糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡危险因素分析_其乐木格.pdf

基金项目:辽宁省科学技术计划项目(2019-BS-264)第一作者:其乐木格(1996-)，女，内蒙古呼伦贝尔人，硕士通信作者:曹宁，E-mail:论著糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡危险因素分析其乐木格1，2，白久旭1，丁宁1，张爱红3，张艳萍1，任卓1，赵晨1，王倩1，任凯明1，曹宁11.北部战区总医院 血液净化科，辽宁 沈阳 110016;2.中国医科大学，辽宁 沈阳 110000;3.西安市第四医院，陕西 西安 710000 摘要 目的分析糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的危险因素。方法回顾性分析北部战区总医院自2015 年6 月至2016 年9 月收治的接受维持性血液透析治疗的糖尿病患者的临床资料。根据患者是否死亡，将患者分入死亡组和存活组。收集两组患者的一般资料、透析相关资料及化验指标。采用多因素 Logistic 回归分析死亡危险因素，采用受试者工作特征(OC)曲线评估危险因素指标预测死亡的价值。结果共纳入 145 例患者，随访至 2021 年 9 月，72 例死亡(死亡组)，73 例存活(存活组)。死亡组年龄大于存活组，血红蛋白、血清铁、血浆白蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白水平及转铁蛋白饱和度低于存活组，差异有统计学意义(P 0.05)。年龄增大、血清铁 10.6 mol/L、血浆白蛋白 40 g/L 是糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的独立危险因素(P 0.05)。年龄、血清铁、血浆白蛋白预测糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的 OC 曲线下面积分别为 0.638(95%可信区间 0.548 0.728，P 0.05)、0.658(95%可信区间 0.569 0.747，P 0.05)、0.689(95%可信区间 0.603 0.775，P 0.05)。年龄+血清铁、年龄+血浆白蛋白、血清铁+血浆白蛋白预测糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的 OC 曲线下面积分别为 0.706(95%可信区间 0.622 0.789，P 0.05)、0.709(95%可信区间 0.625 0.792，P 0.05)、0.734(95%可信区间0.653 0.815，P 0.05)。结论年龄增大、血清铁 10.6 mol/L、血浆白蛋白 40 g/L 是糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的独立危险因素。关键词 维持性血液透析;糖尿病;死亡风险;危险因素中图分类号:459.5doi:10 16680/j1671-3826202303 11文章编号:1671-3826(2023)03-0261-05Analysis of risk factors for death in diabetic patients during maintenance hemodialysis treatmentQI Le-mu-ge1，2，BAI Jiu-xu1，DING Ning1，ZHANG Ai-hong3，ZHANG Yan-ping1，EN Zhuo1，ZHAO Chen1，WANG Qian1，EN Kai-ming1，CAO Ning1(1.Department of Blood Purification，General Hospital of Northern Theater Command，Shenyang 110016，China;2.China Medical University，Shenyang 110000，China;3.Xian Fourth Hospital，Xian 710000，China)Abstract:ObjectiveTo investigate the risk factors of death during maintenance hemodialysis in diabetic patients MethodsTheclinical data of diabetic patients receiving maintenance hemodialysis treatment in General Hospital of Northern Theater Command fromJune 2015 to September 2016 were retrospectively analyzed Patients were classified into death group and survival group based onwhether they died or not General data，dialysis related data and laboratory indexes of the two groups of patients were collected Multiva-riate Logistic regression was used to analyze the risk factors of death，and receiver operating characteristic(OC)curve was used to e-valuate the value of risk factor indicators in predicting death esultsA total of 145 patients were included and followed up to Sep-tember 2021.72 died(death group)and 73 survived(survival group)The age of death group was longer than that of survival group，and the levels of hemoglobin，serum iron，plasma albumin，triglyceride，low density lipoprotein and transferrin saturation were lower thanthose of survival group，with statistical significance(P 0.05)Increasing age，serum iron 10.6 mol/L and plasma albumin 40 g/Lwere independent risk factors for death during maintenance hemodialysis in diabetic patients(P 0.05)The areas under OC curvesof age，serum iron and plasma albumin predicting death during maintenance hemodialysis in diabetic patients were 0.638(95%confi-dence interval 0.548 to 0.728，P 0.05)，0.658(95%confidence interval 0.569 to 0.747，P 0.05)，0.689(95%confidence in-terval 0.603 to 0.775，P 0.05).The areas under OC curves of age+serum iron，age+plasma albumin and serum iron+plasma al-bumin predicting death during maintenance hemodialysis in diabetic patients were 0.706(95%confidence interval 0.622 to 0.789，P 0.05)，0.709(95%confidence interval 0.625 to 0.792，P 0.05)，0.734(95%confidence interval 0.653 to 0.815，P 0.05)ConclusionAge，serum iron 10.6 mol/L and albumin 40 g/L are independent risk factors for mortality in diabetic patients withmaintenance hemodialysis treatmentKey words:Maintenance hemodialysis;Diabetes mellitus;Mortality risk;isk factors162临床军医杂志2023 年 3 月 第 51 卷 第 3 期Clin J Med Offic，Vol.51，No.3，Mar，2023我国是糖尿病发病率最高的国家之一，且患病人数仍在逐年攀升1。糖尿病是终末期肾病的主要原因，维持性血液透析是终末期肾病患者延长生存期的主要方式2。维持性血液透析患者具有生存质量差、死亡率高等特点。有研究指出，无论糖尿病肾病还是透析合并糖尿病的患者均较单纯终末期肾病维持性血液透析患者预后更差、病死率更高3。本研究旨在分析糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的危险因素。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析北部战区总医院自2015 年 6 月至 2016 年 9 月收治的接受维持性血液透析治疗的糖尿病患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄 18 岁;(2)透析时长3 个月，透析频率3 次/周;(3)确诊有糖尿病4。排除标准:转至腹膜透析、肾移植、其他透析中心，以及资料缺失的患者。根据患者是否死亡，将患者分入死亡组和存活组。本研究经医院伦理委员会批准。1.2资料收集收集两组患者的一般资料、透析相关资料及化验指标(研究起始时间内首次指标，均为空腹血标本)。一般资料包括年龄，性别，肾原发病(慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压、其他及不详)，冠心病史，高血压病史，吸烟史;透析相关资料包括体质量指数，血管通路类型(半永久透析导管、动静脉内瘘、其他及不详)，透析龄;化验指标包括血红蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、血浆白蛋白、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。1.3统计学方法采用 SPSS 21.0 统计学软件对数据进行处理，GraphPad Prism 9 软件进行绘图。正态分布的计量资料以均数 标准差(?x s)表示，组间比较采用 t 检验;偏态分布的计量资料以第 25 百分位点(P25)、中位数(M)、第 75 百分位点(P75)表示，组间比较采用 Mann-Whitney 检验。计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用 2检验。将两组比较差异具有统计学意义的因素纳入多因素 Logistic 回归分析。采用受试者工作特征(receiv-er operating characteristic，OC)曲线评估危险因素指标预测死亡的价值。以 P 0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者基本资料比较共纳入 145 例患者，随访至 2021 年 9 月，72 例死亡(死亡组)，73 例存活(存活组)。死亡组年龄大于存活组，差异有统计学意义(P 0.05)。死亡组血红蛋白、血清铁、血浆白蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白水平及转铁蛋白饱和度低于存活组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 1。2.2死亡危险因素分析年龄增大、血清铁 10.6 mol/L、血浆白蛋白 40 g/L 是糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的独立危险因素(P 0.05)。见表 2。2.3危险因素对死亡的预测价值年龄、血清铁、血浆白蛋白预测糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的 OC 曲线下面积分别为 0.638(95%可信区间 0.548 0.728，P 0.05)、0.658(95%可信区间 0.569 0.747，P 0.05)、0.689(95%可信区间 0.603 0.775，P 0.05)。见图 1。年龄+血清铁、年龄+血浆白蛋白、血清铁+血浆白蛋白预测糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的OC 曲线下面积分别为 0.706(95%可信区间0.622 0.789，P 0.05)、0.709(95%可信区间0.625 0.792，P 0.05)、0.734(95%可信区间0.653 0.815，P 0.05)。见图 2。3讨论糖尿病是终末期肾病的主要原因，因糖尿病肾病进入透析治疗的患者占美国维持性血液透析患者的 45%，我国维持性血液透析患者中糖尿病作为原发病的占比也逐年升高，在部分发达地区甚至成为首要原因5-6。糖尿病作为一种多病因代谢性疾病，不仅会导致肾损害病变，还会累及其他器官，引起视网膜病变、神经病变及心血管并发症等。有研究指出，无论是因糖尿病肾病进入维持性血液透析的患者，还是糖尿病作为合并症的非糖尿病肾病维持性血液透析患者，其生存率和预后均较单纯终末期肾病进入维持性血液透析的患者差，糖尿病即使不是导致终末期肾病的主要原因，也对生存的影响十分显著7-8。随着年龄增长，糖尿病患者机体各组织器官功能衰退，耐受及免疫能力均呈下降趋势，易出现各种并发症;同时，部分老年患者糖尿病病程长，接受维持性血液透析治疗时间长，发生心血管事件及死亡的风险也显著增加9。老年患者血流动力学不稳定，透析对机体影响较大，尤其维持性血液透析患者可能因尿毒症毒素、炎症、蛋白质能量消耗及氧化应激等问题加速衰老过程，更易并发猝死等风262临床军医杂志2023 年 3 月 第 51 卷 第 3 期Clin J Med Offic，Vol.51，No.3，Mar，2023表 1两组患者基本资料比较/M(P25，P75)变量死亡组(n=72)存活组(n=73)P 值年龄(?x s，岁)61.60 10.0555.88 10.150.001男性/例(百分率/%)46(63.9)50(68.5)0.558肾原发病/例(百分率/%)0.174慢性肾小球肾炎4(5.6)10(13.7)糖尿病57(79.2)53(72.6)高血压3(4.2)6(8.2)其他及不详8(11.0)4(5.5)血管通路类型/例(百分率/%)0.521半永久透析导管3(4.2)2(2.7)动静脉内瘘68(94.4)71(97.3)其他及不详1(1.4)0(0)透析龄/个月24.50(14.50，47.50)31.00(14.50，57.50)0.227冠心病史/例(百分率/%)22(30.6)24(32.9)0.764高血压病史/例(百分率/%)66(91.7)64(87.7)0.430吸烟史/例(百分率/%)20(27.8)17(23.3)0.535体质量指数/kg m-222.13(20.62，24.48)23.18(20.93，25.19)0.100血红蛋白(?x s，g/L)102.51 18.11110.51 18.500.010血清铁/mol L-19.27(7.53，11.15)11.27(9.01，15.28)0.001转铁蛋白饱和度20.88%(16.37%，26.01%)27.05%(20.39%，35.94%)0.001铁蛋白/ng ml-1150.65(59.05，381.00)159.80(43.90，453.10)0.837血浆白蛋白/g L-137.25(34.05，38.70)39.00(36.65，41.20)0.001甘油三酯/mmol L-14.11(3.65，4.92)4.52(3.75，5.60)0.023胆固醇/mmol L-11.81(1.21，3.15)2.45(1.52，3.72)0.052高密度脂蛋白胆固醇/mmol L-10.90(0.76，1.06)0.90(0.78，1.05)0.802低密度脂蛋白胆固醇/mmol L-12.56(2.17，3.16)3.05(2.33，3.65)0.025表 2死亡危险因素分析因素B 值SE 值Wald 值P 值比值比95%可信区间年龄增大0.0500.0206.2140.0131.0511.011 1.093血红蛋白 110 g/L0.2610.3890.4500.5021.2980.606 2.781血清铁 10.6 mol/L1.2440.4976.2650.0123.4691.310 9.190转铁蛋白饱和度 20%0.0680.5200.0170.8961.0700.386 2.965血浆白蛋白 40 g/L1.0910.4635.5620.0182.9771.202 7.369甘油三酯 5.7 mmol/L1.4320.8762.6700.1020.2390.043 1.330低密度脂蛋白胆固醇 3.63 mmol/L0.5110.8060.4020.5261.6670.343 8.088常量3.4171.2946.9780.0080.033362临床军医杂志2023 年 3 月 第 51 卷 第 3 期Clin J Med Offic，Vol.51，No.3，Mar，2023图 1年龄、血清铁、血浆白蛋白预测糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的 OC 曲线图 2年龄+血清铁、年龄+血浆白蛋白、血清铁+血浆白蛋白预测糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的 OC 曲线险10。有研究表明，年龄65 岁的糖尿病患者接受维持性血液透析治疗后的自主神经功能较 65 岁以下患者差，自主神经系统失调可引起血脂异常、持续性高血压、冠心病、心力衰竭等，进而增加心血管并发症风险11。因此，应当密切关注接受维持性血液透析治疗的老年糖尿病患者，采取措施预防并发症的发生和发展。铁是人体必需的微量元素。接受维持性血液透析治疗的患者因频繁透析造成铁缺失，导致铁转运及利用障碍，诱发铁代谢失衡12-13。本研究结果显示:死亡组血清铁、转铁蛋白饱和度低于存活组，差异有统计学意义(P 0.05)。推测机制可能是:铁蛋白既是铁代谢指标，也是炎症反应指标，在机体存在炎症情况下会显著升高14，而死亡组患者可能炎症水平较高。铁从多个方面影响患者生存，作为人体合成血红蛋白的重要原材料之一，铁缺乏会通过影响红细胞生成而影响贫血纠正;此外，铁水平过低与慢性肾病患者因心力衰竭住院风险增加相关15，铁水平过低是缺血性心脏病合并慢性心力衰竭患者发生心脑血管事件的独立危险因素16。有研究报道，低水平血浆铁与亚临床炎症相关，从一定程度上驱动葡萄糖失调，而这种现象与体内贮存铁无关17。脂质过氧化是导致胰岛素抵抗的潜在机制之一。当铁水平不足时，含铁类酶活性降低，导致自由基清除障碍，加重脂质过氧化进展18。低水平铁还与糖尿病周围神经病变的发生发展密切相关19，对患者预后具有较大影响。因此，监测糖尿病患者在维持性血液透析治疗期间体内血清铁水平及铁代谢相关指标，维持铁代谢平衡对患者长期预后有利。低白蛋白血症与维持性血液透析患者死亡率升高相关20-21。临床上常用血浆白蛋白作为评估营养不良的指标;此外，血浆白蛋白易受到急性期反应物的作用，与营养不良-炎症综合征密切相关22。血浆白蛋白还可用于识别蛋白质-能量浪费，在慢性肾病患者中，蛋白质-能量浪费可导致心血管疾病发病率和死亡率显著升高23。维持性血液透析患者因尿毒症毒素蓄积、体内微炎症状态等原因出现营养物质摄入不足、蛋白质分解代谢增强，糖尿病维持性血液透析患者更易发生低蛋白血症。因此，临床医师应高度重视糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间低蛋白血症的防治。本研究结果显示:年龄、血清铁、血浆白蛋白预测糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的OC 曲线下面积分别为 0.638、0.658、0.689。即血浆白蛋白的 OC 曲线下面积大于年龄、血清铁。这表明，在单一指标中，血浆白蛋白对于糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间发生死亡风险的预测价值较好。本研究结果还显示:年龄+血清铁、年龄+血浆白蛋白、血清铁+血浆白蛋白预测糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的 OC 曲线下面积分别为 0.706、0.709、0.734。这提示，两种指标联合的预测能力高于单一指标，血清铁+血浆白蛋白的 OC 曲线下面积高于年龄+血清铁、年龄+血浆白蛋白。本研究具有一定局限性。首先，这是一项单中心回顾性研究，样本量不足，部分资料因记录和保存不全未能收集;其次，在研究过程中未将患者用药问题纳入。综上所述，年龄增大、血清铁 10.6 mol/L、462临床军医杂志2023 年 3 月 第 51 卷 第 3 期Clin J Med Offic，Vol.51，No.3，Mar，2023血浆白蛋白 40 g/L 是糖尿病患者行维持性血液透析治疗期间死亡的独立危险因素，应当重点关注以改善患者预后，延长生存期。参考文献:1Wang L，Gao P，Zhang M，et al Prevalence and ethnic pattern ofdiabetes and prediabetes in China in 2013J Jama，2017，317(24):2515-2523 2Zhang AH，Cheng LT，Zhu N，et al Comparison of quality of lifeand causes of hospitalization between hemodialysis and peritonealdialysis patients in ChinaJ Health Qual Life Outcomes，2007，5:49 3Lim WH，Johnson DW，Hawley C，et al Type 2 diabetes in pa-tients with end-stage kidney disease:influence on cardiovasculardisease-related mortality riskJ Med J Aust，2018，209(10):440-446 4中国 2 型糖尿病防治指南(2020 年版)J 中国实用内科杂志，2021，41(9):757-784 5Vonesh EF，Snyder JJ，Foley N，et al The differential impact ofrisk factors on mortality in hemodialysis and peritoneal dialy-sis J Kidney Int，2004，66(6):2389-2401 6Zhang L，Zhao MH，Zuo L，et al China Kidney Disease Network(CK-NET)2015 Annual Data eportJ Kidney Int Suppl，2019，9(1):e1-e81 7Schroijen MA，Dekkers OM，Grootendorst DC，et al Survival in di-alysis patients is not different between patients with diabetes asprimary renal disease and patients with diabetes as a co-morbidconditionJ BMC Nephrol，2011，12:69 8Delautre A，Hannedouche T，Couchoud C，et al Diabetic kidneydisease versus non-diabetic kidney disease in type 2 diabetic pa-tients on dialysis:an observational cohortJ Endocrinol DiabetesMetab，2022，5(4):e00281 9魏雪 糖尿病肾病维持性血液透析患者发生心血管事件的危险因素分析J 临床医学，2022，42(6):29-31 10Nitta K，Hanafusa N，Tsuchiya K Frailty and mortality among di-alysispatients JenaleplacementTherapy，2017，3(1):1444 11Niu SW，Huang JC，Chen SC，et al Association between age andchanges in heart rate variability after hemodialysis in patientswith diabetes J Front Aging Neurosci，2018，10:43 12Floege J，Covic AC，Ketteler M，et al Long-term effects of the i-ron-based phosphate binder，sucroferric oxyhydroxide，in dialysispatientsJ Nephrol Dial Transplant，2015，30(6):1037-1046 13Gafter-gvili A，Schechter A，ozen-zvi B Iron deficiency anemiain chronic kidney diseaseJ Acta Haematologica，2019，142(1):44-50 14陈吉林，林洪丽 慢性肾脏病患者铁缺乏及铁代谢J 中国血液净化，2020，19(6):368-371 15Cho ME，Hansen JL，Sauer BC，et al Heart failure hospitalizationrisk associated with iron status in veterans with CKDJ Clin JAm Soc Nephrol，2021，16(4):522-531 16Yan J，Pan Y，He Y，et al The effects of serum iron level withoutanemia on long-term prognosis of patients with coronary heart dis-ease complicated with chronic heart failure:a retrospective cohortstudyJ Heart Vessels，2020，35(10):1419-1428 17Krisai P，Leib S，Aeschbacher S，et al elationships of iron me-tabolism with insulin resistance and glucose levels in young andhealthy adults J Eur J Intern Med，2016，32:31-37 18张媛，李红蔚，郑芳，等 铁缺乏对大鼠血脂和肝脏脂质过氧化的影响J 中国慢性病预防与控制，2011，19(6):577-579 19Baum P，Kosacka J，Estrela-lopis I，et al The role of nerve in-flammation and exogenous iron load in experimental peripheraldiabetic neuropathy(PDN)J Metabolism，2016，65(4):391-405 20Chen C，Zhang J，Zhou Z，et al Impact of serum albumin level andvariability on short-term cardiovascular-related and all-cause mortal-ity in patients on maintenance hemodialysisJ Medicine(Balti-more)，2021，100(43):e27666 21Mehrotra，Duong U，Jiwakanon S，et al Serum albumin as apredictor of mortality in peritoneal dialysis:comparisons with he-modialysis J Am J Kidney Dis，2011，58(3):418-428 22Gama-axelsson T，HEIMBUGE O，Stenvinkel P，et al Serumalbumin as predictor of nutritional status in patients withESDJ Clin J Am Soc Nephrol，2012，7(9):1446-1453 23Ishii H，Takahashi H，Ito Y，et al The association of ankle bra-chial index，protein-energy wasting，and inflammation status withcardiovascular mortality in patients on chronic hemodialysisJNutrients，2017，9(4):416(收稿日期:2023-01-11;本文编辑:关婷婷)(上接第 260 页)14Zhang X，Cui Y，Fang L，et al Chronic high-fat diets induce oxideinjuries and fibrogenesis of pancreatic cells in rats J Pancreas，2008，37:e318 15Tushuizen ME，Bunck MC，Pouwels PJ，et al Pancreatic fat con-tent and beta-cell function in men with and without type 2 diabe-tesJ Diabetes Care，2007，30(11):2916-2921 16Lee Y，Hirose H，Ohneda M，et al Beta-cell lipotoxicity in thepathogenesis of non-insulin-dependent diabetes mellitus of obeserats:impairment in adipocyte-beta-cell relationships J Proc NatlAcad Sci USA，1994，91(23):10878-10882 17吴堂珍，李建聪，梁丽华探讨超声检查胰腺回声增强与糖尿病及血脂增高的关系 J 中国现代药物应用，2019，13(12):47-49 18ugivarodom M，Geeratragool T，Pausawasdi N，et al Fatty pan-creas:linking pancreas pathophysiology to nonalcoholic fatty liverdisease J J Clin Transl Hepatol，2022，10(6):1229-1239 19Sequeira I，Yip W，Lu LW，et al Exploring the relationship be-tween pancreatic fat and insulin secretion in overweight or obesewomen without type 2 diabetes mellitus:a preliminary investiga-tion oftheTOFI _ Asiacohort J PLoSOne，2022，17(12):e0279085 20Petrov MS，Taylor Intra-pancreatic fat deposition:bringing hid-den fat to the foreJ Nat ev Gastroenterol Hepatol，2022，19(3):153-168(收稿日期:2023-01-23;本文编辑:李晓慧)562临床军医杂志2023 年 3 月 第 51 卷 第 3 期Clin J Med Offic，Vol.51，No.3，Mar，2023