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拔牙知情同意书
时间：2016/10/9栏目：实用文体

　　拔牙知情同意书（一）

　　姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

　　籍贯______________________ 住址________________________

　　1、有无拔牙史(有 无)

　　2、有无药物及医学专用过敏史(有 无)

　　3、有无血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) (有 无)

　　4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)

　　5、是否处于月经期或妊娠期(是 否)

　　6、是否空腹(是 否)

　　7、是否急性炎症期(是 否)。

　　1、紧咬纱球半小时后,轻轻吐出。

　　2、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮吸拔牙创面。

　　3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍。

　　4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

　　6、一般拔牙后2----3月需镶假牙。

　　患者知情同意签字：

　　年 月 日

　　拔牙知情同意书（二）

　　拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

　　姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

　　籍贯______________________ 住址_________________________

　　1．有无拔牙史（有 无）

　　2．有无药物及医学专用过敏史（有 无）

　　3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）

　　4．有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）

　　5．是否处于月经期或妊 娠期（是 否）

　　6．是否空腹（是 否）

　　7．是否急性炎症期（是 否）

　　在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 医学专用并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

　　经治医生：_____________

　　同意拔牙病员：_________

　　______年______月_____日

　　_________________口腔科

　　拔牙注意事项

　　1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

　　2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

　　3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，

　　4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

　　6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。

　　__________口腔科

　　拔牙知情同意书（三）

　　姓名： 性别： 年龄： 诊断：

　　1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

　　2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

　　3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。

　　4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。

　　5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。

　　6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。

　　7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

　　8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

　　上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

　　患者签字： 医生签字：

　　受委托人／法定监护人签字：

　　与患者关系：

　　年 月 日