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心胸外科临床药师介入围手术期预防用抗菌药物对比分析

徐航，葛卫红（南京大学附属南京鼓楼医院，210008）

摘要: 目的 了解心胸外科临床药师参与围手术期预防用抗菌药物的情况，对比分析临床药师对临床合理使用抗菌药物的干预作用。方法 收集临床药师参与前2008年7～12月手术病历188份, 参与后2009年7月～2009年12月手术病历210份, 分析用药合理性。结果 临床药师参与心胸外科围手术期预防用抗菌药物使用后, 其选药、用药时机、用法、剂量、用药方式趋于合理, 用药时间大幅缩短。但仍存在选药广谱、用药疗程偏长、剂量偏大、不必要的联合用药等问题。结论 临床药师参与围手术期预防用抗菌药物的监督作用仍需加强。
关键词: 　临床药师; 抗菌药物; 外科围手术期;合理性 ; 对比分析

合理用药特别是抗生素的合理使用已成为全世界关注的问题之一，而我国抗生素预防性应用的不合理用药情况最为严峻。有些三级医院住院患者抗菌药物的使用率已经高达71.8% -77.01% [1],其中围手术期抗菌药物的使用率几乎达到了100%[2,3]。因此,对围手术期抗菌药物应用的干预是临床药师必须关注的工作重点。我院心胸外科临床药师对普胸手术的围手术期预防用抗生素进行干预，现将干预情况做一分析，为临床药师开展药学服务提供参考。

1. 资料与方法
1.1一般资料 随机抽取本院心胸外科2008年7月-12月及药师干预后2009年7月-12月食管、贲门及肺部切除手术患者病历。2008年7月-12月手术患者病历188例, 男117例，女71例，年龄24～75 岁，平均年龄58.3岁。其中食管61例，贲门49例，肺部78例; 住院时间最长30d , 最短11d。2009年7月-11月手术患者病历共计210例，男113例, 女97例, 年龄26-78岁，平均年龄56.8岁。其中食管79例，贲门48例，肺部83例；住院时间最长25d，最短10d。

1.2方法
1.2.1 比较两组患者住院天数、使用抗菌药物天数、住院总费用、药品费用、抗菌药物费用等相关数据，计算其最大值、最小值、平均值。
1.2.2 依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[4] (以下简称《原则》)和2009年第38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[5] (以下简称38号文)等进行围手术期抗菌药物用药合理性分析。

2. 结果
2.1 住院天数、使用抗菌药物天数、住院总费用、药品费用、抗菌药物费用见表1
表 1

2008-07~2008-12
2009-07~2009-12

住院天数
使用抗菌药物天数
住院总费用（元）
药品费用（元）
抗菌药物费用（元）
住院天数
使用抗菌药物天数
住院总费用（元）
药品费用（元）
抗菌药物费用（元）
最大值
30
17
64231.23
24759.52
6753.59
25
12
68026.03
21746.33
6122.28
最小值
11
3
30891.62
2723.55
389.81
10
3
28131.21
1842.59
114.60
平均值
18.7
10.3
46428.53
13763.28
3746.12
16.6
5.3
40856.72
10826.75
876.56

2.2 药师干预前后围手术期抗菌药物使用不合理情况见表2
表 2

2008-07~2008-12
2009-07~2009-12

不合理例数
占总例数比例（%）
不合理例数
占总例数比例（%）
药物选择
187
99.47
81
38.57
术前给药时间
171
90.96
32
15.24
给药方式
62
32.98
16
7.62
术后持续时间
188
100
188
100
给药剂量
102
48.57
36
17.14

3. 讨论
3.1药物选择
胸外科因患者手术切口大、手术持续时间较长, 多属易污染手术, 故多选用广谱抗菌药物预防术后感染。我院2008年以头孢哌酮/舒巴坦作为首选的频率高, 且多与喹诺酮类及抗厌氧菌类药物如奥硝唑联合用药。根据38号文，该类手术可能发生感染的菌群为金黄色葡萄球菌，围手术期预防性使用抗生素应为一、二代头孢菌素，考虑到手术时间长亦可选用头孢曲松。药师通过病区授课、个别交流等方式干预后，规范了抗菌药物的品种选择，大大降低了治疗成本、减少药物不良反应的发生率、减少细菌耐药和二重感染的机率,为今后抗感染治疗提供了良好的基础。

3.2术前给药时间
2007年胸外科围手术患者多在手术后当天开始输入抗菌药物，持续到出院。药师干预后,均改为在麻醉诱导期静脉滴入抗菌药物，即在术前30min 由手术室操作滴入，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。围手术期预防感染术前0.5-2h 和麻醉开始时给药的患者, 2008年7月-12月有90.96 %不合理， 2009年07月-2009年12月临床药师干预后为15.24 % , 由绝大部分不合理转变为大部分合理。

3.3 给药方式
在《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》中指出：应在手术室给药，应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入。在临床药师的监督下, 一般的抗菌药现均加入到0.9 %生理盐水或5 %的葡萄糖注射液100mL 中， 0.5-1h 滴完, 改变了加在250-500mL 液体里的做法。因为浓度太低不能形成有效的峰浓度, 达不到抗菌效果。

3.4术后持续时间
2008年7 月-12月术后用药多持续到出院日，最长者17d , 平均10.3天，现缩短至平均5.3天。大量临床对比研究证明, 手术后继续用药数次甚至数天并不能使感染率进一步降低,，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会[6,7]。手术之前已发生感染者(如创伤) ，手术后24h 内用药数次可能有益，但也无需连续多日用药。

3.5 给药剂量
临床药师在工作中发现临床医生有随意加大药物剂量的习惯, 故根据药品说明书中的规定剂量, 向医生提出建议, 如头孢呋辛作为预防用药, 用量为1.5g , bid , 即可达到目的,改变了以往每天9g 超剂量用法。

3.6 术中加用
38号文中提到手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。由于β-内酰胺类抗生素半衰期一般不超过1.5h (头孢曲松除外) , 为保证药物在血清及组织中的有效浓度，减少感染的发生率，而胸外科手术一般均超过3小时，临床药师建议可在术中加用一剂。

3.7 关于左氧氟沙星
国家要求严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，38号文中指出应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。通过临床药师的努力，原先该病区常用左氧氟沙星作为预防用药的现象已的到有效控制，由原先的118份病历减少至42份，但仍未杜绝。

3.8 住院费用
2008年07月-2008年12月较2009年7月-12月, 平均降低5517.56 元/ 人，其中抗菌药物下降2869.56元/人。

4.结论
围手术期抗菌药物用药范围过广、时间过长、起点过高一直是困扰抗菌药物合理使用的老问题且带有普遍性[8,9]。临床药师通过培训等途径，给医生讲清预防性使用抗生素的目标是适时提供血和组织中有效的抗生素浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。现胸外科均改为在麻醉诱导期静脉滴入抗菌药物，且执行状况良好。其次，β-内酰胺类药物给药间隔改变，使该类药物的使用更趋于符合药物动力学要求。抗菌药物的用药时间大幅度缩短，溶媒选用更为得当，既保证了疗效, 又节约了患者费用。
总之，通过临床药师的努力, 我院临床药师取得了院质量考评委员会、院感染委员会及管理部门的肯定和支持, 通过采取查房、病例讨论、手术前后监督、会诊、课时培训、与医生一起制定治疗方案、定期将不合理用药反馈整改等各项措施，使我院外科围手术期预防用药逐步符合规范, 抗菌药物使用的合理性有了明显提高。但也应看到一些原有的用药习惯、患者的依从性、临床医师对手术成功率的担心和对可能出现医疗纠纷的无奈等等是影响围手术期抗菌药物合理应用的障碍。健全临床药师制度、提升临床药师本身素质以及加强临床药师下临床的广度和深度是围手术期抗菌药物合理应用的有力保障。

参考文献：
[1] 张志清. 国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点[J ]. 中国药房, 2004, 15 (12) : 708-710.
[2] 侯金玲,等. 甲状腺、乳腺患者围手术期抗菌药物应用的调查分析[J ]. 中国医院药学杂志, 2006, 26 (9) : 1132-1132.
[3] 田洁,等. 围手术期抗菌药物应用的调查分析[J ]. 中国医院药学杂志, 2008, 28 (14) : 1195-1198.
[4] 中华人民共和国卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则. 卫医发[ 2004 ]285号.
[5] 中华人民共和国卫生部. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知. 卫医发[ 2009 ]38号.
[6] 刁继红，廉美香. 围手术期抗菌药物应用现状及管理对策[J ]. 中国药业,2009,18(10):72-73.
[7] 许恒忠. 我院外科系统预防性使用抗生素评价[J ]. 中国医院用药评价与分析,2008,8(2):94-96.
[8]杨君, 王芮. 我院围手术期抗菌药物使用情况的调查分析[J ] .中国药师, 2004 , 7 (2) : 1141-1142.
[9]张宗久. 加强药事与临床药物监管, 促进药物合理应用 [J] .1中国药房, 2005 , 16 (9) : 644-645.

作者简介：徐航,女,学士,主管药师.研究方向:临床药学.Tel:[phone]. E-mail:xiaochongzi78@