高危儿管理表格.doc

表1 儿童营养性疾病管理登记表
编号
姓名
性别
出生日期
年龄
家庭住址
联系电话
评估
分度
开始管理日期
结案日期
转归（痊愈、好转、转院、失访

表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日
出生史： 早产 低体重 多胎
6个月内喂养史：纯母乳 部分母乳 配方奶 开始食物转换年龄： 月
既往患病情况：

检查日期

年龄
体格检查

评估

存在问题

指导

检查者
身高（cm)
体重（cm)

结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访
表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
儿童姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日
母孕期贫血情况：孕周 周 Hb g/dl 铁剂治疗：无 有 （药物： 计量： 疗程： 周）
母乳喂养情况：纯母乳 部分母乳 配方奶 儿童开始添加含铁食物年龄： 月
儿童既往患病情况：
检查日期
年龄
Hb(g/L)
存在问题
治疗（药物、计量）
指导
检查者

结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访
表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日
母孕期和哺乳期：未补充VitD 日照不足 下肢痉挛
儿童服用VitD: 无 有 （开始服用VitD年龄： 月 天 品名： 计量： IU/d
儿童既往患病情况：
体征：方颅 肋骨串珠 肋软骨沟 鸡胸 手（足）镯 X型腿 O型腿
血液检查： 血钙： 血磷： 血AKP： 血25-(OH)D:
X线检查：

检查日期

年龄
户外互动时间
(小时/日）
存在问题
VitD治疗
（品名、计量）
指导
检查者

结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访
高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表
地址： 市 区（县） 街道（乡） 居委会（村）
编号
登记日期
姓名
性别
出生日期
家长姓名
联系电话
高危因素或异常情况
追访结果

高危儿童专案管理记录 编号:
儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日
转诊单位： 高危因素： 既往患病情况：
转归： 正常 转诊 拒转诊 失访 死亡 结案日期： 年 月 日
检查日期
年龄
评估方法
评估结果
指导
处理
检查者