新版建设工程监理规范表格.doc

附录A 工程监理单位用表
表A.0.1 总监理工程师任命书
工程名称：上海市虹桥商务区关键区北边区北01地块（中骏广场）编号：
致：上海中骏创富房地产（建设单位）
兹任命 朱书文 （注册监理工程师注册号： 00286922）为我单位 项目总监理工程师。负责推行建设工程监理协议、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.2 工程开工令
工程名称： 编号：
致： （施工单位）
经审查，本工程已含有施工协议约定开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为 年 月 日。
附件：工程开工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.3 监理通知单
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
事由：

内容：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.4 监理汇报
工程名称： 编号：
致： （主管部门）
由 （施工单位）施工
（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此汇报。

附件： 监理通知单
工程暂停令
其它

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
表A.0.5 工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
因为
原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.6 旁 站 记 录
工程名称： 编号：
旁站关键部位、关键工序

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站关键部位、关键工序施工情况：

发觉问题及处理情况：

旁站监理人员（签字）
年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
表A.0.7 工程复工令
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
我方发出编号为 《工程暂停令》，要求暂停施工 部位（工序），经查已含有复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。
附件：工程复工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.8 工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （施工单位）
依据施工协议约定，经审核编号为 工程款支付申请表，扣除相关款项后，同意支付工程款累计（大写）
（小写： ）。

其中：
1. 施工单位申报款为：
2. 经审核施工单位应得款为：
3. 本期应扣款为：
4. 本期应付款为：

附件：工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
附录B 施工单位报审、报验用表
表B.0.1 施工组织设计/（专题）施工方案/预案报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 工程施工组织设计/专题施工方案编制和审批，请给予审查。
附： 施工组织设计
专题施工方案
施工方案

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见（仅对超出一定规模危险性较大分部分项工程专题施工方案）：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.2 工程开工报审表
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
（项目监理机构）
我方负担 工程，已完成相关准备工作，含有开工条件，申请于 年 月 日开工，请给予审批。
附：证实文件资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.3 工程复工报审表
工程名称： 编号：
致： （ 项目监理机构）
编号为 《工程暂停令》所停工 部位（工序），已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请给予审批。

附件：证实文件资料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.4 分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择 （分包单位）含有负担下列工程施工或安装资质和能力，能够确保本工程按协议第 条款约定进行施工或安装。请给予审查。

分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程协议额

累计

附件：1. 分包单位资质材料
2. 分包单位业绩材料
3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员资格证书
4. 施工单位对分包单位管理制度

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.5 施工控制测量结果报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 施工控制测量，经自检合格，请给予查验。
附件：1. 施工控制测量依据资料
2. 施工控制测量结果表

施工项目经理部（盖章）
项目技术责任人（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
　　 年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
于 年 月 日进场拟用于工程 部位 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请给予审查。
附件：1. 工程材料、构配件或设备清单
2. 质量证实文件
3. 自检结果

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师 （签字）
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.7 报审/报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 工作，经自检合格，请给予审查或验收。
附件： 隐蔽工程质量检验资料
检验批质量检验资料
分项工程质量检验资料
施工试验室证实资料
其它

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术责任人（签字）
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
　 年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.8 分部工程报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 （分部工程），经自检合格，请给予验收。
附件：分部工程质量资料

施工项目经理部（盖章）
项目技术责任人（签字）
年 月 日
验收意见：

专业监理工程师 （签字）
年 月 日
验收意见：

项目监理机构 （盖章）
总监理工程师 （签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.9 监理通知回复单
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方接到编号为 监理通知单后，已按要求完成相关工作，请给予复查。
附件：需要说明情况

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
复查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.10 单位工程完工验收报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已按施工协议要求完成 工程，经自检合格，现将相关资料报上，请给予预验收。
附件：1. 工程质量验收汇报
2. 工程功效检验资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
预验收意见：
经预验收，该工程合格/不合格，能够/不能够组织正式验收。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.11 工程款支付报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
依据施工协议约定，我方已完成 工作，建设单位应在 年 月 日前支付工程款累计（大写） （小写： ），请给予审核。
附件：
已完成工程量报表
工程完工结算证实材料
对应支持性证实文件

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
1.施工单位应得款为：
2.本期应扣款为：
3.本期应付款为：
附件：对应支持性材料

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖职业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。工程完工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份，施工单位二份。
表B.0.12 施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
依据施工协议约定，我方已完成 工程施工进度计划编制和同意，请给予审查。
附件： 施工总进度计划
阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.13 费用索赔报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
依据施工协议 条款，因为 原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予同意。
索赔理由：

附件： 索赔金额计算
证实材料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□不一样意此项索赔。
□同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。
同意/不一样意索赔理由：

附件： 索赔审查汇报

项目监理机构（盖章）
总监理工程师 （签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.14 工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
依据施工协议 （条款），因为 原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予同意。
附件：1. 工程延期依据及工期计算
2. 证实材料

施工项目经理部（盖章）
　　　　　　　　　　 　　 项目经理（签字）
　　　　　　　　 　　 年 月 日
审核意见：
□ 同意工程临时/最终延期 （日历天）。工程完工日期从施工协议约定 年 月 日延迟到 年 月 日。
□ 不一样意延期，请按约定完工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
附录C 通 用 表
表C.0.1 工作联络单
工程名称： 编号：
致：

发文单位
责任人（签字）
年 月 日
表C.0.2 工程变更单
工程名称： 编号：
致：
因为 原因， 兹提出 工程变更，请给予审批。
附件：
变更内容
变更设计图
相关会议纪要
其它

变更提出单位：
责任人：
年 月 日
工程量增/减

费用增/减

工期改变

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

设计单位（盖章）
设计责任人（签字）

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

建设单位（盖章）
责任人（签字）
注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工项目部各一份。 表C.0.3 索赔意向通知书
工程名称： 编号：
致：
依据施工协议 （条款）约定，因为发生了 事件，且该事件发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。
附件：索赔事件资料

提出单位（盖章）
责任人（签字）
年 月 日