心脑血管用药咨询与指导.docx

高血压与心脑血管用药咨询知识，提高店员药学服务能力药学服务及其意义l 是指药师应用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现合理用药。具体操作经验服务型 药学知识技术服务型 处方调剂 用药咨询用药指导 用药审查目录1概述2药学咨询服务意义3问病荐药4用药交待服务概述实施关键主要任务药师合理用药核心与目的用药咨询与指导药学服务对象医师、取药病人，自我药疗病人问题：l 选用何种药物；l 服药时间、用法用量（老人和儿童）l 药物的不良反应；所服药品是否影响日常生活和工作；l 怀孕和哺乳期是否能够应用；同时服用多种药物或中药与西药是否能同时服用；l 某些新药的疗效；l 其他病人推荐的药物能否使用；l 同种药品不同厂家的价格质量比较，要求推荐同疗效的低价药品；在咨询中所涉及的药物种类较广泛，主要有心脑血管类、神经、呼吸、消化、泌尿系统药物，抗感染药物、激素类药、降糖药、治疗骨质疏松药和老年病用药等。 药学服务药学：药物特性、相互作用以及食物对药物的影响等医学：检验数据的临床意义，常见病、多发病的诊断，用药及保健工作医药商品学：通用名、商品名、规格、用法、用量和注意事项心理学、职业道德礼仪：沟通技巧，协调关系，以通俗易懂的方式给病人以专业技术指导药学服务意义（一）提高依从性：通过用药咨询增加了患者的药物知识，帮助患者理解药品说明书和药物不良反应,克服因担心不良反应的出现而不敢用药的情形，从而更好地配合治疗。提高安全性：以病人为中心，以全程化药学服务为主线对病人用药结果负责，早期干预药品不良反应，促进社区病人合理用药。提高经济性：提高公众自我保健、自我药疗的水平，提高公众的整体身体素质，降低患病率，减少药源性疾病，降低医疗费用，节约资源。 意义（二）提升药师自身的社会地位调剂 药品销售 制剂 调剂 用药咨询与指导走近患者 走近医生三、问病荐药 社区药店的药学服务，“是以人的健康为中心，以妇、幼、老年人、慢性病患者以及残疾人为重点的基层卫生服务，具有较强的专业性和技术性”。 用药咨询 + 问病荐药购买非处方药者的咨询服务 疾病询问 疾病评估 相关药品推介 合理用药指导 生活指导、健康教育 高血压是心脑血管事件的一项重要危险因素，同时它日益增长的流行趋势也受到临床的广泛关注。据最新发表在新英格兰医学杂志上的一篇对我国人口主要死亡原因的流行病学研究显示，我国40岁以上男性和女性的高血压患病率分别高达27.4%和28%。在这一严峻的形势下，如何选择合适的控制高血压药物就成为临床医师需要考虑的问题。在所有类别的抗高血压药物中，二氢吡啶类CCB一向以其卓越的降压疗效著称。它降低脑卒中危险率疗效显著，并且有抗冠心病心绞痛作用，它对血脂血糖代谢及水电解质无不良影响，患者服药顺应性高，长期使用仍然有效。正因为CCB类药物具有以上卓越的治疗特性，所以近年来各高血压治疗指南（如美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNCVII)、中国高血压防治指南）均将CCB类药物作为推荐给高血压患者使用的一线药物。大型国际临床试验-INSIGHT研究、ALLHAT研究确立了CCB在高血压治疗领域的重要地位 2000年公布结果的INSIGHT试验是一个双盲、随机、多中心欧洲人的临床试验，通过四年的随访，在6321名高心血管危险的高血压患者中，对比硝苯地平控释片与复方利尿降压药（氢氯噻嗪与阿米洛利合用，通常被用作一线利尿治疗）的疗效比较。INSIGHT试验显示，每日一次硝苯地平控释片与常规抗高血压一线治疗一样可获得平稳持续的血压控制。在两次服药之间的24小时中，收缩压和舒张压均控制良好，且避免了短效钙通道阻滞剂所导致的交感神经激活的风险。在INSIGHT试验中，硝苯地平控释片所带来的抗高血压的益处，不仅在高血压人群，在其他高危人群亚组中也有所体现，如糖尿病患者、合并肾损伤的患者以及单纯收缩期高血压患者。一项INSIGHT试验的进一步事后分析，用英国高血压危险评估计划的Framingham公式评价硝苯地平控释片可改善心血管疾病预后的程度，将INSIGHT试验中实际发生事件数和预测数据相比较，硝苯地平控释片减少心脑血管事件危险性达50%。2002年公布结果的ALLHAT试验的结果表明，2956例试验入选者发生了主要终点事件，三组间无显著差异。（氯噻酮组11.5%、氨氯地平组11.3%和赖诺普利组11.4%）。这一结果在不同性别、有无糖尿病和不同种族亚组间高度一致。ALLHAT试验进一步证明了严格控制高血压的重要性，并可认为抗高血压药物对心血管疾病预后的影响主要来自有效的血压下降。大规模临床试验结果表明，mmHg的血压控制差别对心血管事件，尤其是脑卒中可能有显著影响。ALLHAT试验显示，长效CCB在主要终点与预先设计的各个次要终点以及对肾功能影响、癌症和消化道出血各个方面均不多于传统利尿降压药物。INSIGHT和ALLHAT试验结果的公布，对长效CCB的安全性终于有了循证医学的答案，平息了对整个CCB族群安全性的争论，进一步确立了CCB在高血压治疗领域的重要地位。长效CCB的卓越疗效还不仅于此，2004年9月在Lancet上公布的ACTION试验结果将硝苯地平控释片的治疗领域从高血压治疗领域扩展到了冠心病/稳定型心绞痛防治领域。ACTION试验是一项大型随机、双盲临床试验，7665例慢性稳定型心绞痛患者随机分入硝苯地平控释片组或对照组，平均治疗4.9年。研究结果证实，硝苯地平控释片在不增加冠心病患者各种原因死亡、致残性卒中及心梗的发生危险率（P=0.86）的前提下，还为患者带来了减少冠脉造影18%（P0.0001）、减少CABG21%（P=0.0021）以及减少新发心衰29%（P=0.015）等临床益处。半年后，在2005年3月Hypertension上公布的ACTION试验高血压亚组分析中，硝苯地平控释片显著的延长了冠心病合并高血压患者无心血管事件的生存时间：心血管事件危险度减少了13%（危险比=0.87; 95% CI=0.770.99; P=0.015）。考虑到患者已经采取了冠心病的最佳治疗措施，心血管疾病危险因素降低的结果给人留下深刻印象。这个结果强有力的证明目前在这些患者的治疗基础上，硝苯地平控释片可以对这些患者提供重要的附加益处。案例1疾病评估 患者测量血压160/100mmHg，为中度高血压病。 无并发症。 对医师所开药物（硝苯地平）耐受性差，药物不良反应明显。 患者咨询的目的是更换治疗药物。相关药品推荐 根据患者病情高血压合并溃疡病，禁用利血平，因为这种药会使胃酸分泌增多而加重溃疡 建议服用安维信（硝苯地平缓释片，并同时进行非药物治疗。合理用药指导l 用法用量：一次一片，每日2次l 不良反应及处理：在治疗开始时，常见下列症状，但通常是瞬时的;头疼、面红和/或皮肤发红并伴有热感(红斑)，上下肢红肿、疼痛(肢红痛)。如果严重，就请停药，可以改服其他类抗高血压药物。例如ACEI类如卡托普利片，这类药物就不会引起面色潮红，口服也易被胃肠道吸收，有良好的降压作用；l 使用注意事项：胃中食物会影响它吸收，所以该药要在饭前一小时服用，最好每天同一时间服用，而且不可以随便停药。【关于高血压的治疗原则】 长期用药应耐心向患者解释高血压治疗的必要性：避免长期的高血压对心、脑、血管、肾等靶器官造成损害； 平稳确切降压对于轻、中度高血压患者，应从一种药物，小剂量或一般剂量开始用药，并根据血压24小时的波动情况，即动态血压状况，调整用药。降压应逐步进行：除非是血压较高或高血压急症，老年人尤应如此。联用l 当足量的单药治疗不能使血压达标时，须加用另外一种降压药。 多数高血压患者需两种或更多的抗高血压药来达到目标血压。当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗应考虑同时使用两种药物，使血压尽快达标。 可搭配使用不同的制剂，也可使用剂量固定的混合制剂。个体化注意特殊患者如合并糖尿病的患者、老年患者。高危因素存在情况需要特定种类抗高血压药物进行治疗。【高血压特殊人群用药指导】 伴心力衰竭：严格控制血压和胆固醇是高危CHF 患者的主要预防措施。无症状的心功能不全患者，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和受体阻断药。有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、受体阻断药、血管紧张素受体拮抗药（ARBs）以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。高血压伴左心室肥厚：最有效的药物为ACEI，其次为CCBs和受体阻断药。 伴糖尿病：应严格控制血压，且通常需用3种或更多的药物来达到血压130/8 0mmHg的目标。 伴脑血管病： 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。 在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约160/100mmHg）。 ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中复发率伴冠心病：宜选用具有抗心绞痛作用的受体阻断药和钙离子拮抗剂类CCBs。案例1健康教育调整生活方式： 调整2种或2种以上的生活方式能获得更好的效果。 控制体重：超重和肥胖者减轻体重； 饮食：采用终止高血压膳食疗法，指富含钾和钙的饮食方法、减少钠的摄入；清淡、少油腻，少辛辣刺激，多青菜水果 。 运动：增加体力活动；多散步太极拳 其他：限制饮酒、戒烟，保持大便通畅，劳逸结合、心理平衡。规律长期用药定期体检案例患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS）13mm,后壁（PW）11mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。诊断：高血压3级病情评估：因该患者为中年男性、高血压 3级合并左心室肥厚、吸烟等危险因素为高危，故降压目标应该120/80mmHg。治疗：硝苯地平缓释片（安维信）20mg，bid；阿司匹林100mg，qd。或：卡托普利（国产）25 mg，tid；双氢克尿噻 25 mg，qd；用药分析：因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。调整用药：l 1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适。l 调整：将硝苯地平缓释片改为10mg（沿中线掰开服用），bid，双克减量，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmHg。l 再调整：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为20 mg，bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。l 1年后将卡托普利改为25 mg，bid, 余药同前。分析：开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。 案例患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；吸烟20年，20支/日。心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13 mm，空腹血糖6.3 mmol/L尿常规蛋白（+）诊断：高血压3级病情评估：极高危 药物治疗：缬沙坦80 mg 一天一次,氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，硝苯地平缓释片20 mg 一天两次阿司匹林100 mg 一天一次，健康教育：降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。2周后血压平稳在130-120/80-70mmHg，并随访1年至今平稳。高危病人，宜选用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善糖代谢等。 因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三药联用。 加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。 合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。【高血压合理用药体会】牢记4个目标：a 血压水平达标； b 保护心脑肾等靶器官；c 最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；d 注重提高生活质量！案例患者女性，75岁，高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次； 同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。诊断：冠心病心绞痛，高血压3级，极高危，血脂异常。治疗：阿司匹林100mg，一天一次卡托普利25mg， 一天二次,美托洛尔25mg，一天二次辛伐他汀20mg，每晚一次氨氯地平5mg， 一天一次单硝酸异山梨醇酯15mg，一天三次 降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滞剂；C：他汀类药物。一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。两周后血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）调整用药：氯沙坦50mg，一天1次，取代卡托普利，同时改善生活方式。随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。分析：用ACEI导致明显咳嗽时，可用ARB替代。例如氯沙坦，同时降低血压和尿酸，个性化配伍。与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、科学调药。【温馨提示】冠心病患者应积极治疗危险因素，预防心脏病发作。l 注意饮食：不要超食；减少胆固醇、脂肪和糖分的摄取量；多吃含有大量水果和蔬菜的均衡饮食；控制体重；不要给心脏带来不必要的负担。l 个人习惯：烟酒等不良习惯，生活起居。l 增加活动：l 应对精神压力：l 基础病变的治疗：控制高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、高胆固醇，定时检查身体。（二）注意事项1通过询问病情，结合医、药学专业知识，对患者的病情进行诊断和鉴别诊断，确定给药方案，正确推荐合适的药品。 2通过询问病情及生活习惯，对患者进行风险及预后评估，并进行健康教育和生活指导。有条件的可以建立健康档案，以便追踪随访，制定个体化用药方案，提高依从性和疗效。3关注医药学发展动态，应及时翻阅有关资料来增加专业知识的积累更新知识结构，了解新的药物和诊治技术手段，调整给药方案。4用药交代服务（见下节），应详细阅读说明书，一般的说明书应包含以下内容：产品名称、活性成分名称、适应症、禁忌症、用法用量、注意事项、不良反应，保存方法、有效期、批准文号、厂名地址等；应严格按说明书指导用药，避免根据经验决定用法、用量。5在使用非处方药进行自我药疗一段时间后（一般3至5天），如症状未见缓解或减轻，应及时去医院诊断治疗，以免延误病情。（二）注意事项特殊人群女性患者需了解其是否月经期、是否怀孕、是否哺乳、是否绝经等。妊娠女性或哺乳期妇女更应慎重，因多数药物对胎儿或乳儿有不良后果，不应轻易推荐药品，应劝其看医生后再用药。男性患者对准父亲型男子，特别注意不要介绍一些干扰精子形成或影响生育的的药物，例如吗啡、氯丙嗪，红霉素，利福平、解热止痛药，环丙沙星（合成抗菌药）、酮康唑（抗霉菌药）等。这些药物，通过干扰雄激素的合成而影响精子受精能力。老年人患者老年人血液循环系统功能下降，肝肾功能减弱，药物易蓄积导致毒副反应，血浆电解质易发生紊乱而对药物耐受性低等。药物的不良反应会随着年龄的增长而增加。另外，老年人往往多病并存，用药品种多，药物间的相互作用对药效产生一定的影响。老年人的用药必须充分考虑这些特点，用药剂量应为成人剂量的1/21/3，多种慢性疾病综合治疗时，用药品种宜简单，一般不超过5种。小儿患者小儿的肝肾功能尚不成熟，应注意慎重选药，把握剂量，比如较为安全的非处方药维生素A、维生素D也不能过量使用，否则可引起毒性反应，影响小儿生长发育。还要交代家长妥善保管，所有药物均应放在小儿不能触及处，如果三天不见好转应及时就医。四、用药交待服务1正确的服药时间2正确服药方法 3已知药物的副作用及服药后引起的变化 4停药时机的教育 5病人服药时的饮食禁忌6应分开服用的药物7特殊告知老年人等特殊人群 （一） 交代正确的服药时间饭后：抗酸药、肠道抗感染药、收敛药、苦味健胃药、利胆药睡觉前：催眠药、缓泻药：糖皮质激素类、口服降血糖药：驱虫药、盐类泻药（二）交代正确服药方法l 站立或坐位服药l 剂型使用 如栓剂、含化、肠溶衣、缓控释、气雾剂。l 气雾剂的使用 用前混匀，头略后仰呼气含吸入器，屏息 释药，吸气屏息，合盖。（三）交代副作用及服药后变化丙咪嗪等：忌饮含酒精的饮品卡马西平等：不要驾车，操作机器或高空作业利福平：砖红色尿铁剂：黑色便（四）停药时机的教育 高血压、糖尿病、心律失常、精神病：长期服药,不得随意停药如美托洛尔等。（五）交代病人服药时的饮食禁忌洋地黄苷类：含钙食物磺胺类：酸性水果果汁和醋铁剂：茶叶华法林：蜂胶避孕药：蔬菜水果、动物肝脏（六）交代应分开服用的药物如氟喹诺酮类药物与抗酸剂蒙脱石散（七）要特殊告知老年人等特殊人群老年患者：易混淆,特别交待妊娠及哺乳期妇女：如抗肿瘤药，抗癲痫药，四环素类，磺胺类及氨基糖苷类等癫痫病人：喹诺酮类药、糖皮质激素类、异烟肼且不宜饮酒五、小结l 药学服务是一种特殊的专业服务，直接关系到患者用药的安全有效。l 临床合理用药、安全用药、药到病除是我们药学工作的宗旨和追求的目标。l 药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者，因此在合理用药中担负着重要任务 。高血压联合治疗优化方案历时8年之久的value试验证明，所有抗高血压药物对靶器官的有益作用首先来源于控制血压本身，因此有效的降血压治疗是防治高血压病的根本。许多大规模临床试验均显示，要使降压达标（BP140/90mmHg），2/3以上的高血压患者需要联合应用两种或以上的抗高血压药物，尤其是中、重度合并靶器官损害及糖尿病等患者。小剂量联合用药不但有效控制血压，且可以从多靶点多途径降低血压，保护靶器官，抵消不同药物引起的不良反应，避免单一大剂量用药带来的更多不良反应，因此，联合用药已经成为降压治疗的重要原则，其降压及保护和逆转靶器官损害的效果均明显高于单一用药。 目前为止，全球均缺乏足够的真正意义上大规模的针对联合用药方案的药理，疗效及不良反应评价的试验，对于联合用药的临床疗效评价多来自于单药研究的亚组分析或小样本的临床研究。美国和欧洲高血压指南均认为，在联合用药中，小剂量噻嗪类利尿剂可增加其他降压药的疗效，且不良反应明显减少，可作为联合用药的基础配伍，目前国内外上市的降压药复方制剂当中，多为利尿剂为基础的组合，可见以利尿剂为基础的联合用药的开发研究已经相当成熟。近年来多个大规模的临床研究均提示，ACEI/ARB或CCB在降压治疗及保护逆转靶器官损害上有着更大的优势，因此，对联合方案的研究重点均集中在ACEI/ARB和CCB上。本篇探讨高血压联合用药的优化方案。1. ACEI/ARB联合CCBACEI在临床上应用相当广泛，是唯一具有治疗高血压合并心力衰竭、心肌梗死、冠心病、糖尿病、慢性肾脏疾病和脑卒中复发6项强适应症的抗高血压药物。CCB类药物是目前认为的抗动脉粥样硬化、预防脑卒中较好的抗高血压药物，也是目前报道最多对内皮功能有良好改善作用的药物，且其不影响体内的糖、脂代谢，尤其适用于老年高血压患者，多个高血压指南推荐治疗老年性单纯收缩期高血压的首选用药。此两种药物联合应用，可收到很好效果。例如氨氯地平和培哚普利联合应用，可发挥各自药物优势，增加降压效果，增强抗动脉粥样硬化作用，改善代谢异常，无论在总死亡率，心血管死亡率、心血管事件发生率下降和对糖脂代谢的影响方面均优于阿替洛尔合用噻嗪类利尿剂，而这种良好效果，并不能单用血压控制来解释，因此推测，联合用药在控制血压的基础上可能更多地发挥了药物本身对靶器官的保护作用。ACEI联合CCB用药的合理之处在于：ACEI可对抗强大的血管扩张药钙拮抗剂引起的负性调节作用，比起单一用药，二者联合应用对减少高血压伴早期肾损害患者的尿蛋白有更好的效果；在我国，高血压最常见的并发症是脑卒中，CCB联合ACEI防治脑卒中更具优势；二者联用对延迟、逆转、动脉硬化，改善内皮功能，改善血管顺应性有更好作用，可用于不同年龄、不同阶段的高血压患者，且禁忌症少，不良反应小，长期应用不影响血糖、血脂、心率等。因此，ACEI联合CCB可能成为最“广谱”的高血压联合用药方案。近年来，ARB的地位明显上升，而不再是当患者对ACEI不耐受时的替代用药。JNC7（美国高血压指南）和欧洲高血压指南均推荐ARB与CCB联合应用。2. ACEI或ARB联合利尿剂ACEI联合利尿剂是防治心力衰竭最理想的组合。噻嗪类利尿药与ACEI有相互拮抗作用，主要表现在利尿剂激活了RAAS系统而ACEI抑制RAAS系统，ACEI轻度保钾可避免噻嗪类利尿药排钾引起的低钾血症。这种拮抗作用使两者联合用药较任何一种单一用药好。过去认为，ACEI减少醛固酮的分泌也有保钾作用，合用保钾利尿剂，特别是螺内酯时，容易发生高血钾的危险。但近年来，不少学者在动物试验中发现，以ACEI联合螺内酯联合治疗可改善大鼠心血管胶原更新，减低血管阻力和改善顺应性。研究发现，醛固酮和Ang是胶原沉积、胶原纤维化、血管僵硬、心肌重构的启动因素，尤其是醛固酮，在组织中的含量是血浆中的17倍，是独立于Ang的重要因素。ACEI逆转心室重构的降压效果更明显，不良反应更少，靶器官保护作用更好地发挥。其机制可能与其能抑制血管中的醛固酮合成有关。因此，抗醛固酮治疗成为逆转心肌纤维化的新研究方向。作为抗醛固酮类药物，小剂量的螺内酯与ACEI合用，其改善心肌重构效果好，发生高血钾的危险性相对较低，将是未来高血压治疗的一个重要联合用药方案。ARB与ACEI均作用于RAAS系统，有着极其相似的作用。ARB选择性地作用于AT1受体，使其对循环及组织中的Ang均能抑制，作用更完全，同时，其不影响AT2受体，不影响缓激肽的降解，因而副作用更少。ARB与利尿剂联合，其作用与ACEI跟利尿剂结合相似。LIFE和value试验表明，此组合在防止新的糖尿病发生方面有较大优势，在防治高血压合并左心室肥大病人脑卒中较受体阻滞剂利尿剂效果好，在防治心力衰竭方面较钙离子拮抗剂利尿剂好。但其联合应用的合理性尚存在疑问。有研究结果显示，应用ARB后，血浆心肌组织的Ang水平显著升高，而利尿剂激活RAAS系统亦可使Ang分泌增加，高浓度的Ang与ARB竞争结合AT1受体，可能使ARB的作用减弱。3. ACEI联合ARB过去认为，具有相似作用机制的两种药物联合使用并没有很好的协同作用，但ACEI与ARB联合应用是目前倍受关注的联合方案。两者共同作用于RAAS系统，使对Ang的阻断更完全彻底。心肌梗死后，血流动力学的异常与神经内分泌异常介导了心肌的重构，RAAS系统激活是其中重要的因素，ACEI已被证实能抑制心肌肥厚，改善心脏功能，而赵雅红等研究证实，ARB也具有相似的作用6，7。以贝那普利联合氯沙坦治疗自发性高血压大鼠的研究表明，两者联合对左心室重构有较好的作用，且疗效优于单一用药810。另外，CALM、COOPERATE等研究提示，两者联合应用可明显降低尿蛋白，增加尿酸排泄，对糖尿病肾病及肾小球肾炎作用较好，且优于单一用药；Sakata研究提示，两药合用可抑制高血压患者心脏交感神经活性。但就降压而言，有研究认为ARB联合CCB比此组合更为合理。4. ACEI联合受体阻滞剂理论上，受体阻滞剂能降低血浆肾素水平，故不宜与ACEI联用。ALLHAT等研究结果亦提示，此组合降压效果不如利尿剂受体阻滞剂，但在高血压心肌梗死后病人或合并冠心病心衰的高血压患者中，此组合则是首选。对于年青患者高交感活性与高肾素者，以抑制交感活性的受体阻滞剂联合对抗肾素系统的ACEI治疗无疑是最佳方案。5. CCB联合利尿剂过去认为，利尿剂降压作用与利钠有关，而CCB亦有轻度利钠及扩张血管作用，理论上无叠加作用，且二者对RAAS系统均有激活作用，因此，过去指南均未推荐此种联合。亦有认为，利尿剂与非二氢吡啶类联用效果较好，与二氢吡啶类却正好相反。但2003年ESC高血压防治指南推荐联合用药原则中明确提出此种联合，而众多临床试验也表明，CCB联合小剂量利尿剂治疗高血压较单药疗效更佳，且副作用少。此组合在预防高血压病人发生心肌梗死的效果比利尿剂ARB好，英国高血压病学会建议的AB/CD规律中，年龄大于55岁老年高血压患者，建议以CCB或利尿剂为首选用药，在血压未能控制，需要三联用药时，其中两种均包括CCB与利尿剂，可见两者在老年高血压治疗中的重要地位。6. CCB联合受体阻滞剂CCB与受体阻滞剂联合，可代偿受体阻滞剂引起的心动过缓和负性肌力作用，加强降压疗效，同时，受体阻滞剂可以减轻CCB引起的反射性心率加快，减少彼此的不良反应。有研究结果提示，美托洛尔缓释片25mg联合非洛地平缓释片2.5mg与单一大剂量400mg美托洛尔缓释片或大剂量20mg非洛地平缓释片疗效相当，但水肿、头痛、疲乏等不良反应的发生率明显低于单一大剂量的非洛地平缓释片。不同降压治疗对降低肱动脉压的作用相似，但对降低中心动脉压的作用可能不同，从而导致临床疗效的差异，因此在选择治疗方案时，可能需要更多地从高血压危险因素的控制、靶器官的防治方面考虑。目前研究现状来看，以ACEI/ARB或CCB为基础的联合用药方案多安全有效，在控制危险因素和靶器官保护上各有长处，某些组合疗效明显优于以利尿剂为基础的组合，是复方制剂开发研究的重点方向。寻找最优化的高血压联合用药方案需要更多的努力。 (撰文/ 广东省中医院门诊内科主任 心血管病教授 程康林）你是否患有高血压？（高血压自测）一、头疼和头重 高血压病引起的头疼多半出现在后脑部位，并伴有恶心、呕吐感；若经常感到头疼又很剧烈，同时又恶心作呕，这就是向恶性高血压病转化的特有症状。 二、晕眩 高血压病引起的晕眩症状，女性患者出现较多，男性患者也有这种症状。因高血压出现晕眩，感到身体失去平衡，步行困难和天旋地转，就可能是脑充血或脑中风的先兆。 三、耳鸣 高血压病引起的耳鸣都是双耳耳鸣，持续时间较长，耳鸣严重。 四、腰酸肩痛 高血压病人会有经常性的腰酸肩痛症状。 五、心悸气喘 高血压病导致的心脏肥大、心扩张、心肌梗塞、心脏机能不全、狭心病等都会使心脏功能不正常，出现心悸气喘的症状。 六、手脚麻痹 高血压病引起的麻痹不只出现于手脚部位，大部分运动系都会出现麻痹症状，还会出现知觉的麻痹，而且绝非暂时性的，症状不会消失，直至半身不遂为止。 七、小动脉硬化 高血压导致肾脏、脾脏、胰脏和大脑的小动脉中膜纤维性组织坏死，失去弹性而硬化，会有溢血和栓塞病状发生。 八、冠状动脉硬化 心肌由冠状动脉供血，硬化后，心肌便缺血；冠脉硬化严重时会堵塞，心肌因缺血而发生组织坏死，这就是心肌梗塞。高血压知识1什么是高血压？ 高血压是指动脉血压超过正常值的异常情况。1999年世界卫生组织规定： 高血压是收缩压140毫米汞柱和/或舒张压90毫米汞柱。 理想血压是收缩压120毫米汞柱和舒张压80毫米汞柱。 2高血压分哪几类？ 高血压分为二大类： 一类是原发性高血压：是指原因不明的高血压，占90%以上。目前尚难根治但能被控制。 一类是继发性高血压：血压升高有明确的病因，占5-10%。这种高血压可能是由肾脏疾病、内分泌疾病如肾上腺肿瘤或增生和其它原因所致。 3高血压有哪些危害？ 高血压不仅是一个独立的疾病，同时它又作为心脑血管疾病的重要危险因素，导致心、脑肾等重要器官的损害和相关疾病的发生。最常见的如：脑中风、心肌梗塞和肾功能衰竭。 4老年高血压病的特点？ 老年高血压患者的血压值波动性很大，其收缩压比舒张更具有不稳定性，且易发生体位性低血压，治疗时应多注意观察血压。 老年高血压临床病状少，进展缓慢，易被忽视。许多患者都是已经发生脑卒中和心血管病变才就诊的。而老年人降压治疗可使心血管发病率及病死率下降20-50%。 5高血压常用药物的作用机理和副作用？ 类别列举药物点评和注意 噻嗪类利尿药双氢克尿塞(氢氯噻嗪) 吲达帕胺（寿比山）利尿剂为最常用的一线降压药，适用于老年单纯收缩性高血压，以及肥胖者、有肾衰或心衰的高血压患者。因该类药物可引起低血钾、低血钠、血尿酸增高的不良反应，故使用时应注意补钾。另外，痛风患者禁用。 强效利尿药呋塞米（速尿） 保钾利尿药阿米洛利 螺内酯(安体舒通)保钾利尿药一般与非保钾利尿药物联合使用，以减低后者的不良反应。血钾增高、肾功能衰竭患者禁用。 受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克） 比索洛尔特别适用于年轻人、发生过心肌梗死、伴心绞痛、心率偏快或有心力衰竭的高血压患者。受体阻滞剂的主要不良反应： 1.中枢神经系统不良反应：多梦、幻觉、失眠、疲乏、眩晕以及抑郁等症状,特别是脂溶性高的受体阻滞剂,易通过血脑屏障引起不良反应，如普萘洛尔。 2.消化系统不良反应：腹泻、恶心、胃痛、消化不良、便秘等消化系统症状。少数患者可致脏层腹膜纤维大量增生。 3.肢端循环障碍：少数患者出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失,以普萘洛尔发生率最高。 4.支气管痉挛：当服用非选择性受体阻滞剂时,由于2受体被阻断,使支气管收缩,增加呼吸道阻力,诱发或加重支气管哮喘的急性发作。 5.低血糖反应：受体阻滞剂不影响胰岛素的降血糖作用,但对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者,使用受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度,即产生低血糖反应,故糖尿病患者或低血糖患者应慎用此类药品。 6.心血管系统不良反应：临床较为常见的心血管系统不良反应有低血压、心动过缓等。 -受体阻滞剂卡维地洛 二氢吡啶类钙拮抗剂硝苯地平（心痛定） 氨氯地平（络活喜）钙拮抗剂降压迅速、作用稳定，可用于中、重度高血压的治疗，尤适用于老年人收缩期高血压患者。常见不良反应为头痛、面部潮红、踝部水肿。23度房室传导阻滞患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 1、体位性低血压：并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量 2、心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。医学教育网搜集整理 3、头痛、颜面潮红、多尿：为药物的扩血管作用所致，随用药时间的延长症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物。 4、便秘：为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，为钙拮抗剂比较常见的副作用，可以同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物。 5、胫前、踝部水肿：为钙拮抗剂治疗的常见副作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状。 6、心动过缓或传导阻滞：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。 7、抑制心肌收缩力：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压。 8、皮疹和过敏反应：发生率很低，出现后应停药。 非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米（异搏定） 地尔硫卓 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利（开搏通） 依那普利(恩那普利) 培哚普利（雅施达）ACEI（普利类）适用于年轻人、心力衰竭或心肌梗死患者、有糖尿病蛋白尿的患者，它具有心、脑和肾的保护作用。其常见不良反应为干咳，还可出现血钾升高、水肿的不良反应。妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄的患者禁用。 1，咳嗽最常见，文献报道其发生率为10%30%不等，与给药的剂量无关，并随着用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。表现为无痰干咳，症状可以相当严重而影响患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治疗。发生机制不明，在减少用药剂量并给予止咳药物后，患者能继续耐受治疗。 2肾功能减退、蛋白尿对基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生；对高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平是多少，一旦能够顺利加用ACEI，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。事实上，ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病