突发公共卫生事件下医疗保险和救助制度的构建研究_黄雨婷.pdf

社会医疗保险基金具备的抗风险等级及其自身发展的可持续能力都会在一定程度上影响社会医疗保险的制度。近年来，全球暴发多起突发公共卫生事件，并由此引发一系列问题，如灾后医疗卫生挤兑、医疗保障存在缺口等。该类事件为我国的社会医疗保险基金提供了验证能力的机会，也为我国重大突发公共卫生事件的解决能力提供了展示的平台。在应对该类事件的过程中，我国的医疗保障制度发挥了很重要的作用，但是在我国医疗保险制度运行的过程中也浮现出了一些问题。基于此，本文站在制度完善、制度实践、应急处理等角度充分探讨我国医疗保障制度如何进行有效改革，为进一步完善医疗保险和救助制度提供参考。关键词突发公共卫生事件；医疗保险；救助制度引 言近年来突发公共卫生事件的范围涉及全球，不仅对公众健康造成了严重的威胁，同时也影响了企业的发展，给企业带来了巨大的经济损失。公共卫生事件发生后，我国的保险业反应迅速，通过捐款款物的方式为一线的医务工作者提供了资源和资金保障。此外，我国保险业还推出了专门的保险业务。保险业做出的捐款捐物的行为是值得嘉奖的，但是也有部分人质疑保险业的正当业务是否得到了有效的运行。因此，保险业应当更加专注于自身专业性的提升，包括保险市场机制的构建、保障机制的启动等，从而减轻政府应对突发公共卫生事件的负担。一、突发公共卫生事件特点突发公共卫生事件是一种突发性的事件，该类事件通常会对社会发展造成巨大的影响，包括对人民身体健康的危害、对人民生命财产的损害、对企业经济发展的影响等。这些突发公共卫生事件有可能是人为的，也有可能是非人为的自然灾害。突发公共卫生事件的具体特点包括以下几点。第一，突发性。突发性是最主要的特点，因突发公共卫生事件常常发生在人们的意料之外，因此发生事件后所造成的后果和影响也是人们无法预料到和无法估计的，如灾害事件中的通信中断会导致救援人员无法获得准确的信息，无法及时开展救援工作。第二，群体性。突发公共卫生事件的发生范围一般都很大，会对群众造成大范围的影响，并且会随着时间的推移逐渐扩大影响区域。第三，社会危害性。突发公共卫生事件会对社会经济的发展产生不可估量的损失，这些损失是不可控的，会为政府各部门带来突然的压力。第四，处置的复杂性，这是突发性导致的。政府和社会需要在极短的时间内采取相应的措施，这会在一定程度上影响流程的便捷性。二、突发公共卫生事件下医疗保险和救助制度的定位（一）基本医疗保险“保基本”的定位目前相关人员主要存在两种观点：一是认为保基本是“保生存、保大病”；二是认为保基本是“保大多数”。前一种观点主张保基本的首要责任是抵御大病费用的风险；后者主张保基本就是保障绝大多数参保患者的普通疾病医疗费用和一般大病医疗费用，少数人的大额医疗费不能在基本医疗保险基金中支付。我国基本医疗保险在制度设计上充分考虑到了对参保人提供的医疗服务应当同客观的医疗水平相适应，因而设置诊疗目录、医疗服务设施标准和基本医疗保险药品目录等圈定医疗费用的给付范围，在客观层面基本规避了收支失衡的风险。自制度运行以来，多数地方的医保基金结余较多也对此加以印证。保险的核心理念就在于运用大数定律将少数人发生偶发风险造成的损失由多数人承担，以实现风险的分散和化解。后一种观点强调参保人享受的医疗待遇同参保缴费的高低相挂钩，忽视了合理差别对待是公平性的应有之义，这同医疗保险的保障理念是相悖的。对于将“保大病”作为保基本的重点的观点仍值得商榷。一方面，该观点过分强调分散大病的风险，有轻视预防和小病风险之嫌。常见病的发病频率远高于大病，轻视或者放弃对常见病的治疗最终容易使常见病转变成大病。从受众面、公平正义和经济效益的角度来看，“保大病”的定位存在明显缺陷，还会造成“逆向选择”的问题。另一方面，从某种意义上而言，“保小病”和“保大病”都构成了对大数定律的突破。大数定律的目标在于将个别情形下的不确定性在大数中消失，所谓的小病显然不能称之为“个别情形下的不确定”。而“保大病”明显违背了风险和收益并存的基本关系，152宏观视界 活力 2023 年大病的单位医疗费用远比预防和治疗小病的高，因此将其简单纳入基本医疗保险体系中是存在问题的，过高的风险会造成体系的分崩离析。因此，医疗保险制度的设计不能简单地运用大数定律，将保大病作为基本医疗保障制度核心的观点是存在缺陷的，违背了大数定律运用的限度要求。医疗保险制度在本质上是社会保障的一种，应当遵循社会保障的基本理念，要将大数定律有机地运用到社会保障的理念之中，强调公平、正义和共享的价值理念。大数定律负责解决医疗保险制度全民覆盖的问题，而对于保基本和保大病应当有所区分，保基本就是保障基本医疗，不应将保大病作为基本医疗保障制度的核心。（二）大病保险的定位根据关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见的政策设计，大病保险是基本医疗保障制度的延伸，但学界对其制度定位依旧存在争议。一是认为从资金筹集、基金管理、保障对象和待遇支付等方面考察，大病保险只能是基本医保制度的保障功能延伸。二是认为从建设多层次医疗保障体系的角度出发考察现行基本医疗保险的制度设计和经办服务体制，大病保险应定性为补充性医疗保险。笔者认为，从制度的内容安排去推测制度定位的做法是有失偏颇的，应当着眼于制度设计的发展目标和制度在整个体系中的融洽问题进行考量。其一，大病保险的特殊性决定其难以融入基本医疗保险制度中。如前所述，保基本和保大病是存在区分的，大病相较于小病呈现出患病概率低和单位医疗费用高昂的特点，将大病保险纳入基本医疗保险中，可能会导致基本医疗保险基金失控，待遇水平难以持续得到保障，影响其自身使命的实现，甚至导致基本医疗保险制度发生混乱。其二，大病保险与基本医疗保险的理念存在差异。两者都是保障国民健康权的制度设计，但大病保险制度还蕴含保护发展权的理念，具有切实避免国民因病致贫、因病返贫的发展目标。其三，将大病保险作为医疗保险的补充会使其在整个医疗保险体系中的位置模糊。补充是在主要事物之外另行追加的，是一种添附、添补。就生活常识而言，附属补充主要事物，而不是大的补充小的，将大病保险放置在补充地位，减损了大病保险自身的制度价值和功能发挥。因此，随着我国医疗水平和公共卫生服务能力的提升，既要保小病，也要保大病，要将大病保险同基本医疗保险一样作为医疗保险体系的主梁柱。三、突发公共卫生事件下社会医疗保障的构成及责任框架（一）基于医疗保险和救助制度的社会医疗保障体系构成突发公共卫生事件通常都是难以预测的，而且其传播范围也相当广泛，造成的影响相当严重，对事件的决策也需要一定时间来完成，这些特点要求在发生突发公共卫生事件时相关部分能够及时反馈信息，提高反馈速度，这涉及快速反应机制的建立与施行。当突发公共卫生事件发生时，任何浪费时间的行为和决定都会造成事态的进一步恶化，将结果的影响变得更加严重。如今，社会扩张带来的长距离人口流动等都给突发公共卫生事件的控制带来了更大的挑战。基于此，首先，需要站在提前预练的角度建立完善的应急方案。其次，需要不断完善医疗救治机制。当突发公共卫生事件发生时，医疗救治机制的反应速度要快，维护社会公共安全的反馈要快，这样才能及时并快速地保障人民健康。再次，要建立费用保障机制。这里的费用不仅仅指患者的医疗费用，对于预防费用、隔离费用、设备使用费用、设备购入费用、规划费用等都要进行全方位的考虑。社会医疗保障制度的建立是为了保障人们的生命安全，分散疾病给人民群众带来的生活成本增加的风险，降低人民群众面对疾病时需要承担的经济压力。而社会医疗保险是社会医疗保障的主要内容之一，通过建立完善的保险制度实现经费的保障。医疗救助也是社会医疗保障的主要内容之一，主要目的是救助贫困的患者，承担其无法负担的医疗费用。社会医疗保障的根本目的是保障人民群众的身体安全，突发公共卫生事件发生时采取的快速反应措施、医疗救治机制、医疗保险等措施都是社会医疗保障的具体体现。（二）突发公共卫生事件下社会医疗保障的责任框架突发公共卫生事件发生的时候，社会医疗保障机制承担的具体责任框架可以概述为以下几点。第一，保障救治费用，具体体现在稳定的筹资机制上。筹资机制的稳定运行对于突发公共卫生事件而言是保障资金来源的重要机制，让事件发生时的低收入人群能够及时获得医疗救助，避免发生低收入人群在面对突发公共卫生事件时放弃治疗的现象。在发生重大公共卫生事件时，经常会出现因为医疗费用太过昂贵而选择不再治疗的现象，这样的选择无疑给人民群众的健康安全带来了巨大的隐患和威胁。例如：体外153宏观视界 活力 2023 年人工膜肺（ECOM）不在医保范围内，患者无法承担高昂的救治费用；急诊重症监护室（EICU）收费较高，患者家属放弃治疗。这些都会导致人民群众的生命健康不能得到保障，给社会安全带来巨大的威胁。因此，在突发公共卫生事件发生时，医疗保障部门应该迅速启动筹资机制，打消消费者和医护人员关于资金方面的顾虑。第二，救治服务保障。对患者的及时收治可以在突发公共卫生事件暴发时，及时隔绝病毒的传播，降低病毒传播的风险。在现代的医疗保障系统中，最终要的环节是费用支付环节，这个环节不仅要考虑到参保人员的权益、医疗服务行为的规范，还要考虑到在对患者进行救治的时候所需要的医疗预付款。医疗保障机构需要成立专项预付资金，鼓励医疗服务机构先治疗，后结算，减轻救治医院需要承担的资金压力，让救治医院不要因为资金问题影响患者的治疗。此外，医疗保障系统也要对医疗机构在进行救助时所需要的资金进行提前测算，包括补贴测算等。在事件发生的过程中，救治医院需要承担更多的救治工作，会投入大量的人力、物力、财力等，同时也要照顾到患者的就诊意愿，这个过程会出现减收增支情况，医疗保证机构需要对此进行一定的补偿。第三，其他应急保障。将防控作为制度制定的出发点，有利于防范疾病风险的增加，当疾病风险出现时，能够及时配合启动应急管理。医疗保障部门利用自身拥有的机制优势、与经办机构之间的快速联系等，部署应急战略，实现政策的迅速落实。四、突发公共卫生事件下我国医疗保险和救助制度出现的不足对于近几年突发公共卫生事件的处理过程进行总结，对初期的状态和后期的管理进行综合分析可以看出，该过程暴露了我国医疗保险和救助制度方面的一些问题，包括医疗保障体系的问题和医疗保险制度的问题，具体问题可以概述为以下四个方面。第一，保险的保障体系反应速度较慢，对于风险的预测能力有待提升。我国的基本医疗和商业医疗保险在突发公共安全卫生事件中保障覆盖有所不足，在初期反应较慢。尽管在事件后期逐渐出台了相关的政策，设计了有利于事件平复的保险，增加了相关的条款，并对患者进行免费治疗，但这些保障都是在事件发生后期逐渐形成的，应急反应能力有待提升，对于快速解决突发公共安全卫生事件造成了阻碍。而合理的保险制度应该在事件发生的初期就有适当的风险转移政策，能够及时地对损失进行补偿，对公共卫生事件影响的扩散形成有效的控制机制。第二，社会保险体系的保障力度有所欠缺。在突发公共卫生事件中，有很大一部分居民采取了自费的手段进行治疗。例如在公共卫生事件暴发的初期，重症患者所需的超医保范围的用药十分必要，然而高额的诊断治疗费用不在基本医疗保险范围内；再如突发灾难后，患者治疗后期的康复治疗费用也不在基本医疗保险范围内。第三，商业保险和社会保险之间的连接度有待提升。尽管大病医疗保险属于我国特有的制度，能够在一定程度上扩大保险的保障范围，但在处理突发公共卫生事件的过程中，仍然表现出政府对于大病医疗保险的购买力度有所欠缺等问题，因此应该加大购买力度，同时对财政筹资方式进行进一步的创新，以提升财政筹资效率。第四，商业保险的覆盖范围不够大，在本次突发公共卫生事件发生的过程中，商业保险的赔付范围和赔付力度均较小，并没有在实质上减少医疗费用的消耗。此外，除了医疗费用的提升外，还可以在重疾险方面提高赔付范围和赔付率，以此来降低家庭的风险承担力度。近年来，我国一直都存在家庭抗风险能力下降的问题。家庭是受到突发公共卫生事件影响的最直接的单位，失业更容易导致家庭失去经济来源，从而进一步降低市场的消费水平和投资额度。商业保险赔付范围的加大无疑能打破失业带来的消费抑制现象。此外，从突发公共卫生事件中患者面对事件的处理态度、选择的就医渠道、对于困难群众的具体救助等方面来说，我国的医疗保障和医疗保险等都需要进一步改进和完善。五、突发公共卫生事件下医疗保险和救助制度的长效机制构建策略（一）完善我国医疗保障法律规范体系在突发公共卫生事件发生的过程中，我国的医疗保险要想能够有效地发挥作用，我国的救助制度要想能够长期有效，最有效的方法是从制度角度对相关问题进行从上而下的解决，在现有的制度体系中完善针对突发公共卫生事件的处置方案。这不是要在现有的制度体系中贸然地将突发公共卫生事件作为一个章节加入其中（这样做可能会导致现有体系崩溃，也无法从根本上解决问题），而是要将突发公共卫生事件的解决融入现有体系的方方面面，从根源上实现立法层次的提升与法律法规内容的完善。首先，要扩大社会保险法律的保障范围，将突发公共卫生事件纳入范围中。随着医疗事业的发展，现有规定154宏观视界 活力 2023 年中供给不足的问题逐渐显现出来，可以对中华人民共和国社会保险法的相关内容进行修订，特别是要提升对大病保险地位的重视，将其放到与基本医疗保险一样的地位上，将突发公共卫生事件纳入大病保险的范围内。在对中华人民共和国社会保险法的框架进行修订的基础上，还应该修订配套的法规文件，实现制度的完整、完善、具体等，以确保在发生突发公共卫生事件的时候有具体的制度可以依靠。其次，对医疗救助的法律规范进行完善，让医疗救助在突发公共卫生事件中能够有所体现。目前，社会救助已经纳入立法规划中，但脚步仍需加快，尽快完成制度的构建，加快立法的速度和进程。目前，中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法中已经有了要进一步完善医疗救助制度的条例。可以在社会救助暂行办法的基础上进一步颁发更加具体的行政法规，对医疗救助的对象、理疗救助的具体方式、医疗救助的具体流程、医疗救助中与应急救助相关的内容等做出具体的规定。同时，在制度建立过程中，要将我国各地经济发展的不平衡因素考虑进去，以地方为切口制定符合地方发展规律的规章制度。（二）完善突发公共卫生事件的相关医疗保障机制在突发公共卫生事件的处理过程中，处理事件的能力尤其重要，这需要疾病预防体系、疾病救治体系、常规医疗服务体系等的全方位建设。在进行这些体系的建设时，需要将各个体系联系起来进行总体建设，实现体系间的协同合作，并将应急体系作为连接各体系间的枢纽。在医疗保障制度建设过程中，要加强对体系设计公平性的重视，同时确保体系的可发展性。对于医保基金的管理要明晰，要有理有据，确保医保基金的收支平衡。要将全国的医保信息都统一到系统中，对突发事件的信息进行及时的采集，对于异地医保结算系统进行升级和优化，使医保结算系统实现全国统一、全国通用，打破地区之间的医保壁垒，实现全国联网。此外，也应该加紧建设互联网医疗平台，提高医疗服务的范围，为医疗服务拓展更多的机会，包括远程医疗服务等。远程医疗服务也可以降低疾病传染的风险，给患者提供更多的救治便利。（三）整合医疗保险基金和公共卫生服务经费首先，建立医疗保障专项基金。该基金的用途包括医疗保险、医疗救助、健康管理、公共卫生应急等。该基金的作用在于实现资金的统筹使用，包括医疗基金和公共卫生服务资金等。在进行专项基金的建设时：一方面，需要财政部门增加该部分内容的投入，包括公共卫生投入和防疫投入等；另一方面，需要建设多层次、全全方位的基金保障体系，推进省级、市级、县级等的医疗调剂机制，并在中央设立突发公共卫生事件统筹调剂资金。在中央和地方双管齐下，全方位地提升突发公共卫生事件的处理能力。其次，应当明晰各级政府的财政责任。通过立法明确哪些重大传染病的费用由中央承担，哪些重大传染病的费用由中央和地方共同承担，哪些重大传染病由地方承担，并明确承担的比例。对于确诊、疑似、治疗出院后的复诊等费用，应进行明确的中央和地方分配比例的确定，尤其要明确其中存在的各类责任问题。此外，还应该对资金的流向进行监督和管理，确保专项基金切实有效地用于突发公共卫生事件中，保障资金的专款专用。（四）充分发挥商业健康保险的作用多层次医疗保障体系的建设是应对突发公共卫生事件的一种有效办法。多层次医疗保障体系包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助这三个重要方面，而商业健康保险也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。但是，长久以来，商业健康保险的作用都比较有限，这是因为商业健康保险本身就是作为社会医疗保险的辅助品而存在的。对于社会医疗保险和商业健康保险来说，二者之间的关系是互补型的，通过服务不同的对象提供不同的保障，以此来实现人民群众健康安全的全面保障。与社会医疗保险不同的是，商业健康保险的投保更加的灵活，可选择范围更多。民众对于商业健康保险的选择是自主的、非强制的。在突发公共卫生事件发生时，商业健康保险相比社会医疗保险能够发挥更灵活的作用。所以，应该将商业健康保险的优势充分地发挥出来。首先，要明确商业健康保险在医疗保障体系中的地位，摒弃排斥商业健康保险的想法，让商业健康保险和社会医疗保险互帮互助、均衡发展。其次，要实现商业健康保险和社会医疗保险之间的信息共享，通过大数据进行保险产品的制定，为保险产品提供更高的保险费率和理赔规则等。再次，要将商业健康保险和医疗机构联系起来，建立二者之间的合作关系，保障医疗产品的有效供给。通过两者之间建立的合作实现突发公共安全事件的解决与管理，该合作有助于提升事件管理效率。最后，提升对商业健康保险产品的监管力度，包括产品的设计环节、产品的销售环节、保险产品的最终赔付等都应进行严格的监管，建立监督机制，以保证商业健康保险的市场和谐性。155宏观视界 活力 2023 年此外，还可借助商业保险公司在建模和定价上的优势，由政府、社会医疗保险与商业保险公司（或者多个保险公司构成的联合体）共同建立针对公共卫生事件的（再）保险制度。公共部门可以通过购买保险的方式保障社会医疗保险的支出范围，当支出超过阈值的时候，保险起效，这时损失将会由保险公司承担，或政府与保险公司共同承担。该做法保障了社会医疗保险基金的正常运行，降低政府在突发公共卫生事件中所承担的压力，更有助于公共卫生治理体系的长远发展。结语对于突发公共卫生事件相关的医疗制度的建设，以及应急救助制度的建设，需要重点解决的问题有两个：一个是医疗保障体系的完善、救助制度的完善；另一个是问题解决方案的选择要与突发公共卫生事件相融合。具体的解决办法有三个：一是完善我国的医疗保障法律体系；二是健全我国的突发公共卫生事件医疗保障机制；三是重视商业健康保险的作用。通过上述方法可以更好地解决问题。课题项目：本论文为天狮学院 2021 年度人文社会科学研究项目“应对突发公共卫生事件保险市场机制构建”研究成果，项目编号：K21001。参考文献：1 朱泽平突发公共卫生事件对保险业影响与对策分析 J财富时代，2021（12）：237-2412 吉利我国突发公共卫生事件应急处置之法律规制 J法制博览，2021（33）：131-1343 王和保险与突发公共卫生事件的风险管理思考 J中国保险，2020（02）：32-354 林嘉，张韵突发公共卫生事件社会补偿制度的构建 J中国人民大学学报，2020，34（05）：110-1205 杨健，贾林突发公共卫生事件下我国医疗保障制度的完善路径 J人才资源开发，2020（17）：35-376 锁箭，杨涵，向凯我国突发公共卫生事件应急管理体系：现实、国际经验与未来构想J 电子科技大学学报（社科版），2020，22（03）：17-297 齐广磊突发公共卫生事件中如何提升商业保险机构的作用 J中国商论，2020（10）：14-158 周贤日社会保障法视域下的突发公共卫生事件应对机制研究 J法治社会，2020（02）：1-12要充分利用微博、QQ 群、远程教育等互动平台；再次，要加大对移动 APP 的开发与利用，如学习强国 APP、办手机报等；最后，要形成以云计算、大数据、超级 APP 为基础的互联网统一体。高校党建是高校对师生开展思想政治教育的成果，思想政治教育又是开展党建工作的重要内容和途径，二者可以说是相互依托、相互促进的关系。因此，在不断创新智慧党建新格局的过程中，高校要加强思想政治教育和党建工作的深度融合。例如，发挥文化育人的功能，将优秀传统文化、革命文化、社会主义先进文化以图片和视频等多种形式展示党建窗口；创新思政课形式，融合多方资源，组织开展社会实践、红色基地学习参观等，不断拓宽思想政治教育阵地。通过党建工作与其他业务工作的深度融合，用党史知识、优秀文化等丰富思政教育，引导师生提高党性修养，坚定理想信念，成为又红又专的社会主义建设者。参考文献：1 习近平坚持立德树人思想引领 加强改进高校党建工作 EB/OL（2014-12-29）http:/ 当代广西，2018（09）：503 夏行，方永军网络环境下“智慧党建”的理论模型构建及实现路径 J领导科学，2011（34）：40-434 常江，魏学瀚，刘伟大数据背景下智慧城市三维分类建设路径研究 J科技进步与对策，2018，35（24）：13-195 习近平习近平在中国共产党第十九次全国代表大会上的报 告 EB/OL（2017-10-28）http:/ 6 高兵创新形式 丰富内容 提高党员教育培训效果 J中国电业，2021（02）：48-497 洪振涛推动高校党的建设与事业发展深度融合 J思想政治教育研究，2019，35（01）：121-1258 刘红凛党建信息化的发展进程与“互联网+党建”J南京政治学院学报，2016，32（01）：34-40+140（上接第 48 页）