1号

来文日期
2011年4月13日
收件人
监理部
文件标题
关于k16+143.27--k16+586段线形变更设计申请报告
监理员意见：

签名: 年 月 日
驻地监理工程师审定意见：

签名: 年 月 日
监理部专业监理工程师意见：

签名: 年 月 日
监理部总监理工程师审定意见：

签名: 年 月 日
设计代表意见:

签名: 年 月 日

盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程 D合同段公路建设项目
工地现场会议记录
承包单位: 四川省华城建筑工程有限公司 合 同 号:D
时 间: 2011 年4月13日 地点（桩号）: 官地水电站3号渣场
工程项目: 线形变更 编 号: D2011变-增1号
议事内容及决定：
我司承建盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段，在施工放样中发现桩号k16+143.27--k16+586段内属于高填方区，现场放线与设计图（地形图）截然不同。设计图路基高程挖填值在1米以内，而实际实测高程填方高度在60米左右，目前工期迫在眉睫又遇雨季来临，为避免延长工期和造成损失，我方就该段如何施工（是否从k16+143.27顺接官地水电站3号渣场桩号为K16+394），请业主单位、监理单位、设计单位作出明确指示。

（断面图及计算式附后）

记录人： 年 月 日

承 包 单 位
四川省华城建筑工程有限公司

监 理 组

参加人员审签意见
监 理 部

设计（方）代表

管段工程师

审计单位

指挥部
工程处