中医肿瘤学多元化教学模式的构建与探索_李林炯.pdf

成都中医药大学学报（教育科学版）Journal of Chengdu University of TCM(Education Science Edition)402023 年 3 月第 25 卷第 1 期Mar.2023,Vol.25,No.1李林炯1肖冲1由凤鸣1，2蒋义芳1（.成都中医药大学附属医院临床技能中心，四川成都610072；2.成都中医药大学肿瘤研究所，四川成都610072）【摘要】肿瘤疾病涵盖内外各科、知识体系庞杂，中医院校课程设置的偏侧易导致中医肿瘤学研究生缺乏系统严谨的临床思维和科研素养。如何优化教学模式，使中医肿瘤学研究生“传承精华，守正创新”，是临床指导老师和教学工作者们需要深入思考的现实问题。故提出优化中医肿瘤学教学内容，并结合现有新型教学方式，融合翻转课堂、SPOC、标准化病人、三维虚拟仿真实验等多种教学模式，以期提升中医肿瘤学科教学质量与水平，培养出更多新形势下肿瘤防治中医专科人才。【关键词】中医肿瘤学；多元化教学；人才培养中医肿瘤学多元化教学模式的构建与探索Construction and Exploration of Diversified Teaching Mode of Traditional Chinese Medicine Oncology【Abstract】Tumor diseases cover various internal and external departments,and the knowledge system is complex.The bias of the curriculum in TCM institutions is prone to the lack of systematic and rigorous clinical thinking and research literacy of TCM oncology graduate students.How to optimize the teaching mode so that the postgraduate students of TCM oncology can inherit the essence and keep the righteousness and innovation is a practical problem that clinical instructors and teaching staff need to think deeply about.Therefore,it is proposed to optimize the teaching content of TCM oncology and combine the existing new teaching methods,integrating flipped classroom,SPOC,standardized patients,3D virtual simulation experiments and other teaching modes,in order to improve the teaching quality and level of TCM oncology discipline and cultivate more TCM specialists in tumor prevention and treatment under the new situation.【Keywords】TCM Oncology;Diversified teaching;Personnel training作者简介：李林炯（1986-），女，助教。通讯作者：蒋义芳。基金项目：四川省中医药重点学科建设项目-中医肿瘤病学（NO.2100601）；成都中医药大学教育教学改革项目（NO.JGJD202002）。2022 年 2 月，国家癌症中心发布了2022 年全国癌症报告1，该报告显示：2016 年中国新发的癌症约 406 万例，即每分钟 8 个人会得癌症。以手术、放化疗、分子靶向等为主的西医标准化治疗手段难以适应肿瘤的高度异质性，个体化精准治疗将是肿瘤防治的主要策略。中医药介入肿瘤发生发展过程发挥关键作用，不仅能干预癌前病变，阻延肿瘤发生，同时减轻西医治疗所伴随的毒副反应，更可有效抗复发转移，延长患者生存期、提高生活质量。因此，将中西医治疗手段整合，是标准化与个体化的结合，对于恶性肿瘤的治疗具有重要意义。故如何培养中医肿瘤学研究生是临床指导老师和教学工作者们需要深入思考的现实问题。一、中医肿瘤学教学面临的难题1.多学科交叉，知识更新迅速人体各组织、器官皆可发生肿瘤，故肿瘤学涵盖知识广泛，包含肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、病理科、影像诊断科、检验科等，不局限于某一学科。其中病理学、影像学、检验学等病情资料是肿瘤处置和预后判断的重要依据，无论中、西医肿瘤学研究生临证时都应熟练掌握。然而，肿瘤的认识变化日新月异，随着器官水平-细胞水平-亚细胞及分子水平的科研发展、诊断技术的深化及治疗方法的突破和优化，Li Linjiong1,Xiao chong1,You Fengming1,2 Jiang Yifang1(1.Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 610072,China;2.Cancer Institute,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 610072,China)成都中医药大学学报（教育科学版）412023 年 3 月第 25 卷第 1 期肿瘤治疗的理念和策略亦在不断迭代，知识更新极为迅速。这些导致了教学过程中存在知识的片面性和内容的滞后性。2.现代科学与中医经典的碰撞中医肿瘤学既是一门“古老”又是“年轻”的中医临床分科。“古老”是指其思想仍承于气一元论和阴阳、五行学说等，以整体观、恒动观为指导核心，以脏腑、经络和气血津液精神等的生理和病理为基础；“年轻”一则指新中国后才形成中医肿瘤学专科，二则对肿瘤的中医认识仍在不断更新。如诸多研究将肿瘤微循环障碍、酸性微环境、免疫抑制等特点与中医“瘀”“痰”“虚”等概念相契合234；又如肿瘤物质、能量流量与流向紊乱导致的失控性增殖、病变局部高能耗及效应器官低功效状态或与中医“寒热错杂”病机表征关联5。如何看待现代科学对中医肿瘤理论的影响？如何利用现代科学助力中医肿瘤学发展？这是需要教师担任领路人，引导研究生更好地去学习和理解。3.尚无专业特色的培养方式目前中医肿瘤学研究生大部分按照中医内科学培养方式，但中医肿瘤学的教学内容仅体现在 中医内科学 一个章节中。多数中医院校尚未开设中医肿瘤学课程，部分院校只开设了一门中医肿瘤学或中西医结合肿瘤学课程，同时伴随课时少、教材陈旧、授课对象有限、教学和考试形式单一等问题6。由于中医肿瘤学研究生专业课程设置的偏侧性和缺失性，导致专业学位研究生在规培前未经历肿瘤学临证教学，科学学位研究生亦无肿瘤生理病理、进展机制等相关讲授，一定程度上导致了研究生对肿瘤学缺乏整体、系统性认知，主观能动性差，思维局限且难以在临床、科研中灵变活用，因此优化教学内容、探索多元化复合教学模式至关重要。二、优化中医肿瘤学教学内容1.以中西新视角认识肿瘤结合经典理论与现代科学早在殷墟甲骨文中已有“瘤”字记载，诸多经典古籍记载了与“瘤”相关的病机、症状和治则，如明代李中梓医宗必读记载:“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”仁斋直指方描述“癌或上高下深，岩穴之状，颗颗累赘毒根深藏，穿孔透里”，黄帝内经提出了“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”的治疗原则。现已形成了中医肿瘤学，其涵盖病因学、病机学、辨证学、治疗学、护理学、预防学等多学科领域，系统反映出中医肿瘤独特的理论体系和辨证论治规律7。现代医学认为肿瘤的发生发展是多因素、多途径影响下的综合结局，其内在动力源自正常细胞经历的一系列遗传突变，其他致癌相关因素则成为幕后推手，形成具有持续增殖、逃避生长抑制、能够无限复制、免疫逃逸、基因组不稳定和突变、侵袭和远处转移、促进血管生成、抵抗细胞死亡、能量代谢异常、炎性反应等多种特征的肿瘤细胞8。中、西医认识是从不同角度用不同表达形式对同一现象的描述，如“基因组不稳定和突变”或是肾气肾阳紊乱、侵袭和远处转移或是内风暗旋、能量代谢异常或是体内气火失调等等，一个微观具体，一个宏观形象。2021 年 5 月 12 日，习近平在河南考察时强调“我们要发展中医药，注重用现代科学解读中医药学原理，走中西医结合的道路”。我们做为新时代中医肿瘤学教师，更重要地是启发研究生从新视角审视这些过程的思考。2.培养严谨科研态度以循证医学思维为例循证医学以最佳临床数据为主，即随机对照试验(Randomized Controlled Trials,RCTs)的 系 统 评 价(Systematic Review)或荟萃分析(Meta Analysis)，如赵静等提出循证医学模式是肿瘤学专业研究生临床教学的一种重要手段，其以把基于问题寻找证据为思想基础，亦是当前肿瘤学研究生培养的主流趋势之一9。循证医学思维影响着肿瘤治疗和教学，其核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况及意愿三者相结合10。中医药可有效参与肿瘤全程管理，尤其在癌前病变和肿瘤晚期并发症阶段。中医学几千年来虽以经验医学为主，但随着时代技术不断发展和中医药治疗确有良效，其逐渐国际化并向以数据为基础的循证医学方向发展。实质上，中医学和循证医学有异曲同工之妙，其同工在于对“证”的追求，中医学的证型亦是对临床证据的总结，是疾病的客观映射。虽然中医学更注重医生个人经验，但借助循证方法可把观察积累的临床经验升华为理性知识,并用证据来证实“经验”本身的真实性、可靠性和有效性11。经过本科和研究生阶段课程的学习及实习，学生们或对肿瘤的发生发展和中医认识已初步了解，但面对临床问题的随机性、复杂性，这些知识是远远不够的。依托循证医学的教学模式可以让学生们快速学习肿瘤临床指南，通过与以往指南的对比教学，让其感受到循证医学肿瘤界诊疗方案是如何迭代的，临床指南的修正就是建立在大量真实世界的循证研究成果，所以学习临床指南如同站在巨人的肩膀。另一方面，中医学发展进程中亦蕴藏了循证医学的影子。温病初始，大多数医家仍遵从仲景六经传变的诊治方法，但疗效不佳，甚者病情加重。基于大量的临床失败证据，医家们意识到伤寒治法无法应对疾病的变化，王履在医经溯洄集中率先提出“温病不得混称伤寒”，主张以辛凉苦寒之品，为后世温病研究者突破伤寒论的窠臼奠定基础。从伤寒到温病诊治方法的革新，是由于致病邪气、地理环境等因素变化导致疾病发生了根本转变，经过临床证据和医生经验，不断更新治疗手段，这个过程既是循证医学，只是当时没有循证医学的概念和方法体系。所以针对中医肿瘤学研究生的教学中，教师们可有意识地培养其循证医学，按照循证医学的方法带领学生们设计临床试验，尝试发现问题、解决问题。3.发挥中医肿瘤治疗优势多学科会诊临床技能模拟教学1997 年由美国 MD 爱德森癌症中心率先提出多学科会诊（Multidisciplinary Team，MDT）12，通过多学科参与协作，优势互补，从而进行规范化综合诊疗以寻求最优治疗方案，因肿瘤自身的复杂性和疑难性，临床决策需更趋于精准，MDT 模式即可整合各科资源和优势，综合诊断，全面考虑，成都中医药大学学报（教育科学版）422023 年 3 月第 25 卷第 1 期得出最佳治疗方案。2018 年 8 月 28 日，国家卫生健康委员会发布关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知逐步在全国推广 MDT 诊疗模式，意味着以肿瘤为代表进行 MDT 在临床诊疗工作中将成为常态。然而目前各大中医高等院校MDT 临床技能模拟教学尚待突破，基于肿瘤 MDT，开展临床技能多学科会诊模拟教学研究有重要意义。临床模拟教学是研究生在适应临床诊疗工作之前的重要教学方式，通过利用模拟人、标准化病人来模拟临床实际情况以达到训练研究生的临证思维和应变能力,运用局部模型进行功能训练和技能操作，既形成了理论知识与临床实践相融合的教学新格局，同时提高研究生临床思维和技能操作。故进行临床模拟教学更有利于加强中医肿瘤学研究生的临床处理能力。针对典型病例进行集体讨论与分析，鼓励研究生积极参与多学科综合治疗方案的制定与实施，将理论-实际病例-治疗方式进行系统化、层次化教学展现，可培养研究生规范化诊治理念及严密的临床思维习惯，帮助掌握临床规范化诊疗路径，提高临床处理问题的综合能力，助力培养临床应用型人才。针对此，应先组建肿瘤 MDT 模拟教学协作师资团队：联合中医学、西医学、中西医结合学、检验学、影像学等专业临床、教学经验丰富医师、教师组成多学科师资小组，筛选适用于MDT模拟教学典型病例。课前，向学生们分发典型病例材料，提供讨论必要的诊断信息（如病理和影像检测报告）、临床信息（包括合并症、心理状态、和姑息治疗情况等）、患者既往史和患者/家属对诊疗的观点等。学生们提前预习并且提前进行诊疗角色分配（肿瘤外科、肿瘤内科、介入科、放疗科、影像科、病理科、护理学医师等）。课中，教学过程由 1-2 名资深肿瘤学家作为 MDT 主持并且引导讨论，学生各自扮演临床各学科医师，从各自专业角度阐述不同诊治观点，从而给研究生的临床思维带来不同的启示，尝试确定合理的个体化精准治疗方案。课后，进行教学效果的评价与反馈，形成肿瘤 MDT的临床技能多学科会诊模拟教学模式：对参与模拟教学的研究生进行临床知识能力的评估与调查问卷评估，研究生和教师课后均根据实际情况进行自评，收集反馈意见，与传统模拟教学方式总体比较、教学设置的合理性、促进学习的积极性和主动性等方面制作问卷调查表调查研究；针对研究生、教师反馈MDT 教学过程中的问题，梳理教学流程，针对具体问题进行改进，形成肿瘤 MDT 临床技能多学科会诊模拟教学模式。三、融合多元化复合教学模式1.SPOC+翻转课堂转化师生角色，提高课堂效率SPOC 是小规模在线课程（Small Private Online Course），可对研究生设置限制性准入条件，达到要求的申请者才能被纳入 SPOC 课程。对于符合准入条件的在线学习者学习 SPOC课程，有学习强度和时间、参与在线讨论、完成作业和考试要求，合格后获得证书。SPOC 是对慕课的发展和补充，简单理解为：SPOC=慕课+课堂，由于慕课为纯网络教学，无法做到与研究生的互动和监督，SPOC 不仅弥补慕课教学中的不足，更将线上学习与线下相结合的一种混合式教学模式。翻转课堂实质是翻转了课内和课外的学习顺序：授课教师将部分学习内容编辑成视频，提前发送给学生，让其在课前依据视频内容完成初步学习；由此富足的课堂时间供以师生进行深层次的交流，如答疑解惑、病案分析、科研启迪等。SPOC 和翻转课堂常联合用于肿瘤教学13，授课教师可以借助于网络平台制作多模态影像、病理视频，帮助研究生分析不同肿瘤影像学、病理学检查特点，并且结合临床表现、病理特征对病例中医证型、西医诊断进行分析，培养研究生“三位一体”的综合认识，“三位”即“临床症状-影像特征-病理结果”、“一体”即“中西医结合诊疗”，从而引导研究生进行肿瘤分型、分期、诊断和治疗学习。有研究发现和传统肿瘤教学方式相比，“SPOC+翻转课堂”组在章节测试、月末考核、出科考试和教学效果四方面的表现均优于对照组（P 0.05），且可以提高肿瘤影像学的教学质量，激发研究生的学习兴趣，增强自主学习意识和独立思考能力14。2.标准化病人教学临证情景模拟，提高思辨能力标准化病人（Standardized Patients，简称 SP），又称为模拟病人（Simulate Patients），指经过标准化、考核合格后上岗的“病人”，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人15。SP 起源于 1963 年，是 Howard Barrow 为教学目的开发的“模拟病人”16。2016 年 1 月 8 日，中国“标准化病人”实践教学指导委员会成立，标志着我国 SP 教学事业将以更加专业和规范的形象走进全国医科院校和医疗机构17。癌症患者相较于其他患者有其特殊性，由于多数肿瘤本身治疗手段限制和预后不佳，部分家属选择不告知患者病情，同时也有很多病人得知后忧心忡忡、惴惴不安，情绪极大影响了病情，这给中医肿瘤学的临床教学带来了很大的困难。SP 通过培训后，可以较为真实地展现某一癌症的临床症状，模拟体征表现以及心理状态等，并且可以充当评估者和教师的角色。此外，SP 还可以扮演临床罕见的肿瘤病例，研究生们可模拟进行望闻问切，这些丰富了中医肿瘤学教学的形象性和直观性，也拓展了教学内容。3.三维虚拟仿真实验教学可视化沉浸操作，提高实操技术虚拟仿真技术是在多媒体、虚拟现实、人机交互、网络和通信等技术不断发展的基础上，将仿真技术与虚拟现实等技术相结合而产生的更高层次的仿真技术，具有沉浸性、交互性、虚幻性和逼真性的 4 个基本特征18。虚拟仿真实验教学在肿瘤教学中已运用于放疗方面1920，通过放射治疗仿真实验室平台，学员可以根据真实的病例进行系统学习及实践，利用仿真实验室三维放射治疗计划系统（treatment planning system,TPS），研究生们可同时进行靶区勾画、正常组织勾画、放疗计划设计、计划评估等，教师根据物理参数、评分标准进行实时审核和指导。作为中医肿瘤学专业研究生，临床情况复杂多样且很多医院已有放疗中心，放疗知识仍是需要了解甚至掌握的，然而有些学校并未开设相关课程，实属遗憾，虚拟仿真实验教学正是可以弥补。成都中医药大学学报（教育科学版）432023 年 3 月第 25 卷第 1 期同时，虚拟仿真实验教学还可用于基础实验教学，三维模拟肿瘤细胞实验和动物实验212223，培养学生们的科研能力，建立“用现代科学解读中医药学原理，走中西医结合的道路”的思想。总之，如何培养出更多新形势下高素质肿瘤防治中医专科人才是目前面临的巨大挑战，结合实际情况有目的地优化教学内容，并进行多元化复合教学或是解决该问题的路径之一。通过培养研究生正确认识中西医思维碰撞、规范化诊治理念及缜密的临床思辨，能够帮助其掌握临证诊疗方案，提升临床处理问题的综合能力、应变能力，从而助力肿瘤中医临床应用型人才的产出。参考文献1ZHENG R S,ZHANG S W,ZENG H M,et al.Cancer incidence and mortality in China,2016 J.Journal of the National Cancer Center,2022,2(1):1-9.2吴朝泰,陈群,徐勤,等.血瘀证在肿瘤不同阶段的变化特征J.国医论坛,2000(2):23-25.3郑舞,杨金坤.肿瘤微环境及其中医病机 J.中医杂志,2015,56(20):1720-1724.4孔宪斌,杨振弢,彭莹莹,等.基于“虚、毒、瘀”浅谈结直肠癌的病机和治疗 J.环球中医药,2020,13(12):2081-2084.5李燕,李亚南,蒋义芳,等.从代谢重编程探讨结肠癌寒热错杂的病机实质 J.中医杂志,2022,63(14):1397-1400.6王雄文,林龙,贺凡,等.中医肿瘤本科教学十年情况Spearman 相关分析 J.时珍国医国药,2016,27(1):220-221.7黄学武.浅议中医肿瘤学研究生的培养方法和模式 J.中国中医药现代远程教育,2012,10(18):68-69.8CHAFFER C L,WEINBERG R A.A perspective on cancer cell metastasisJ.Science,2011,331(6024):1559-1564.9赵静,李莎,黄红艳.循证医学在肿瘤学研究生培养中的应用 J.医学教育管理,2018,4(S1):81-83.10詹思延.循证医学和循证药学实践 J.临床药物治疗杂志,2008(3):47-50.11匡调元.中医病理研究 M 上海，上海科学技术出版社1980:7.12王吉耀.MDT实施循证医学的最佳模式 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