土建工程质量检测委托单.docx

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：3d、28d抗折、抗压强度、标准稠度用水量、凝结时间、安定性、细度（比表面积）□胶砂流动度
检测委托依据标准：GB 175-2007
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
20
水泥
试件/样编号：

试件/样品种：

试件/样代表批量： （散装500t、袋装200t）

产地/厂商：

强度等级：

商 标：

进场数量：

进场日期：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
注：选择项采用符号“R”表示。
土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：筛分、表观密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、空隙率
检测委托依据标准：JGJ 52-2006
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
19
细骨料（砂）
试件/样编号：

试件/样型号规格：

试件/样代表批量： (注：400m3/600t)

产地/厂商：

拟配砼、砂浆的强度等级：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：

注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：筛分、表观密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、空隙率、压碎指标、针片状含量
检测委托依据标准：JGJ 52-2006
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
18
粗骨料（石）
试件/样编号：

试件/样品种规格：

试件/样代表批量： (注：400m3/600t)

产地/厂商：

拟配砼、砂浆的强度等级：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：
注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：抗压强度
检测委托依据标准：GB5101-2003
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
24
烧结普通砖
试件/样编号：

试件/样型号规格：

试件/样代表批量： (15万块)

产地/厂商：

产品批号：

强度等级：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：

注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：抗压强度
检测委托依据标准：GB/T21144-2007
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
24
混凝土实心砖
试件/样编号：

试件/样型号规格：

试件/样代表批量： (10万块)

产地/厂商：

产品批号：

强度等级：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：

注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：抗压强度
检测委托依据标准：GB13544-2011
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
24
烧结多孔砖
试件/样编号：

试件/样型号规格：

试件/样代表批量： (15万块)

产地/厂商：

产品批号：

强度等级：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：

注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
项目：青海大美甘河工业园区尾气综合利用制烯烃项目
装置/单元： 全厂给排水管网
装置/单元号：66/66000
检测方式：□ 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：□ 见证取样检测 □专项检测
试验内容：抗压强度、抗折强度
检测委托依据标准：JC/T239-2014
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数：1 组
24
蒸压粉煤灰砖
试件/样编号：

试件/样型号规格：240mm×115mm×53mm

试件/样代表批量： 8万 (10万块)

产地/厂商：青海万元工贸实业基地

产品批号：/

强度等级：MU10

商 标：/

出厂合格证编号：JC239-2001

委托单位
中国化学工程第十三建设有限公司

委托人

检测委托时间
2017年11月14日

委托单位电话
18989100032

取样/送样人
证号:171314149

监理单位
吉林梦溪工程管理有限公司

监理见证人
证号:100168
检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：

注：选择项采用符号“□”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：抗压强度、体积密度、空心率
检测委托依据标准：GB13545-2003
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
25
空心砌块
试件/样编号：

试件/样型号规格：

试件/样代表批量： （15万块)

产地/厂商：

产品批号：

强度等级：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：

注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：抗压强度、干密度
检测委托依据标准：GB11968-2006
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
25
蒸压加气混凝土砌块
试件/样编号：

试件/样型号规格：

试件/样代表批量： （1万块）

产地/厂商：

产品批号：

抗压强度等级：

干密度等级：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：
注：选择项采用符号“R”表示。
土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：不透水性、耐热性、低温柔度、拉力、延伸率
检测委托依据标准：GB18242-2008
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
31
防水材料（SBS）
试件/试样编号：

试件/样品种、品牌、标号：

试件/样种类：

试件/样代表批量：

产地/厂商：

产品批号：

防水种类（地下或屋面）等级：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

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检测单位
委托接受人
电 话
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年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：
注：选择项采用符号“R”表示
土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：不透水性、拉伸强度、断裂伸长率、撕裂强度、低温弯折性
检测委托依据标准：JC/T690-2008
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
31
防水材料（高分子）
试件/试样编号：

试件/样品种、品牌、标号：

试件/样种类：

试件/样代表批量：

产地/厂商：

产品批号：

防水种类（地下或屋面）等级：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

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检测单位
委托接受人
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年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：
注：选择项采用符号“R”表示
土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：减水率、常压泌水率、抗压强度比、含气量、pH值、比重、凝结时间差
检测委托依据标准：GB8076-2008
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
35
高性能减水剂
试件/样编号：

外加剂名称及型号：

代表批量：

产地/厂商：

质量等级：/

掺 量：

进场日期：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
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年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：减水率、泌水率比、含气量、凝结时间差、抗压强度比、□ 细度（固体）、□ pH（液体）
检测委托依据标准：
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数：
35
防冻剂
试件/样编号：

外加剂名称及型号：

代表批量： （小于等于50吨）

产地/厂商：

质量等级：

掺 量：

进场日期：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
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年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
注：选择项采用符号“R”表示。
土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：细度、凝结时间、限制膨胀率、抗压强度
检测委托依据标准：
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数：
35
膨胀剂
试件/样编号：

膨胀剂名称、代号及型号：

代表批量： （200t）

产地/厂商：

掺 量：

进场日期：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：

工程名称：

注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别： R见证取样检测 □专项检测
试验内容：1d、3d抗压强度、30min流动度、膨胀率比
检测委托依据标准：GB/T50448-2015
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
16
灌浆料
试件/样编号：

品种及强度等级：

试件/样代表批量： （散装500t、袋装200t）

产地/厂商：

出厂合格证编号：

商 标：

进厂数量：

进厂日期：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：
注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别： R见证取样检测 □专项检测
试验内容： 28d抗压强度
检测委托依据标准：GB/T50448-2015
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
16
灌浆料抗压
试件/样编号：

成型日期：

试件尺寸：40mm×40mm×160 mm

搅拌方式：

抗压日期：

试件/样代表批量： （散装500t、袋装200t）

产地/厂商：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：

使用部位：
注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：细度、烧失量、需水量比、三氧化硫含量
检测委托依据标准：GB/T1596-2005
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
22
粉煤灰物理性能检验
试件/样编号：

型号规格：

代表批量：

产地/厂商：

进场日期：

分类及等级：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：
注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R见证取样检测 □专项检测
试验内容：有效氧化钙、氧化镁的测定、细度试验、含水量
检测委托依据标准：
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
21
石灰
试件/样编号：

型号规格：

代表批量：

产地/厂商：

进场日期：

分类及等级：

商 标：

出厂合格证编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项：
工程名称：
使用部位：
注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别： R见证取样检测 □专项检测
试验内容：混凝土配合比设计
检测委托依据标准：JGJ55-2011
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
强度等级：C
07
混凝土配合比
使用部位：

砌体类型：

水泥型号规格及报告编号：

砂规格及报告编号：

石子规格及报告编号：

掺和料型号规格及报告编号：

外加剂型号规格及报告编号（合格证号）：

特殊要求：

成型日期：/

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项： 设计坍落度值或稠度值 （mm）：

工程名称：

注：选择项采用符号“R”表示。
土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别： R见证取样检测 □专项检测
试验内容：砂浆配合比设计
检测委托依据标准：JGJ/T98-2010
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
强度等级：M
08
砂浆配合比
使用部位：

砌体类型：

水泥型号规格及报告编号：

砂规格及报告编号：

石子规格及报告编号：

掺和料型号规格及报告编号：

外加剂型号规格及报告编号（合格证号）：

特殊要求：

成型日期：/

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项： 设计坍落度值或稠度值 （mm）：

工程名称：

注：选择项采用符号“R”表示。
土建工程质量检测委托单
编号：
项目：青海大美甘河工业园区尾气综合利用制烯烃项目
装置/单元：全厂给排水管网
装置号/单元号：66/66000
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别： R见证取样检测 □专项检测
试验内容：抗压强度
检测委托依据标准：GB/T50081-2002
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数：1 组
09
混凝土抗压强度
试件/样编号：

强度等级：C15

试件/样代表批量：90m³（100m³/小于100m³）

产地/厂商：青海开拓混凝土有限公司

成型日期：2017年12月09日

试件尺寸：100mm×100mm×100mm

养护条件：标准养护

配合比编号：95700-HYJC-JZ-07-0042

检测委托方
中国化学工程第十三建设有限公司

检测委托人

检测委托时间
2017年12月11日

委托方电话
18989100032

取样/送样人
证号：171314149

监理见证方
吉林梦溪工程管理有限公司

监理见证人
证号：JZ0046
检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项： 设计塌落度值（mm）：180±20 实测塌落度值（mm）：197
抗压日期： 2018年01月06日 养护龄期： 28 d 累计温度：/ ℃
使用部位：全厂给排水管管道垫层
工程名称：青海大美甘河工业园区尾气综合利用制烯烃项目全厂给排水管网
注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别： R见证取样检测 □专项检测
试验内容：抗压强度
检测委托依据标准：GB/T50081-2002
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
09
混凝土抗压强度
试件/样编号：

强度等级：C

试件/样代表批量： m³

产地/厂商：

成型日期：

试件尺寸：100mm×100mm×100mm

养护条件：同条件养护

配合比编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项： 设计塌落度值（mm）： 实测塌落度值（mm）：
抗压日期： 养护龄期： d 累计温度： ℃
使用部位：
工程名称：
注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别： R见证取样检测 □专项检测
试验内容：抗压强度
检测委托依据标准：JGJ/T70-2009
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
10
砂浆抗压强度
试件/样编号：

强度等级：M

使用部位：

试件/样代表批量： （250m3）

搅拌方法：

成型日期：

试件尺寸： 70.7mm×70.7mm×70.7mm

养护条件：标准养护

配合比编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项： 设计稠度值（mm）： 实测稠度值（mm）：
抗压日期：
使用部位：
工程名称：
注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别： R见证取样检测 □专项检测
试验内容：抗冻
检测委托依据标准：GB/T50082-2009
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
11
混凝土抗冻
试件/样编号：

抗冻等级：F 或 D

结构部位：

试件/样代表批量：

产地/厂商：

成型日期：

试件尺寸： 100*100*400或100*100*100

养护条件：标准养护

搅拌方法：

配合比编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项： 设计塌落度值（mm）： 实测塌落度值（mm）：
工程名称：
注：选择项采用符号“R”表示。

土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别： R见证取样检测 □专项检测
试验内容：抗渗
检测委托依据标准：GB/T50082-2009
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数：1组
13
混凝土抗渗强度
试件/样编号：

抗渗等级：C P

砼使用部位：

试件/样代表批量：

产地/厂商：

成型日期：

试件尺寸：

养护条件：

配合比编号：

检测委托方

检测委托人

检测委托时间

取样/送样人

监理见证方

监理见证人

委托方电话

检测单位
委托接受人
电 话
检测报告出具承诺时限
甘肃华宇工程检测有限公司

年 月 日 时
需要说明事项： 设计塌落度值（mm）： 实测塌落度值（mm）：
抗渗日期：
工程名称：
注：选择项采用符号“R”表示。
土建工程质量检测委托单
编号：
项目：
装置/单元：
装置号/单元号：
检测方式：R 试验室检测 □ 现场检测
检测类别：R 见证取样检测 □专项检测
试验内容：拉伸、弯曲、重量偏差
检测委托依据标准：GB1499.1-2008
委 托 检 测 内 容
分项代码
分项名称
试件/样抽样组数： 组
01
钢筋原材
试件/样编号：

钢材名称：热轧光圆钢筋

试件/样型号规格：HPB300 φ

合格证代表数量： t

产地/厂商：

进厂数量： （60t/小于60t）