路面大修工程监理表格.doc

潮南区X060线两英至峡山路段

监 理 表 格

监理表格
1、 监表01 合同段工程开工
2、 监表02　　开工
3、 监表03 施工组织设计报审表
4、 监表04 施工放样报验单
5、 监表05 工程试验报验单
6、 监表06 分部〔项〕工程开工申请单
7、 监表07 工序检验申请单
8、 监表08 中间交工证书
9、 监表09 工程交工申请表
10、 监表10 工程交工证书
11、 监表11 工程缺陷责任终止证书
12、 监表12　　承包人每月工作方案
13、 监表13 监理工作指
14、 监表14 监理工程师
15、 监表15　　承包人申报表
16、 监表16 工程暂时停工指
17、 监表17 复工申请单
18、 监表18　　复工指
19、 监表19 工程变更申请表
20、 监表20 工程变更
21、 监表21 索赔申请表
22、 监表22 索赔时间/金额审批表
23、 监表23 延申请表
24、 监表24 延审批表
25、 监表25 质量缺陷处理单
26、 监表26 工程质量事故单
27、 监表27　　工程质量事故处理
28、 监表28 进场材料申报表
29、 监表29 进场机械、设备申报表
30、 监表30 理、技术人员申请表
31、 监表31 施工人员申请表
32、 监表32 试验测量仪器设备表
33、 监表33 工地会议签到表
34、 监表34 工地
35、 监表35 变更/完善设计现场处理睬议纪要
36、 监表36 水泥砼〔砂浆、稳定料〕配合比设计申请单
37、 监表37 击实试验成果申请单
38、
〔1〕 监测表1-1 导线点复测成果报表
〔2〕 监测表1-2 导线点复测计算报表
〔3〕 监测表1-3 导线点测量原始记录表
〔4〕 监测表2-1 水准点复测成果报表
〔5〕 监测表2-2 水准点复测计算报表
〔6〕 监测表2-3 四等水准测量记录表
(7) 监测表3-1 加水准点测量成果报表
(8) 监测表3-2 加导线点测量成果报表
(9) 监测表4 横断面测量记录表
(10) 监测表5 施工放样测量记录表
〔11〕 监测表6-1 全站仪高程测量记录表
〔12〕 监测表6-2 全站仪高程测量记录表

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表01 合同段工程开工申请
承包：汕头安信路桥建立 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：
致总监办：

根据合同规定要求我工程部现已完成潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程开工前的准备工作现要求正式开工请予审批。

方案开工日：2021年1月20日方案开工日：201年1 月 14 日。

附件：
1、 导线、水准点复测资料
2、 工程试验报验单
3、 施工组织设计报审表

承包人〔盖章〕： 日：
监理工程师：

签名： 日：
总监理工程师：

签名： 日：
注：本表一式三份业主、监理工程师及承包人各执一份。
潮南区X060两铜线两英至峡山路段路面大修工程
监表02 开 工
承包： 汕头安信路桥建立 合同： A
监理：汕头公路工程监理 编 ：
致〔承包人〕 ：

总监理工程师： 日：

承包人签收：

承 包 人： 日：

备注：本表一式三份业主、监理工程师及承包人各执一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表03 施工组织设计报审表
承包：汕头安信路桥建立
合同：
监理：汕头公路工程监理
编 ：
致〔总监理工程师〕 黄 厚 庆 ：

现报上潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程的施行性总体施工组织设计及附件请予审查和批准。

附件：施工组织设计主要内容
1、总体施工组织部署；
2、施工进度方案〔网络图、横道图等〕；
3、材料、设备、人员进场的安排；
4、原材料消费、供给、使用方案；
5、施工方案、工艺及说明；
6、质量保证体系及工程质量保证措施；
7、平安消费和文明施工保证措施；
8、资金使用方案；
9、确保工的措施
10、交通组织方案；
11、雨季、台风、高温等不良气候的施工措施。

承包人〔盖章〕： 　日：

监理工程师审查：

签　名：　　　　　　　　　 日：

总监办审查：

审查人：　　　　　　　　　 日：
备注：本表一式三份业主、监理及承包人各执一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
施工放样报验单
承包：汕头安信路桥建立
合同：
监理：汕头公路工程监理
编 ：

致：〔总监理工程师〕: 黄 厚 庆

根据合同要求业已完成
施工放样工作如下,请予查验。

承包人： 日：
桩或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

附件：测量及放样资料

测量工程师：
　 [ ]施工放样符合设计与要求同意按该放样成果施工。
　 [ ]施工放样不符合设计与要求须改正后再报。改正：

签名： 日：
注：本表一式二份监理工程师、承包人各执一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表05 工程试验报验单
承包：汕头安信路桥建立 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：
致总监办：
根据合同及要求我工程部现已完成潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程 开工前的各项试验工作如下请予查验。

承包人： 日：
序
检验对象
产地、品牌
规格
预计
用量
试验结果
备注
1
原路基土
K5+000

合格

2
路基填筑材料
松宝土场
10~0.075 mm
84000m3
合格

3
未筛分级配碎石
红场松宝石场

9000 m3
合格

4
基层碎石
红场松宝石场
0.075~53mm
18000 m3
合格

5
基层水泥
梅州、韩江
P.P.32.5R
2400t
合格

6
C15砼调平层碎石
红场松宝石场
20~40mm
7000 m3
合格

7
C15砼调平层砂
里湖
粗砂
3400 m3
合格

8
C15砼调平层水泥
梅州、韩江
P.P.32.5R
2100 t
合格

9
C15砼调平层配合比

11200 m3

附件：1、试验单
试验监理工程师：
[ ]该工程开工前试验检测工作符合要求。
[ ]该工程开工前试验检测工作不符合要求须改正后再报。
改正：

签名： 日：
注：本表一式二份监理工程师、承包人各执一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表06 分部〔项〕工程开工申请单
承包：汕头安信路桥建立 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：
工程工程：潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
单项工程名称：土方路基
里程桩：K6+000~K8+966.47
工程主要内容：1、去除表土、垃圾；
2、土方开挖；
3、土方回填、分层压实。
申请开工日：2021年2月1日
方案完工日：2021年3月2日
施工准备情况说明：
该路段施工放样已完成现场工程技术人员、施工机械均已进场填筑材料土工试验也已完成已具备开工条件请准予开工。

承包人〔签名〕： 日：
附件：
1、路基土方施工方案〔K6+000~K8+96.47〕 5、材料试验
2、现场技术人员、施工人员配置表
3、机械设备配置表
4、施工放样报验单
驻地监理工程师审查：

签名： 日：

总监办审查：

　 职务： 签名： 日：
注：1、本表适用于、分部及分项工程的开工申请填表时应在单项工程一栏注明所申报工程的分级级别〔、分部或分项工程〕；
2、本表一式二份监理工程师、承包人各执一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表07 工序检验申请单
承包：汕头安信路桥建立 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：
工程工程
潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
工程地点及桩

详细部位

检验内容

要求到现场检验时间：
承包人递交日、时间和签字：
监理员收件日、时间和签字：
质量证明附件：
1、 混凝土施工检查记录表

监理工程师审查：
[ ]同意进展下道工序施工。
[ ]不同意进展下道工序施工。处理：

签名： 日：
承包人收到日、时间签字：
注：本表一式二份监理工程师、承包人各执一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表08 中间交工证书
承包: 汕头安信路桥建立
合同:
监理: 汕头公路工程监理
编 :

以下工程已完,申请交验,以便进展下一步 未筛分碎石垫层 作业。

工程内容：

K0+000～K0+380右侧加宽路基填筑各项指标符合设计及要求

承包人〔签名〕： 日：
监理收件日: 签名：
监理工程师：
[ ]检验合格。
[ ]检验不合格。存在问题：

签名： 日：
总监办：
[ ]同意中间交工及进展下道工序施工。
[ ]不同意中间交工。处理：

职务： 签名： 日：
注:本表一式二份监理工程师、承包人各持一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表09 工程交工申请单
承包： 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：

致监理工程师 ：
现 　　　
〔工程工程名称〕已按合同要求根本完成/完成〔下述未完工程及缺陷修补除外〕并已通过自检合格特报请进展初步验收/正式最终验收。
初步验收/正式最终验收后我们将在责任内/责任后继续按合同要求履行缺陷修补完成未完成工程/最终完善工程的责任直到监理工程师根据合同认为满意为止。

上述工程中的缺陷及未完工程：
附件：开工、开工图、自检资料。

承包人： 日 ：
工程名称
责任内容
完成时间
备 注

附件：开工、开工图、自检资料。

承包人： 日：

交工申请单审查：
[ ] 符合要求同意进展验收检查。
[ ] 交工申请材料不符合要求审查：

监理工程师： 日：
注:本表一式三份监理工程师、承包人各持一份报业主一份。
潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表10 工程交工证书
承包： 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：
本证书包括的工程：

本证书未包括的工程〔遗留的问题〕：

检查人〔〕：

附件：交工检查
合同交接日：
实际交接日：
我们保证在缺陷责任内按批准的方案完本钱证书附件所列全部工作。

承 包 人： 日：
监理工程师： 日：
总监〔或其代表〕： 日：
设计代表： 日：
业 主 代 表： 日：
注:本表一式五份承包人二份监理工程师、设计各持一份报业主一份　
潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表11 工程缺陷责任终止证书
承包： 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：
本证书包括的工程：

检查人：

合同缺陷责任：
证书签发日：
实际缺陷责任：
证书签发日：
监理工程师： 日：
总 监： 日：
业主代表： 日：
承包人〔签收〕： 日；
注:本表一式四份承包人二份监理工程师一份报业主一份

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表12 承包人每月工作方案
承包： 合同： 监理：汕头公路工程监理 编 ：
方案起讫日：
承包人递交日： 签名：
监理收到日： 签名：
序
工程工程
方案施工内容〔桩、数量〕
日：
日：
日：
日：
日：
日：
日：

承包人：

签名： 日：
监理工程师：

签名： 日 ；
注:本表一式三份承包人一份监理工程师一份报业主一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表13 工 作 指
承包： 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：
致

监理工程师〔签名〕：
年 月 日 时 签发
承包人〔签名〕:
年 月 日 时 收到
注：1、此表可由专业监理工程师及其以上人员签发用于除暂时停工指以外的指承包人必须用监表16书面回复。
2、本表一式三份监理工程师、承包人各执一份报业主一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表14 监理工程师
承包： 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：

〔致〕承包人：

事 由：

通 知 内 容：

监理工程师：
日 ：
注：本表一式三份监理工程师、承包人各执一份报业主一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表15 承包人申报表〔通用〕
承包：汕头安信路桥建立 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：
致：总监办
我工程部根据有关的要求采用二级导线网及四等水准的技术对本工程导线点进展复测现已完成。根据复测的结果二级导线网符合要求但导线点之间的实测水准高差同设计高差偏向较大不符合要求四等水准无法进展平差计算。现将其成果上报请予于审核。

承包人〔盖章〕： 日：
附件：1、?导线点平面位置与水准高程复测结果?

监理收到日： 签名：

监理工程师审查：

签名： 日：

总监理工程师审查：

签名： 日：
注：本表一式三份监理工程师、承包人各执一份报业主一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表16 工程暂时停工指
承包：
合同：
监理：汕头公路工程监理
编 ：
致〔承包人〕：

由于
的原因现你部于 年
月 日 时对 〔工程工程名称〕工程暂停施工。

停工后应做如下处理：

监理工程师：

职务： 签名： 日：
承包人：

签名： 日:
注:本表一式三份监理工程师、承包人各持一份报业主一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表17 工程复工申请单
承包：
合同：
监理：汕头公路工程监理
编 ：
致〔监理工程师〕：

鉴于第 工程暂停指所指 工程的停工因素已解决特报请批准复工。

附件：具备复工条件的情况说明。

承包人： 日：

监理工程师收到日： 签名：

注：本表一式三份监理工程师、承包人各执一份报业主一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表18 工程复工指
承包： 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：

致(承包人)

鉴于 工程暂停指所述工程暂停的因素已经消除,请你于 年 月 日 时对
工程恢复施工。根据造成工程暂停原因和合同规定的责任：

职务： 签名： 日：

注：本表一式三份监理工程师、承包人各一份报业主一份

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表19 工程变更申请表
承包：
合同：
监理：汕头公路工程监理
编 ：

致〔监理工程师〕：
因下述理由特申请变更恳求复批。变更理由及变更内容简述：

附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等)

承包人〔或承包人代表〕： 日：
原图名

原图

变更名

变更图

变更类型

变更等级

估计变更增减金额及数量：

[ ]审定

[ ]转报

专业监理工程师：

签名： 日：

[ ]审定

[ ]转报

总监理工程师：

签名： 日：
业主〔或其代表〕：

签名： 日：

注：1、图名中应有桩；
2、根据监理规划或细那么中规定的等级及权限来审定。
3、本表一式三份监理工程师、承包人各持一份、报业主一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表20 工程变更
承包：
合同：
监理：汕头公路工程监理
编 ：
原图名

原图

变更图名

变更图

变更类型

变更等级

工程变更申请表代码：
变更理由及说明：

附件：
序
编
工程名称

单价
变更数
量增减
变更金
额增减
备注

合 计

填 表： 复 核：

总监理工程师〔签名〕： 日：

注：1、无工程变更申请表的请填“无〞；新增工程时原图名、图填“无〞。
2、本表一式三份监理工程师、承包人各持一份、报业主一份。
潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表21 工程索赔申请单
承包：
合同：
监理：汕头公路工程监理
编 ：
索赔工程：

申请根据：

证明：

索赔金额和工:

承包人递交日：

　　　　承包人〔签名〕：
监理收件日：
　　　　收件人〔签名〕：
总监：

　　　　　　 签名： 日：
业主代表：

签名： 日：
注：1、“证明〞栏中填写所附证明的名称。
2、本表一式四份承包人两份监理工程师持一份、报业主一份。
潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表22 工程索赔时间/金额审批表
承包:
合同:
监理: 汕头公路工程监理
编 :
索赔工程:
索赔申请单代码：
上报日:
收受日：
申报延天数:
申请索赔金额：
批准延天数:
批准索赔金额：

索赔金额和延累计:

截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计

+
金 额 天 数

金 额 天 数
=

金 额 天 数

驻地办合同工程师： 日：
总监办合同工程师：

签名： 日：
总监(或其代表)：

签名： 日：
业主代表：
签名： 日：
附件：
注：本表一式四份承包人两份监理工程师持一份、报业主一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表23 　延申请书
承包： 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：
延工程：

申请根据：

有关合同条款：

：

申请延天数：
附件编：

申请人：

日 ：
监理工程师：

日：
总监：

日：
业主：

日：
注：本表一式四份承包人二份监理工程师持一份报业主一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表24 延审批书
承包： 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：
延工程：

上报日：
承受日：
延承受与否：
承受： 不承受：
理由：

同意延天数：

延累计〔天〕：
截止目前延累计 + 此项延 = 所有延累计
+ =
合同工程师：

日：
总监：

日：
业主：

日：
注：本表一式四份承包人二份监理工程师持一份报业主一份 。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表25 质量缺陷处理单
承包： 合同段：
监理：汕头公路工程监理 编 ：
单项工程名称

桩或部位

缺陷发生时间

时间

缺陷产生经过、原因及缺陷情况

处理或措施、效果

承包人：

签名： 日：
监理工程师：

签名： 日：
总监办：

签名： 职务： 日：
注：本表一式三份：总监办、业主及承包人各执一份。

潮南区X060线两英至峡山路段路面大修工程
监表26 工程质量事故单
承包： 合同：
监理：汕头公路工程监理 编 ：
工程名称

桩

部位

事故发生日

日

事故责任人

事故经过简述

原因及责任分析

事故损失： 直接=