通腑泄热法治疗银屑病血热证疗效观察_隋克毅.pdf

山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.825通腑泄热法治疗银屑病血热证疗效观察隋克毅聂勇程旭阳王丽侯俊芝摘要：目的：观察通腑泄热法治疗银屑病血热证的有效性、安全性。方法：将120例斑块型银屑病（血热证）患者作为研究对象，随机分为治疗组60例和对照组60例。对照组内服凉血解毒汤治疗，治疗组内服加味调胃承气汤联合苦参汤药浴。两组均联合应用窄谱紫外线光疗。比较2组患者治疗前后银屑病皮损面积及严重程度指数（PASI）、治疗总有效率、VAS瘙痒评分、DLQI生活质量评分。结果：治疗组总有效率为94.9%（56/59），对照组为81.0%（47/58），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。治疗后两组患者的PASI评分和VAS瘙痒评分、DLQI生活质量评分等各项积分均较治疗前明显降低（P0.05），且治疗组治疗后的以上各项积分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。结论：加味调胃承气汤联合苦参汤药浴治疗斑块型银屑病疗效确切，能有效修复皮损，减轻瘙痒，改善患者生活质量。关键词：白疕；血热证；调胃承气汤；中医药疗法中图分类号：R758.63文献标识码：B文章编号：1000-7156（2023）08-0025-04DOI：10.20002/j.issn.1000-7156.2023.08.009基金项目：2022年河南省中医药科学研究专项课题（编号：2022ZY2078）。作者简介：隋克毅，男，副主任医师，河南省驻马店市中医院（驻马店463000）；聂勇、程旭阳，单位同第一作者；王丽，河南省中医院；侯俊芝，河南省商丘市中医院。通讯作者：王丽，E-mail：银屑病是一种遗传背景下免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，除皮损外还可累及多个器官，伴发高血压、糖尿病、代谢综合征、炎症性肠病及情感障碍等，是一种系统性全身性疾病1-2。中医学提出“皮肠同病”，笔者结合现代医学“肠皮肤轴”理论对银屑病的研究，尝试从通腑泄热法治疗银屑病，在中医理法方药基础上，宗 内经 “热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，选用加味调胃承气汤内服用于银屑病血热证的治疗疗效较满意。在前期用药观察基础上，现通过采用随机对照试验（RCT）设计探讨加味调胃承气汤治疗银屑病血热证的临床疗效及安全性，明确加味调胃Efficacy observation of Tongfu Xiere method on psoriasis with syndrome of blood-heatSUIKe-yi，NIEYong，CHENGXu-yang，etal.（ZhumadianHospitalofTraditionalChineseMedicine，HenanProvince，Zhumadian463000，China）Abstract:Objective:ToobservetheeffectivenessandsafetyofTongfuXieremethodonpsoriasiswithsyndromeofblood-heat.Methods:120casesofpatientswithplaquepsoriasiswithsyndromeofblood-heatweretakenasresearchedobjects,andrandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup,60casesineachgroup.ThecontrolgroupwastreatedwithoralLiangxueJiedudecoction,whilethetreatmentgroupwastreatedwithoralmodifiedTiaoweiChengqidecoctionandKushendecoctionformedicatedbath.Inaddtion,bothgroupsweretreatedplusbynarrow-bandultravioletforphototherapy.Psoriasisareaandseverityindex(PASI),totaleffectiverate,VASpruritusscoreandDLQIlife-qualityscoreofpatientswerecomparedbetweentwogroupsbeforeandaftertreatment.Results:Thetotaleffectiverateoftreatmentgroupwas94.9%(56/59),andthatofcontrolgroupwas81.0%(47/58);comparedbetweentwogroups,theclinicalefficacyoftreatmentgroupwassignificantlybetterthanthatofcontrolgroup,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P0.05).Aftertreatmentinbothgroups,variousscoresofpatientssuchasPASIscore,VASpruritusscoreandDLQIlife-qualityscore,etc.weresignificantlylowerthanbeforetreatment(P0.05),andtheabovescoresoftreatmentgroupweresignificantlylowerthanthoseofcontrolgroupaftertreatment,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P0.05).Conclusion:TheclinicalefficacyofmodifiedTiaoweiChengqidecoctionandKushendecoctionformedicatedbathonplaquepsoriasisisdefinite,whichcaneffectivelyrepairskinlesions,relievepruritusandimprovethequalityoflifeofpatients.Keywords:psoriasis,syndromeofblood-heat,TiaoweiChengqidecoction,therapyofTCM26山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.8承气汤对银屑病患者生活质量、皮损严重程度、瘙痒、皮损面积及安全性等情况。2021年9月至2022年9月，笔者运用通腑泄热法治疗银屑病血热证60例，现报道如下。1资料与方法 1.1一般资料：选择就诊于驻马店市中医院、河南省中医院、商丘市中医院皮肤科门诊病例，符合寻常型银屑病血热证的患者120例。患者就诊时随机将患者分为两组。记录患者姓名、性别、年龄、病程、皮损严重程度等情况。治疗过程中，随机分为两组各60例，其中治疗组1例因个人原因退出研究，对照组2例因依从性较差退出研究。治疗组男34例，女25例；年龄2859岁，平均（36.265.34）岁；病程534月，平均（15.82.9）月。对照组男32例，女26例；年龄1661岁，平均（35.925.41）岁；病程230月，平均（15.93.7）月。两组患者性别、年龄、病程分布无明显差异（P0.05），表明两组患者的基线特征基本一致，具有可比性。1.2诊断标准1.2.1寻常型银屑病的诊断标准：参考 中国银屑病诊疗指南（2018版）3：病变部位：头皮、躯干、臀部及四肢伸侧为主；典型皮损：边界清晰的红色斑块，形态不定、大小不一，皮损可泛发全身，也可散在分布于局部。皮损表面干燥，脱屑明显，刮去表面鳞屑可见薄膜现象及滴状出血。疾病特点：病程呈慢性经过，一般冬重夏轻；自觉症状：可伴不同程度瘙痒；特殊部位皮损：头皮银屑病出现束状发的表现；甲银屑病可见顶针样凹陷或甲板不平整、发黄增厚。1.2.2血热证中医证候诊断标准：参照 从湿论治银屑病 制定的诊断标准进行4：主症：皮损以丘疹、斑丘疹为主，新皮损不断发生或迅速扩大，皮损基底部鲜红；次症：心烦易怒，口干口渴，大便干，小便赤；舌质红，苔黄，脉弦滑或弦数。1.3纳入标准、排除标准1.3.1纳入标准：符合寻常型银屑病西医诊断标准，中医辨证属血热证；年龄在1865周岁之间，性别、病程不限；签署知情同意书，自愿接受并配合治疗、观察的患者。1.3.2排除标准：对疗效要求速效，情绪过度焦虑及患有精神疾患者；近1月内用过免疫抑制剂、激素药等内服，近两周外用激素药及免疫调节药的患者；合并有严重心、脑、肾和肝、造血系统疾病等原发基础疾病者；孕期、哺乳期妇女；备孕妇女。1.4脱落、终止标准1.4.1脱落标准：患者中途停止治疗或随访复诊记录不完整者；患者不能按要求时间进行复诊随访；对治疗方案不能完全依从，资料不全等影响疗效者。1.4.2终止标准：在进行研究用药期间，患者出现皮损加重，不能排除病情变化与目前治疗方案无关的患者；突发其他疾病，影响治疗，无法参与研究的患者。1.5治疗方法1.5.1治疗组：予加味调胃承气汤内服联合苦参汤药浴。加味调胃承气汤方药组成：炙甘草6g，芒硝、牡丹皮各10g，酒大黄612g，白鲜皮、生地黄、赤芍各1020g，地骨皮20g，白茅根30g，枳实12g。每日1剂，水煎早晚饭后半小时温服，每次约200mL。苦参汤方药组成：生地黄、甘草、苦参、黄芩、地骨皮、白鲜皮、槐花、薄荷各60g。药物煎煮后泡浴，每天1次，每次20分钟。1.5.2对照组：予凉血解毒汤（寻常型银屑病（白疕）中医药循证临床实践指南（2013）5：生地黄、土茯苓、生槐花各30g，赤芍、蚤休各15g，白鲜皮20g，紫草10g。每日1剂，水煎早晚饭后半小时温服，每次200mL。1.6观察指标1.6.1主要观察指标：PASI评分6。皮损面积（A）评分：按占比1%9%、10%19%、20%49%、50%69%、70%89%、90%100%分别用16分评价；严重程度评分：红斑（E）、浸润（I）、鳞屑（D）均按无、轻度、中度、重度、极重度分别用04分评价。计算公式为：PASI评分=头部（E+I+D）A0.1+上肢（E+I+D）A0.2+躯干（E+I+D）A0.3+下肢（E+I+D）A0.4。得分越高，表示病情越严重。分别于治疗0、2、4、8周后，按照PASI评分标准，并根据公式计算出PSAI评分。1.6.2次要观察指标1.6.2.1视觉模拟评分（VAS）7：采用VAS衡量患者的瘙痒程度，在纸面上画一条10cm的横线，一端为0，表示无瘙痒，一端为10，表示剧烈瘙痒；让病人根据自己对瘙痒的感觉在横线上相应数字做标记，表示瘙痒的程度。分别于治疗0、2、4、6、8周记录VAS评分。1.6.2.2皮肤病生活质量评分（DLQI）8：于治疗第2、4、8周记录DLQI评分，各项条目根据轻重程度用03分评价。DLQI总分等于各单项积分之和。山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.8271.6.3安全性指标：记录受试过程中出现的不良反应。1.7疗效评定指标：在治疗第0、2、4、8周评估2组患者银屑病皮损面积及严重程度指数（PASI），根据PASI评分降低程度判断临床疗效，参照卫生部颁发的 中药新药临床研究指导原则 9计算PASI评分判定标准：疗效指数=（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分 100%。治愈：PASI评分降低程度90%；显效：PASI评分降低程度60%89%；好转：PASI评分降低程度25%59%；无效：PASI评分降低程度25%。观察并记录治疗期间患者的不良反应（皮损加重、瘙痒、疼痛、皮肤破损等）。1.8统计学处理：应用SPSS22.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以均值标准差（s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用2检验。P0.05表示差异有统计学意义。2结果治疗过程中，120例患者分为两组各60例，治疗组最后有59例符合临床分析要求，对照组有58例符合临床分析要求；其中治疗组1例因个人原因退出研究，对照组2例因依从性较差退出研究。2.1两组患者基本情况：治疗组男性34例，女性25例，年龄2859岁，平均年龄（36.265.34）岁，病程534月，平均病程（15.82.9）月；对照组男性32例，女性26例，年龄1661岁，平均年龄（35.925.41）岁，病程230月，平均病程（15.93.7）月。两组患者性别、年龄、病程分布无明显差异（P0.05），表明两组患者的基线特征基本一致，具有可比性。2.2两组患者治疗前后PASI评分比较：见表1。治疗4周及8周后治疗组患者PASI评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。表1两组患者治疗前后PASI评分比较（s，分）组别n治疗前治疗4周治疗8周治疗组5916.352.6810.881.951）2）6.252.011）2）对照组5816.512.3912.621.681）9.552.431）注：1）与治疗前比较，P0.01；2）与对照组比较，P0.05。2.3两组临床疗效比较：见表2。治疗8周后，治疗组的总有效率为94.9%（56/59），对照组为81.0%（47/58），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。表2基于PASI评分的两组患者治疗后临床疗效比较组别n治愈显效好转无效总有效率（）治疗组5932924394.91）对照组58012351181.0 注：1）对照组比较，2=5.35，P0.05。2.4两组瘙痒评分比较：见表3。治疗后两组患者瘙痒评分均有下降，治疗组瘙痒评分下降更明显（P0.05）。表3两组患者VAS瘙痒评分比较（s，分）组别n治疗前治疗8周治疗组596.381.522.221.041）对照组586.371.143.841.36 注：1）与对照组比较，t=-7.258，P0.05。2.5两组患者生活质量评分比较：见表4。治疗后两组患者生活质量评分均有改善，治疗组改善更明显。表4两组患者DLQI生活质量评分比较（s，分）组别n治疗前治疗8周治疗组5922.863.5310.703.061）对照组5823.382.9814.934.10 注：1）与对照组比较，t=-6.33，P0.05。2.6不良反应：两组患者均未见严重的不良反应，治疗组1例患者出现轻微腹泻，未予治疗自行缓解；对照组未见不良反应。治疗前后两组患者血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、肝肾功能、无机元素等检查均未见明显异常。3讨论中医称银屑病为“白疕”，也有“干癣、风癣、顽癣、松皮癣、蛇虱”等病名10。目前，从血论治是银屑病的主要辨证思路，血热、血瘀、血燥分别是进行期、静止期、消退期的主要证型11。而血热证是临床常见的证型，其病因由素体热盛，外感六淫邪毒，玄腑闭塞，郁而发热；或由七情内伤，情志不遂，肝郁气滞，郁而化热；或由饮食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，胃肠积热，热毒蕴结肌肤发斑12。银屑病的发病与肠道有密切联系。早在 内经 即认识到肠道与皮肤的联系。灵枢经本脏 篇谓：“肺应皮，皮厚者，大肠厚；皮薄者，大肠薄皮肉不相离者，大肠结。”论述了皮肤与大肠的生理病理关系。此外 内经 还提到了以皮肤症状来推测胃肠病变，灵枢经 五变 篇：“黄帝曰：人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，”中医脏腑学说指出“肺主皮毛”、“肺与大肠相表里”，如 素问 痿论篇 曰：“肺主身之皮毛”，灵枢经 本输 篇：“肺合大肠，大肠者，传导之府。”大肠与肺相互影响。肺既主皮毛，又与大肠相表里，连接了皮毛与大肠的关系13。皮肤疾病可以引起肠道疾病，肠道疾病也可以导致皮肤疾患，此即皮肠同病。现代医学研究皮肤和肠分别属于人体的外表面28山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.8和内表面，二者组织细胞学来源于同一胚胎层，有类似的生理功能和病理变化，在屏障功能、感觉功能、调节体温、吸收泄浊等生理功能有共同点，有研究炎症性肠病、痤疮、特应性皮炎、银屑病等皮肤疾病与肠道菌群有直接关系14-16。研究发现在银屑病患者中，正常的肠道菌种数量和种类减少，而且在肠道菌群失衡时也增加了银屑病的易感性17-18。在银屑病发病种，炎症细胞因子IL-17、IL-23、TNF-等以及肠道菌群、皮肤菌群的紊乱都参与了银屑病的发生发展19。加味调胃承气汤由炙甘草、芒硝、酒大黄、地黄、赤芍、牡丹皮、地骨皮、白鲜皮、白茅根、枳实组成。调味承气汤方炙甘草、大黄、芒硝清泄肺胃二经热邪，使阳明热结得除，还可釜底抽薪，清上焦肺经风热，以泄代清。大黄攻下逐瘀、推陈致新，清热兼能祛瘀。热邪易焦灼津液致阴血凝滞，形成血瘀，故在调胃承气汤清腑泄热基础上加入生地黄，丹皮，赤芍，清热活血兼养阴液。促进血行，畅通气机。斑块型银屑病多病程日久，与湿邪相关，故加入白鲜皮祛湿止痒、白茅根凉血祛湿，兼顾外邪。苦参汤方由生地黄、甘草、苦参、黄芩、地骨皮、白鲜皮、槐花、薄荷等药物组成，具有清热凉血祛湿止痒，药物煎煮后泡浴直达病所作用皮肤，可以快速起效。本研究结果示，治疗8周后，治疗组的总有效率为94.9%（56/59），对照组为81.0%（47/58），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。同时，治疗后2组患者的PASI评分和红斑、瘙痒等各项积分均较治疗前明显降低（P0.05），且治疗组治疗后的PASI评分和红斑、瘙痒等积分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），表明2组患者均可有效治疗寻常型银屑病血热证，但以加味承气汤联合苦参汤外洗改善银屑病皮损及瘙痒效果更为理想，能够有效修复皮损，改善患者生活质量。参考文献：1 马印尼，张瑞丽.银屑病共病的临床特征及相关危险因素分析 J.临床皮肤科杂志，2022，51（3）：147-149.2 吴琼，刘业强.司库奇尤单抗及依奇珠单抗治疗中重度斑块型银屑病小样本短期疗效评价 J.中国皮肤性病学杂志，2022，36（1）：48-53.3 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会.中国银屑病诊疗指南（2018完整版）J.中华皮肤科杂志，2019，52（10）：667-710.4 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