资源描述
一、临床科室质量评价体系与考核标准
1、科室管理（5分）
考核内容
分值
考核办法
扣分标准
考核单位
1、科室管理科学化、规范化、做到年度有工作总结和工作计划，每月每周有工作安排，有任务分解，有评议总结。计划和安排做到实处。
1
查文字材料
现场查看
缺工作计划和工作总结各扣1分，缺一项工作安排，无任务分解及评议总结扣0.5分，计划或安排未落实每次扣0.5分。
院办室
2、科室每周召开科周会，每月召开科室会、均不得少于一次，传达贯彻院有关会议内容及医院工作安排。科主任、护士长及员工应严格遵守会议纪律，按时参加院中层干部例会、全院职工大会及需到会的各类会议。各种记录、登记、制度清晰可查，可追溯，保存完好。
1
查科务会记录
查院部中层干部会和全院职工大会点名记录
遵守院、科周会等各种会议制度，并有记录可查，缺一次会议记录扣1分。
科主任、护士长每缺一次中层干部例会扣0.5分，员工未按院部指定人数参加全院职工大会及需到会的各类会议的扣0.5分。
院办室
3、有明确的岗位职责，科室员工能熟悉并认真履行自己的岗位职责。
1
随机抽查与定
期检查相结合
一人不熟悉岗位职责扣1分。
院办室
4、能及时、全面地传达落实院党委的决议和院领导的工作部署，按时完成医院布置的各项行政任务，做到令行禁止，重大问题有请示报告。
1
向科室领职工询问
向有关部门了解
一次会议内容未及时全面传达(查台账、指令性任务完成记载)扣0.5分;无特殊情况未完成任务的每次扣0.5分;有会不行,有禁不止扣1分;情节严重者另行处理;重大问题不及时请示汇报扣2分。院临时布置的重要、紧急工作不能积极主动承担或不能如期保质完成的扣1分。
院办室
5、科室内外团结协作，关系融洽，协作良好，团队意识强，严格遵守院各项规章制度和较好执行劳动纪律。
1
向有关部门了解
现场考察
平时抽查
不能严格执行院各项规章制度和劳动纪律，每经处理1次扣1分。
院办室
2、医疗工作量（20分）
考评内容
分值
考核办法
扣分标准
考核单位
1、门诊量
5
门诊量达到门诊部门诊医生门诊量日平均值
低于日门诊量平均值1%扣0.25分，不足1%的按比例扣分
经管办
2、出院病人数
7
以临床上年月出院人数的110%为今年月考核指标
每减少1%扣0.25分
3、床位使用率
8
床位使用率达到科室床位的90%
每低于1%扣0.5分
3、 医疗质量（20分）
项目
分值
基本要求
得分
一、科室管理（2）
0.5
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
1.5
2、每月召开一次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录并及时上报
二、医疗规范（4）
0.5
1、有常见多发病“临床诊疗指南”及“操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作
1
2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施
1
3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
0.5
4、有合理使用激素规范，有合理使用激素的督查记录及处理措施
1
5、首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。
三、医疗安全（3）
0.5
1、熟悉《医疗事故处理条例》内容要求及不良事件上报要求，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论
0.5
2、疑难危重患者执行会诊制度、讨论制度，并记录
0.25
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
0.5
4、科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，并实行危重病人日报制
0.25
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
0.5
6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
0.5
7、杜绝无资质人员单独执业，杜绝无资质人员记录无指导老师签字
四、单病种质量控制（2）
考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1、诊断与鉴别诊断，入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员
2、治疗方案的正确性，诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容；对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序
3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）；医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作要相关；有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜
4、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用根据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中，如发生不良反应要按制度规定及时上报
5、处理急危重患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速；有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位
6、疗效与转归，有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率），有与院外先进水平比较的诊治项目
五、医疗核心制度（4）
1
1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合，注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密
0.5
2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者，首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者
1
3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录与病历中
1
4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中，会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成
0.5
5、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医院交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班
六、围手术期管理制度（3）
科室应制定常规手术（独立、自主开展并与医院功能任务相一致的手术）治疗目录，以规范医师的诊疗行为，加强围手术期关键环节的管理，每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案。
0.5
1、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价（年龄与全身状况）手术的适应证、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则：重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术要填写《特殊手术申请报告书》报告医务科
0.5
2、手术签字知情同意书制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字，签订手术麻醉同意书，对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者和家属提出的问题要予以解答
0.5
3、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
0.5
4、术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断
0.5
5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
0.5
6、手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度
七、继续医学教育、
培训、教学管理（2）
0.5
积极参加继续医学教育参学率80％
1
科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
0.5
科室每月组织1次教学查房，制定教学计划，建立登记本。实习及进修生的工作不得超出其职责范围，更不能代师职责。
4、护理质量（20分）
考核内容
分值
考核办法
扣分标准
考核科室
一、 优质护理、护理质量管理
1分
各病区有护理工作计划及优质护理服务计划，有适合本科室的优质护理工作制度，有月重点及小
结，有年终总结。
无计划、无制度各扣0.25分，无工作总
结及重点各扣0.25分。
护
理
部
2分
要求基础护理合格率≥90%；危重病人合格率90%；护理文书合格率90%；护理技术操作合格率100%；急救物品完好率100%；消毒灭菌100%；一次性物品用后毁形率100%；年褥疮发生率为0（特殊情况除外）。有健康教育计划并实施。
一项不达标扣0.2分
1分
危重病人抢救及时，加强新仪器操作，保障病人
安全的护理措施到位。
危重病人抢救不及时扣0.5分；不会操作新仪器扣0.2分；护理措施不到位扣0.3
分。
1分
有差错事故防范措施，对发生差错事故及时上
报。
无防范措施扣0.5分；不及时上报扣0.5
分。
1分
对护理部检查护理质量及优质护理内容存在的
问题进行分析总结并有改进措施。
无分析总结扣0.5分；无改进措施扣0.5
分。
二、 人力资源管理
1分
科学排班，持证上岗。
科室排班不合理扣0.5分；无证上岗扣0.5
分。
护
理
部
3.5分
科室定期召开护理人员会议，有记录，鼓励护士学习，有培训计划，每月组织业务学习，护理查房，定期召开工休座谈会并有记录，有改进措施及效果评价，有护士绩效考核，按情况给予奖惩。
无会议及记录扣0.5分；无培训计划扣0.5分；无业务学习，护理查房扣1分；无工休座谈会记录，无改进措施及评价扣1分；无绩效考核或未按情况给予奖惩扣1分。
三、护士长手册
2分
护士长手册按时完成，各种资料按时整理完成，
及时归档
护士长手册未按时完成扣0.5分；资料未
按时归档扣0.5分。
护理部
四、教学科研
1.5分
合理安排科室带教工作
无带教计划扣0.5分；带教不合理扣1分。
护理部
五、安全管理
3分
保证病人安全，防止发生坠床、烫伤、跌倒等，
急救物品、药品随时处于应急状态。
病人发生坠床、跌倒等扣1分；急救物品、
药品未处于备用状态各扣1分。
护理部
六、信 息
1分
护士及时了解病房信息，及时做好满意度调查并有记录。
未做到不得分。
护理部
七、专业发展
2分
积极参加学术活动，按时完成上级交给的任务，
积极参加继续教育，更新知识。
未参加学术活动扣0.5分；拒绝完成上级交给的任务扣1分；未积极参加继续教育
扣0.5分。
护理部
5、院感（10分）
编号
考核内容
分值
扣分标准
得分
1
院感核心制度，各种反馈表，文件、简报等资料保存情况。
1
资料保存齐全，缺一项扣0.2分
2
医院感染管理记录本及本科室医院感染知识培训落实情况。
1
每一项不达标扣0.5分
3
医院感染管理小组成员应参加有关医院感染管理会议、知识培训和业务学习.
1
无故缺席一次扣0.5分
4
每份病历必须附有《医院感染调查表》，填写及时、正确、齐全。
1
一项填写不合要求扣0.2分
5
院感病例报告及处置情况。
1
未上报扣0.2分，发生暴发流行扣0.5分，造成不良后果扣全值
6
手卫生落实
1
统计每季度的洗手液和快速手消毒剂消耗量（以领用量代替），每日每床病区﹤10ml,ICU﹤15ml扣0.2分。一人未落实扣0.2分
7
医院感染病例监测准确率≥90%，医院感染漏报率≤10%，无菌手术切口感染率≤1.5%
1
1例不准确扣0.2分，漏报1例扣0.2分，
8
抗菌药物使用以及多重耐药菌病人消毒隔离落实
1
不规范使用抗菌药物每例扣0.2分，隔离措施未落实扣0.5分
9
消毒灭菌、
1
有物品过期扣0.2分，一人未执行消毒隔离扣0.2分
10
医疗废物管理
1
分类不清以及无交接登记各扣0.5
6、 药品合理使用与药械不良反应监测（5分）
编号
考核内容
分值
考核办法
得分
1
合理用药管理规范及执行情况
1
是否按合理用药管理规范执行，随机抽查5份病历，发现1例不合理用药病历扣0.2分。
2
科室抗菌药物管理制度及培训落实情况
0.5
查看科室抗菌药物管理制度是否切实可行及落实情况，制度不完善缺乏执行度，扣0.2分；
缺少科室学习和讨论记录扣0.2分；
科室医生一人不知晓制度内容扣0.1分。
3
科室抗菌药物用药指标完成情况
1
按照医院规定质控指标核查外科系统住院患者使用抗菌药物百分率、清洁手术预防使用抗菌药物百分率、围手术期预防用药合理性，单项不达标扣0.3分；
内科系统使用抗菌药物百分率高于医院规定质控指标的扣1分。
4
抗菌药物分级管理制度及执行情况
1
未执行抗菌药物分级使用管理制度，发现一例病历越级使用抗菌药物的扣0.2分。
5
麻醉药品和精神药品管理办法的落实情况
0.5
抽查医生对麻醉药品和精神药品管理知识知晓度，一名医生知晓度欠缺的扣0.1分；
未按照麻精管理办法规范开具相应处方的一例扣0.1分。
6
药品不良反应报告及处置情况
1
未完成出院患者1.5%比例上报数量的扣0.5分；
发现一例漏报、瞒报药品不良反应的扣0.1分；
未按规范填报药品不良反应报表的扣0.1分；
发生药品不良反应处理不正确的扣0.1分；
病程记录中无相应记载的扣0.2分。
7、病案信息管理（5分）
临
床
科
室
考核内容
分值
考核方法
得分
1甲级病案率100%
1.0
科室归档甲级病案≤90%该项不得分，≤95%扣0.2分
2、归档病历完整、整洁、分类明确
0.5
归档病历农合、医保、临床路径病历未盖专用章，每份扣0.05分
病历内容整理排序错误每份扣0.1分，未装订或装订不齐每份扣0.05分，检查报告单未按照规定张贴或张贴不齐每份扣0.1分，病历不整洁或污染严重，每份扣0.2分
3、病历首页填写符合准确率
0.5
病历首页填写要符合规定要求，准确率≤95%该项不得分，必填项无缺项、无错填。（首页诊断、治疗部分缺一项扣0.2分，错填一项不得分。其他部分必填项缺一项扣0.1分，错填一项扣0.2分）
4、出院病人病历三日归档率
1.0
患者出院后，病历2个工作日归档≥95%，七个工作日归档100%，低于标准不得分
5、无丢失病历
1.5
病案管理员与科室确认丢失一份病历该项无分
6、数据信息上报符合率
0.5
严格执行“统计法”数据信息真实、可靠、完整无迟报、漏报、虚报、瞒报，值班人员签名齐全。查病案室收缴的病人出入院日报表，上报符合率≤95%,该项不得分
8、环境卫生（5分）
类 别
标 准
分值
办公室卫生
（包括医生办公室、护士办公室、会议室等）
1、地面无灰尘、无垃圾、无痰迹、无烟蒂
0.5分
2、墙壁、顶棚无乱贴乱画、无灰尘、无蜘蛛网
0.25分
3、室内用具、仪器整洁有序，不摆放烟具
0.125分
4、门窗清洁无灰尘，玻璃明亮无污垢
0.25分
5、防蝇设施齐全，室内无蝇、无蟑螂、无鼠
0.25分
6、灯具、电扇无积灰
0.125分
7、办公室、会议室有禁烟标志、无烟蒂、吸烟者
0.25分
环境卫生
（包括走廊楼梯）
1、卫生区整洁，无污物、烟蒂、瓜果皮。塑料袋等垃圾
0.5分
2、树木、花草种植优美、生长良好、修剪摆放整齐。
0.25分
3、重点部位（地点）摆放垃圾箱、垃圾箱外表清洁
0.25分
4、、墙壁、扶手等无乱画、乱写、乱贴现象，有明显的禁烟标志
0.25分
病房/操作间卫生
1、门窗玻璃洁净、明亮
0.5分
2、桌椅干净、其它物品摆放整齐
0.25分
3、衣物被褥干净卫生、叠放整齐
0.25分
4、墙壁、顶棚无乱贴乱画、无灰尘、无蜘蛛网
0.25分
5、灯具、电扇无积灰
0.25分
6、房间、走廊、楼道、厕所清洁，无污物、烟蒂、瓜果皮、塑料袋等垃圾
0.5分
说明：每项不符合标准逐项扣分，每项最多扣除单项所有得分。
9、设备管理（5分）
考核内容
分值
考核办法
得分
1、使用部门是否了解相关装备管理制度和岗位职责
不了解相关制度和职责的扣1分
2、各科室相关人员是否知晓医疗装备应急管理与替代程序
不知晓的扣1分
3、各科室对于不良事件是否有能及时报告和报告记录
不及时报告和无报告记录的各扣0.5
4、各科室急救设备完好率是否是100%
不达标的扣2分
5、领用医用器械存放是否有过期物品
有过期物品的每样扣0.5分
6、相关医疗装备是否有日常保养和运转记录
无日常保养和运转记录的每样扣0.5
7、是否有专职装备管理人员
无专职管理人员扣0.5分
8、设备清洁保养
无清洁保养扣0.5分
9、设备调配手续
设备调配手续不完善的扣0.5
10、维修记录单
维修记录单不全的，每丢失一张扣0.5分
10、医德医风与服务质量（5分）
考核内容
分值
考核办法
扣分标准
考核单位
1、注重个人形象、工作环境达标；
0.5分
按院《劳动纪律》、《医德医风考核办法》、《进一步落实综合奖惩实施办法》和《关于对医疗纠纷、差错、事故的处理规定》等文件全面考核，按月深入科室，认真检查，详细记录，检查情况由科主任、护士长签字。
个人形象、工作环境未达标每人、每次、每项扣0.2分
综考办、医患关系科
2、工作认真负责，坚守岗位、严格履行岗位职责；
1分
工作中不负责，不坚守岗位，不履行岗位职责，每人、每次、每项扣0.3分
3、不接受红包、回扣、宴请、馈赠，不对外介绍病人；
1分
收受红包、回扣、接收吃、请、馈赠每人、每次、每项扣0.5分
4、无医疗纠纷或病人投诉；
1分
医疗纠纷病人投诉经查确有过错，造成影响者，每例扣1分
5、无差错、事故；
1分
6、无私收费、私自介绍外购药物、私自出诊、手术。
0.5分（另扣）
私收费、私自介绍外购药物、私自出诊、手术者，每例扣完该大项0.5分。
二、医技科室质量评价体系与考核标准
1、科室管理（10分）
考核内容
分值
考核办法
扣分标准
考核单位
1、科室管理科学化、规范化、做到年度有工作总结和工作计划，每月每周有工作安排，有任务分解，有评议总结。计划和安排做到实处。
2
查文字材料
现场查看
缺工作计划和工作总结各扣1分，缺一项工作安排，无任务分解及评议总结扣0.5分，计划或安排未落实每次扣0.5分。
院办室
2、科室每周召开科周会，每月召开科室会、均不得少于一次，传达贯彻院有关会议内容及医院工作安排。科主任及员工应严格遵守会议纪律，按时参加院中层干部例会、全院职工大会及需到会的各类会议。各种记录、登记、制度清晰可查，可追溯，保存完好。
2
查科务会记录
查院部中层干部会和全院职工大会点名记录
遵守院、科周会等各种会议制度，并有记录可查，缺一次会议记录扣1分。
科主任每缺一次中层干部例会扣0.5分，员工未按院部指定人数参加全院职工大会及需到会的各类会议的扣0.5分
3、有明确的岗位职责，科室员工能熟悉并认真履行自己的岗位职责。
1
随机抽查与定期检查相结合
一人不熟悉岗位职责扣1分。
4、能及时、全面地传达落实院党委的决议和院领导的工作部署，按时完成医院布置的各项行政任务，做到令行禁止，重大问题有请示报告。
4
向科室领职工询问
向有关部门了解
一次会议内容未及时全面传达(查台账、指令性任务完成记载)扣0.5分;无特殊情况未完成任务的每次扣0.5分;有会不行,有禁不止扣1分;情节严重者另行处理;重大问题不及时请示汇报扣2分。院临时布置的重要、紧急工作不能积极主动承担或不能如期保质完成的扣1分。
5、科室内外团结协作，关系融洽，协作良好，团队意识强，严格遵守院各项规章制度和较好执行劳动纪律。
1
向有关部门了解
现场考察
平时抽查
不能严格执行院各项规章制度和劳动纪律，每经处理1次扣1分。
2、医疗质量（30分）
考核评分项目
分值
考核内容
得分
科室管理（5分）
5
科内有主任、质控员组成的质控小组，每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见、并及时上报。
医疗安全（10分）
2
有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。
2
按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。
2
急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。
2
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。
2
严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗事故的发生。
医疗沟通工作（4分）
4
每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。
报告质量控制（8分）
1
各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。
2
大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。其余项目按规定时间发出。
1
报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发，报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。
4
检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大；落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%。
除检验科外的其他医技科室考核：检查报告书写规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。
培 训、
继续教育（3分）
1.5
科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
1.5
参学率80％
3、院感（10分）
考核内容
考核办法
扣分标准
分值
得分
院感核心制度的落实情况
现场查看，提问，查阅登记资料
一项不落实扣0.5分
2
消毒隔离制度的落实
一项不落实扣0.5分
2
医疗废物的管理
分类不清与登记不全分别扣0.5分
1
一次性医疗用品无菌物品管理
有过期发霉的一项扣1分
1
多重耐药菌防护措施
处置不当每项扣0.5分
1
职业防护
相关知识及制度落实不到位每项扣0.5分
1
手卫生执行情况
手卫生执行不力扣0.5分
2
4、设备管理（20分）
考核内容
分值
考核办法
得分
1、 使用部门是否了解相关装备管理制度和岗位职责
1
不了解相关制度和职责的扣1分
2、 大型医用设备相关人员是否持证上岗操作
1
无证操作扣0.5分
3、 临床科室是否知晓安全控制与风险管理的相关工作制度与流程
1
不知晓的扣1分
4、 特殊装备是否具有相应的上岗资格
1
无操作资格的扣0.5分
5、 各科室相关人员是否知晓医疗装备应急管理与替代程序
1
不知晓的扣1分
6、 各科室对于不良事件是否有能及时报告和报告记录
1
不及时报告和无报告记录的各扣0.5
7、 各科室急救设备完好率是否是100%
5
不达标的扣5分
8、 是否有长期闲置医学装备
2
长期闲置不用的扣2分
9、 领用医用器械存放是否有过期物品
1
有过期物品的每样扣0.5分
10、 医学装备是否有日常保养记录、运转记录
1
无日常保养和运转记录的扣0.5分
11、 机房是否堆放有杂物或者与机器运行无关的物品
1
堆放杂物和无关物品的各扣1分
12、 大型设备功能开发应达90%以上
1
不达标的扣1分
13、 医学装备操作人员是否经过培训
0.5
有未经培训的每人扣1分
14、 设备清洁保养情况
1
无清洁扣0.5分
15、 交接班记录、调配设备手续是否完善
1
无交接班记录或者不全的扣0.5分，手续不完善的扣1分
16、 维修记录单
0.5
维修记录单不全的，每丢失一张扣0.5分
5、工作量（20分）
考评内容
分值
考核办法
扣分标准
考核单位
1、检查人次
10
以医技科室上年检查人次110%为今年月考核指标
每低于1%扣0.25分
经管办
2、人均检查人次
10
以医技科室上年人均检查人次110%为今年月人均检查考核指标
每低于1%扣0.5分
6、环境卫生（5分）
类 别
标 准
分值
办公室卫生
（包括医生办公室、护士办公室、会议室等）
1、地面无灰尘、无垃圾、无痰迹、无烟蒂
0.5分
2、墙壁、顶棚无乱贴乱画、无灰尘、无蜘蛛网
0.25分
3、室内用具、仪器整洁有序，不摆放烟具
0.125分
4、门窗清洁无灰尘，玻璃明亮无污垢
0.25分
5、防蝇设施齐全，室内无蝇、无蟑螂、无鼠
0.25分
6、灯具、电扇无积灰
0.125分
7、办公室、会议室有禁烟标志、无烟蒂、吸烟者
0.25分
环境卫生
（包括走廊楼梯）
1、卫生区整洁，无污物、烟蒂、瓜果皮。塑料袋等垃圾
0.5分
2、树木、花草种植优美、生长良好、修剪摆放整齐。
0.25分
3、重点部位（地点）摆放垃圾箱、垃圾箱外表清洁
0.25分
4、、墙壁、扶手等无乱画、乱写、乱贴现象，有明显的禁烟标志
0.25分
病房/操作间卫生
1、门窗玻璃洁净、明亮
0.5分
2、桌椅干净、其它物品摆放整齐
0.25分
3、衣物被褥干净卫生、叠放整齐
0.25分
4、墙壁、顶棚无乱贴乱画、无灰尘、无蜘蛛网
0.25分
5、灯具、电扇无积灰
0.25分
6、房间、走廊、楼道、厕所清洁，无污物、烟蒂、瓜果皮、塑料袋等垃圾
0.5分
说明：每项不符合标准逐项扣分，每项最多扣除单项所有得分。
7、医德医风与服务质量（5分）
考 核 内 容
分值
考核办法
扣 分 标 准
考核单位
1、坚守工作岗位，遵守有关制度和劳动纪律，不脱岗、不迟到、不早退。
3
按院《劳动纪律》、《医德医风考核办法》和《进一步落实综合奖惩实施办法》等文件全面考核，按月深入科室，认真检查，详细记录，检查情况由科主任、护士长签字。
违反1人次扣0.5分
综考办
2、上班时间不干私活、玩游戏、打扑克、下棋等。
1
违反1人次扣1分
3、遵守请销假制度
1
违反1人次扣1分
三、职能科室质量评价体系与考核标准
科室
院办室质量评价体系与考核标准
项目
考评内容
要求与说明
评分标准
备注
否
定
指
标
1、突发事件未及时汇报或处理造成严重社会不良影响。
2、挪用公款。
3、行贿受贿
4、完成上级交办重要任务出现重大失误。
1、被相关部门发现，或新闻媒体曝光。
2、被上级部门认定，被投诉、被媒体曝光。
3、被上级部门认定，被投诉、被媒体曝光。
4、经院长办公会讨论认定。
凡出现4项中任意一项，该科室当月质控考评为0分。
日
常
工
作
指
标
（15分）
1、每周主要工作记录(会议、外出主要工作事件等)，每周部门会议记录。
2、每月业务学习记录。
3、职工在岗情况。
4、水、电、能源节约情况。
5、每月专项满意度调查，满意度达95%以上。
6、年度目标管理。
1、查看每周工作记录，会议记录本。
2、查看业务学习记录本。
3、人事科负责抽查。
4、总务科抽查。
5、针对服务对象的专项满意度调查，由质量管理科负责调查。
6、半年考察进度，年终考察结果。
1、每缺1次扣0.5分。
2、每缺1次扣0.5分。
3、发现迟到早退1人次扣1分，脱岗1人次扣3分。
4、每单项1次扣1分。
5、每降低1%扣0.2分。
6、未达标扣1-5分。
制
度
与
学
习
（15分）
1、建立健全部门的各项规章制度。
下列制度必须具备:a、部门各级人员岗位职责。b、部门工作制度。c、部门内部质量管理制度。d、医院工作制度。e、医院用车制度。f、医院接待制度。
2、业务学习与提高
a、建立完善的职工业务学习制度与规划。
b、每年接受教育培训部门组织的学习与考试。
c、撰写学术论文并在国家、省级专业杂志发表。
d、撰写新闻宣传资料并在各级新闻媒体发表或播放。
1、 所列出各项必须制度要求在3个月之内建立健全。
2、a、按照医院职工政治学习安排或
部门自定学习计划，重点是行政管理、法律法规等相关专业知识的学习。
b、参加考试人员合格率达到95%以上。
c、每年撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志、报刊发表或在相关会议上交流至少一篇。
d、新闻宣传资料在各级新闻媒体发表和播放每年至少10件。
1、每缺1项扣3分。
2、每降低1%扣3分。无人参加考试，无人撰写论文扣2分。
执
行
力
（40分）
1、负责执行、落实医院接受上级行政部门下达的各项任务。
2、 负责落实院长办公会议的决定
3、负责医院事务性工作。
4、负责医院对外交流工作。
5、负责院长信访工作。
6、负责医院档案管理工作
1、a、根据医院接受上级行政部门的各项任务要求认真落实。b、对上级行政部门交给医院的临时性任务进行组织落实。
2、a、负责起草医院中长期发展规划，经院领导审议后执行。b、起草医院年度工作报告，报院长批准后提交院职代会审议。c、负责起草医院各种会议文件，经院长批准后负责监督执行。d、组织安排院长召开的各项会议并做好记录工作。e、负责医院办公会议纪要、医院工作简报的整理和发放。f、负责医院文件的收发。g、负责院长接待日工作安排
3、a、专人负责院章管理，院章的使用应有登记。 b、机关派车符合规定。c、医院的各级各类接待按相关规定执行，各种单据的报销应有相关领导的签字。d、来访登记工作有专人负责。e、信件、报刊收发应及时。f、按规定复印、速印，并有登记。
4、a、对外交流项目及人员应按医院有关规定执行。b、每项交流项目、人员、经费应经主管院领导批准。
5、a、设立院长信箱。b、应有专人负责接待群众来信来访，对每件来信来访应有处理意见，并有记录。c、每季度对群众来信来访进行总结，并向院领导汇报。
6、a、专人负责医院档案管理工作。b、接、传、收、归应有登记，并做好保密工作。
1、 未达要求每项各扣1-3分。
2、未达要求每项各扣1-3分。
3、未达要求每项各扣2-5分。
4、未达要求每项各扣2-5分。
5、未达要求每项各扣1-3分。
6、未达要求每项各扣1-3分。
成
本
与
节
约
（20分）
1、 部门执行人均总支出、办公用品消耗、电话费、用车公里数每月结算制，年度总结算制。
2、外出学习、考察、参观执行目的、执行、效果反馈制。
1、 根据每月15日前财务科提供上月结算数据为基数，以近2年的平均数80%为准。
2、考察参观后3个月内必须提交本次考察在医院的执行情况及效果。原则上每年不超过两次(医院统一安排除外)。
1、每增加10%扣0.5分。
2、违反规定扣1-3分。
缺
陷
管
理
（10分）
1、 重要文件被丢失，泄密。
2、来信、来访未及时处理。
3、服务态度不好。
4、违反国家工作人员管理条例
1、被相关部门认定、投诉、其他新闻媒体曝光。
2、受到投诉或相关部门认定。
3、受到投诉或相关部门认定。
4、参照有关规定执行，纪委、监察发现或公、检、法机关查处或大众媒体曝光。
1、违规者扣1—2分。
2、违规者扣1—2分。
3、违规者扣1—2分。
4、违规者扣1—2分。
科室
党办室（宣传科、党支部、团委）质量评价体系与考核标准
项目
考评内容
要求与说明
评分标准
备注
否
定
指
标
1、突发事件未及时汇报或处理造成严重社会不良影响。
2、挪用公款。
3、行贿受贿
4、完成上级交办重要任务出现重大失误。
1、被相关部门发现，或新闻媒体曝光。
2、被上级部门认定，被投诉、被媒体曝光。
3、被上级部门认定，被投诉、被媒体曝光。
4、经院长办公会讨论认定。
凡出现4项中任意一项，该科室当月质控考评为0
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