胃潴留入院记录模板-病历书写.docx

主诉：吞咽极噎感10天，加重2天
现病史：缘于患者10天前进食水果时突然出现极噎感，难以下咽，进食困难，饮水尚 可下咽。后病症逐渐加重，以进食甜食时为著，无法进食，伴胃胀，无明显胃痛，恶心，未 吐，无头晕头痛，无腹痛腹泻，大便干，今为治疗来院，门诊以“急性胃炎胃潴留？ ”收 入院。
患者自发病以来情况：神情，精神一般，无法进食，睡眠尚可，小便正常，大便干，近 2月因“减肥”体重下降10Kg。
既往史：自述因“胃部不适”间断口服“香砂养胃丸” 10年；发现“糖尿病”1年，间 断口服“二甲双胭。未规律监测血糖；否认“高血压”、“心脏病”、“脑血管病”等慢性病 史，否认“精神病”史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史、否认“疟疾”病史，否认手术、 外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、 低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸烟、饮酒史。
月经婚育史：［14/5-7/28/2017.08］,适龄结婚，育1女，配偶体健。
家族史：家族中有无类似患者，女体健。
体格检查
T： 36.0 ℃P:78 次/分R:20 次/分Bp:130/90 mmHg
发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳， 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、［皮下出血］、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常, 皮下无水肿，无肝掌、［蜘蛛痣］。左颈部可及多个淋巴结，质硬，活动度可。头颅无畸形、 压痛、｛包块｝,双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵 敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发症，口腔粘 膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。颈部 对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称，无畸形。呼吸动度一致，肋间隙正常，语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸 膜摩擦感，胸骨无压痛，叩诊清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清 晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及 震颤，心浊音界正常，心率78次/分，律齐，心音有力.A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音， 无心包摩擦音，无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部柔软， 轻压痛，无反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈静脉回 流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性,肠鸣音正常，4次/分。 肛门外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾）， 关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双 侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski氏征阴性。双侧Kernig氏征阴性。
辅助检查:XXXX初步诊断：
L胃潴留
2. II型糖尿病