高速公路监理工作用表.doc

福建双永高速公路龙岩段
施工放样报验单 监表1
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：监理工程师
根据合同要求现已完成
施工放样工作如下请予查验。
承包人： 日： 年 月 日
桩或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

附件
测量及放样资料〔资料附后〕：
结：

监理：

专业监理工程师： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
分项工程开工申请单 监表2
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
开工工程：
桩 ：
申请开工日：
方案完工日：
此项工程施工技术负责人： 质量负责人： 平安负责人：
致监理工程师：
上述分项工程已具备条件申请开工。
承包人： 日： 年 月 日
附
件
1、工程概况：工程部位、工程特点、工程数量等；
2、施工方案；
3、人工、材料、机械设备到位情况；
4、质量、平安、环保保证措施及责任人；
5、试验。
监理：

专业监理工程师：

日： 年 月 日
结：

驻地监理工程师：

日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
承包人每周工作方案 监表3
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
工作方案日：
承包人递交日：
监理收到日：

签字：
签字：
方案施工工程
施工工程说明
申请监理安排
桩
部位
日
检查
试验
测量

驻地监理工程师：

签字： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段

监 理 日 报 监表4
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
工程名称：
气温：
： 最低：
工程地点：
气象：
降雨量：
完成工程数量：工地分段
人

员
工种
工地分段
总数
桩
数量
桩
数量

总 计

设备名称
型
在场数量
工作数量
停置数量
设备停置原因
备 注

检查和试验：
材料进场和储存：
监理评述：

驻地监理工程师： 日： 年 月 日
说明：本表由业主、总监理工程师或驻地监理工程师使用时、使用部位及报送范围。
福建双永高速公路龙岩段
检验申请单 监表5
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
工程工程

工程地点及桩

详细部位

检验内容

要求到现场检验时间：
承包人递交日、时间和签字：
监理员收件日、时间和签字：
监理检查：

监理工程师： 日： 年 月 日
本工程可以继续进展:
下一道__________ __________工序。
质量证明附件：
专业监理工程师：

签字：

日：
承包人收到日：

签字：

日：
福建双永高速公路龙岩段
监理工作指 监表6
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
工程工程

构造名称

现场位置

上述工程的施行存在如下问题：

对上述工程采取以下处理措施：

附件

承包人：

日： 年 月 日
总监理工程师：

日： 年 月 日

福建双永高速公路龙岩段
业主工作指 监表7
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
工程工程

构造名称

现场位置

上述工程的施行存在如下问题：

对上述工程采取以下处理措施：

附件

承包人：

日：
总监理工程师：

日：
业主代表：

日：
福建双永高速公路龙岩段
工程索赔意向申请单 监表8
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：监理工程师
因 原因根据合同规定申请索赔金额或工 。
索赔类型：
索赔工程：
索赔申请所根据的合同条款：
附件：索赔的证据和资料
承包人递交日：

签字：
专业监理工程师：

签字：

日：
驻地监理工程师：

签字：

日：
总监理工程师：

签字：

日：
福建双永高速公路龙岩段
索赔时间/金额审批表 监表9
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
索赔工程：
上报日：
收受日：
申报延天数：
申请索赔金额：
批准延天数：
批准索赔金额：
索赔金额和延累计：

截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计
金额/天数
金额/天数
金额/天数

+ =

驻地监理工程师：

签字： 日： 年 月 日
总监理工程师：

签字： 日： 年 月 日
业主：

签字： 日： 年 月 日
附件：

福建双永高速公路龙岩段
工地 监表10
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
时 间：
地 点：
主持人：
参加者
监理人员
承包人
其它人员

记录整理人： 本次纪要共 页
抄送：

总监理工程师： 日 ：
承 包 人： 日 ：
说明：正文附后。
福建双永高速公路龙岩段
中间交工证书 监表11
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
以下工程已完申请交验以便进展下一步____ ________工序。
工程内容：

附件：
桩

日

承包人签字

监理工程师收件日： 签字：
结：

总〔驻地〕监理工程师： 日： 年 月 日
承包人收件日：

签字：
福建双永高速公路龙岩段
分包申请单 监表12
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
分包理由：

附件：分包人资质、经历、才能、质量、信誉、财务、设备、主要人员等资料纳入

承包人： 日： 年 月 日
分包名称：
分包负责人：
工程编
分包工程名称

数量
单价
分包金额
点合同总金额的比例()

合 计

分包工程方案开工日：
分包工程方案交工日：
总监理工程师审查：

签字： 日： 年 月 日
业主审批：

签字： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
工程暂时停工指 监表13
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
停工根据：

停工范围：

停工原因：

停工日： 年 月 日 时
停工后应做如下处理：

总〔驻地〕监理工程师：

签字： 日： 年 月 日
承包人：

签字： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
复 工 指 监表14
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
复工根据：

复工范围：

复工原因：

复工日： 年 月 日 时
复工后应做如下处理：

总〔驻地〕监理工程师：

签字： 日： 年 月 日
承包人：

签字： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
工程质量事故处理单 监表15
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
工程名称：
事故时间：
工程桩：
事故内容、原因、性质：

造成损失：

应急措施：

处理：

承包人：

签字： 日： 年 月 日
总监理工程师：

签字： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
工程交工证书 监表16
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
本证书包括的工程：

本证书未包括的工程〔遗留未完工程〕：

检查人〔〕：

合同交接日
年 月 日
实际交接日
年 月 日
我们保证在缺陷责任内按批准的方案完本钱证书所列遗留未完工程。

承包人： 日： 年 月 日
设计代表：

签字： 日： 年 月 日
总监理工程师：

签字： 日： 年 月 日
业主：

签字： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
工程缺陷责任终止证书 监表17
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
本证书包括的工程：

检查人〔〕：

合同缺陷责任终止证明签发日
年 月 日
实际缺陷责任终止证明签发日
年 月 日
承包人：

签字： 日： 年 月 日
总监理工程师：

签字： 日： 年 月 日
业主：

签字： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
承包人主要人员上岗申请单 监表18
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：监理工程师
根据承诺及合同要求本工程部以下人员已到岗请予审查批准上岗。
承包人： 日： 年 月 日
姓 名
本工程拟担任职务
职称
毕业学校、专业、时间
专业工作年限

附件
人员相关证件复印件：
1、人员表
2、、毕业证、职称证、〔如有〕
驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 日： 年 月 日
总监理工程师：

总监理工程师： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
开工预付款申请单 监表19
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：监理工程师
根据合同要求我部已提交了履约担保和签订了合同协议书并提交了开工预付款担保现申请支付开工发动预付款 计人民币 请予以审批。
承包人： 日： 年 月 日
附件
1、履约担保
2、合同协议书
3、开工预付款担保
4、进场主要设备/构配件报验单
合同计量监理工程师：

合同计量监理工程师： 日： 年 月 日
总监理工程师：

总监理工程师： 日： 年 月 日
业主：

业主： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
总体施工进度方案申报单 监表20
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：监理工程师
根据合同要求现提交本工程工程总体进度方案请予审批。
承包人： 日： 年 月 日
附件
总体施工进度方案
总监理工程师：

总监理工程师： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
总体施行性施工组织设计申请单 监表21
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：监理工程师
根据合同要求现提交本工程工程总体施工组织设计请予审批。
承包人： 日： 年 月 日
附件
总体施工组织设计
总监理工程师：

总监理工程师： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
合同段总体工程开工申请单 监表22
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
合同段全称
双永高速公路龙岩段路基土建工程A 合同段
工程地点

主要工程数量
路基土石方 m3；桥梁 米/座；隧道 米/座。
致：监理工程师
由 承当的 合同段工程已经完成以下开工前准备工作事项：
1、
2、
3、
…

根据合同和监理工作程序要求现申请本合同段总体工程开工请予审核批准！

承包人： 日： 年 月 日
附件
开工前准备工作材料
1、总体施行性施工组织设计审批；
2、临时工程及临时设施建立情况；
3、消费要素进场〔到位〕一览表；
4、试验准备工作情况；
抄送：
福建双永高速公路龙岩段
进场设备/构配件报验单 监表23
承包：中交一公第六工程 合同：
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：监理工程师
以下施工设备已按合同规定进场请查验签证准予在__________工程中使用。
承包人： 日： 年 月 日
设备名称
规格型
数量
方案进场日
技术状况
拟用何处
备注
压路机

推土机

平地机

挖掘机

湿喷机

衬砌台车

水泥砼模板

水泥砼泵送车

架桥机

脚手架

龙门架

贝雷片

…

以上设备经查验：
1、性能、数量满足施工需要准予使用的设备为： 。
2、性能不符合施工需要由承包人更换后再报设备为： 。
3、数量或才能缺乏需承包人补充的设备为： 。

驻地监理工程师： 日： 年 月 日

福建双永高速公路龙岩段
工艺()试验结果单 监表24
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
试验工程：
施工桩或部位：
试验结果：
附件：试验及相关附件资料

承包人： 日：
监理：

总监理工程师： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
建筑材料进场申请单 监表25
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：试验监理工程师
以下建筑材料方案进场经自检试验符合技术要求报请验证并申请准予进场。
承包人： 日： 年 月 日
材料名称

材料来源、产地

材料规格

用处〔拟用在何工程或部位〕

本批方案进场材料数量

方案进场日

承
包
人
的
试
验
试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日

试验日、操作人

试验结果

附
件
1、材料出厂质量保证书；
2、成品原材料质量检验〔如有〕；
3、材料自检。
监理：

试验监理工程师： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
建筑材料报验单 监表26
承包：中交一公第六工程 合同：
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：试验监理工程师
以下建筑材料已进场经自检试验符合技术要求报请验证并申请准予使用。
承包人： 日： 年 月 日
材料名称

材料来源、产地

材料批

材料规格

用处〔拟用在何工程或部位〕

本批材料数量

进场日

承
包
人
的
试
验
试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日

试验日、操作人

试验结果

附
件
1、材料出厂质量保证书；
2、成品原材料质量检验〔如有〕；
3、材料自检。
监理：

试验监理工程师： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
分部工程开工申请单 监表27
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
申请开工工程：
桩 ：
申请开工日：
方案完工日：
此项工程施工技术负责人： 质量负责人： 平安负责人： 环保负责人：
致：监理工程师
上述分部工程已具备条件申请开工。
承包人： 日： 年 月 日
附
件
1、工程概况：工程部位、工程特点、工程数量等；
2、施工组织设计；
3、人工、材料、机械设备到位情况；
4、质量、平安、环保保证措施及责任人；
5、试验情况〔附试验〕。
：

专业监理工程师：

日：
：

驻地监理工程师：

日：
结：

总监理工程师：

日：

福建双永高速公路龙岩段
混凝土开盘申请单 监表28
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
工程名称

施工日

桩及部位

设计强度

设计混凝土用量(m3)

设计塌落度〔㎜〕

抗渗等级

配合比单编

混凝土设计配合比〔每方用量kg/m3〕
混凝土施工配合比〔每方用量kg/m3〕
水
水泥
砂
碎石4.75~13.2mm
碎石13.2~19.0mm
碎石19.0~31.5mm
外加剂
外掺料

水
水泥
砂
碎石4.75~13.2mm
碎石13.2~19.0mm
碎石19.0~31. 5mm
外加剂
外掺料

水泥品牌、种类

强度等级

批

外加剂品牌

型

厂家及消费批

外掺料品牌

型

厂家及消费批

水泥检验单

砂检验单

碎石检验单

外加剂检验单

外掺料检验单

搅拌设备类别

混凝土运输方式

钢筋安装情况

模板安装情况

承包人试验员：

日：

质检工程师：

日：
专业监理工程师：

日：
试验监理工程师：

日：

福建双永高速公路龙岩段
承包人旬、月度工作方案申报单 监表29
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：监理工程师
根据总体施工进度方案要求现提交〔时间段〕 工作方案请予审批。
承包人： 日： 年 月 日
附件
旬或月度工作方案
驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
承包人季、半年度、年度工作方案申报单 监表30
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：监理工程师
根据总体施工进度方案要求现提交〔时间段〕 工作方案请予审批。
承包人： 日： 年 月 日
附件
季、半年度、年度工作方案
总监理工程师：

总监理工程师： 日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
承包人主要施工人员更换申请单 监表31
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：业 主
〔更换原因〕
拟更换人员
拟代替人员

岗位
职称

岗位
职称

承包人：

日： 年 月 日
总监理工程师：

日： 年 月 日
业主代表：

日： 年 月 日
福建双永高速公路龙岩段
承包人主要施工人员请假申请单 监表32
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理 编 ：
致：业 主
〔请假原因〕
拟请假人员及时间

岗位
拟请假时间
请假天数〔天〕

月 日至 月 日

月 日至 月 日

月 日至 月 日

承包人：

日： 年 月 日
总监理工程师：

日： 年 月 日
业主代表：

日： 年 月 日

福建双永高速公路龙岩段
主要设备退场申请单 监表33
承包：中交一公第六工程 合同：A17
监理：厦门高诚信建立监理