腹腔镜诊疗常规与操作规范.doc

腹腔镜诊疗常规与操作规范
初级手术（成熟定型类）
    一、腹腔镜胆囊切除术
    [适应证]
    1） 有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）
    2） 无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等）
    [禁忌证]
    1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎
    2）伴有重度肝硬变、门脉高压症
    3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍
    4）伴有严重的腹腔内感染
    5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉
    6）早期和晚期妊娠
    7）高度怀疑的中晚期胆囊癌
    [术前准备]
    除开腹胆囊术的常规术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml加1000ml水或番泻叶10~20克冲饮)，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹(10~12mmHg)，并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。
    [麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位]
    一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。
    [操作方法及程序]
    1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的10~15mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下10mm穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mm穿刺套管，引入5mm抓钳。
    2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。
    3）解剖Calot三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交界处施夹，以尽可能减少胆囊内结石或脱落之息肉被挤至胆管的机会。胆囊动脉如便于处理则先在其近端双重施夹或结扎一道后补施一夹，远端均靠近胆囊壁电凝离断。此后，胆囊颈向胆囊管衍变的“唯一管征”则清晰可辨。如胆囊管直径小于5mm，可在近端施夹两枚；如胆囊管炎性水肿或直径大于5mm，则宜先结扎再在其远侧施夹。在近、远端施夹或结扎的中远1/3处剪断胆囊管。
    4）分离胆囊床：认清层次后用电钩顺逆结合分离。分离过程中如发生抓破或分破胆囊，则及时吸除外溢的胆囊内容物并处理破口，然后认真冲洗胆汁污染过的手术野以尽可能减少其污染范围和时间，散落结石应装袋取出。胆囊床常规进行普遍电凝处理。
    5）取出胆囊标本：将完整切除的胆囊标本直接或装入标本袋内，经脐部戳口取出。
    6）再次探查手术野：将10mm套管外缠绕一块湿纱布重新置入脐部戳口，恢复气腹，插入腹腔镜。充分冲洗手术野，仔细检查肝门及胆囊床有无活动出血或胆汁渗漏。必要时在胆囊窝与肝肾间隙放置腹腔引流。
    7）检查戳口、解除气腹：直视下确认诸戳口无活动出血后，缓慢解除气腹。1cm以上的戳口需缝合筋膜，用4-0可吸收缝线皮下缝合诸戳口，也可擦干戳口周围血迹及皮肤直接用输液贴或创可贴拉合皮肤裂口。
    [注意事项]
    1）胆囊管增粗和/或水肿时的处理  A 先用可吸收线或较粗的丝线结扎胆囊管近端，必要时予以缝扎；B 距近端结扎线2~3mm以远用稍细些的丝线结扎第二道，也可施夹处理。
    2）中转开腹指征  A 术中发现患者病情复杂或出现意外损伤，超出术者安全有效的处理能力之时；B 术中仪器设备或器械出现故障之时。
    3）放置腹腔引流的指征 A 术中分破胆囊造成手术野污染者；B 胆囊周围粘连较重、分离面较广泛、或胆囊床分离较深者；C 伴发糖尿病、高血压、或凝血功能较差者。
    4）术后处理  A 术后持续吸氧6~8小时，常规监测血压、脉搏，伴有心肺疾病者应采用心电监护仪监测生命体征和血氧饱和度；B 麻醉清醒后拔除胃管、尿管，当日或次日下床活动并恢复流食或半流食；C 术后1~3天内如病人体温低于37.5℃、日引流量少于20ml、无腹膜炎体征时可拔除腹腔引流管；D 可使用抗生素1~3天；E 胆管残余结石发生率约0.5%，如术后发现即应首选ERCP明确诊断后行EST取石，也可开腹手术切开胆管取石。
二、腹腔镜探查术
    [适应证]
    1）急腹症方面：腹腔镜探查不仅能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情(病因、部位、病变程度)者及时准确地作出诊断，而且还能进行相应的治疗处理。
    2）腹部创伤方面：腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤、以及保守治疗过程中病情反复而血液动力学稳定的腹部外伤患者。
    3）慢性腹痛方面：对于那些经临床、生化、影像学检查等各种非手术手段所难以明确诊断的慢性腹痛，腹腔镜探查术不但能直接观察、采取病灶活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依据。
    4）腹腔肿瘤方面：腹腔镜探查与超声诊断技术的联合应用对于那些临床估计已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤患者比起传统的“开-关术”无疑将大大减轻病人的创痛，同样可以切取活检、明确诊断和分期。
    [禁忌证]
    1）严重的复合性损伤、生命体征不稳；
    2）难以治疗的凝血功能障碍；
    3）不能耐受全麻；
    4）腹腔广泛粘连；
    5）严重的肠梗阻；
    6）心肺脑肝肾等重要脏器功能不全。
    [操作方法及程序]
    1）脐部常规造气腹(设定压力12~15mmHg)，插入套管与腹腔镜，探查全腹腔。
    2）根据初步探查情况决定操作套管的放置部位。
    3）明确诊断后，如能在腹腔镜下安全有效地施行手术，则进行相应的腹腔镜手术；否则应及时中转开腹手术。
    [注意事项]
    1）常规持续吸氧6~8小时；
    2）预防性给予抗生素。
三、腹腔镜肝囊肿开窗引流术
    [手术指征]
    1）有症状的单纯性肝囊肿，直径大于5cm，靠近肝浅表处，单发或多发；
    2）创伤性肝囊肿；
    3）囊肿没有与胆管相通的表现，无急性感染和出血等并发症。
    [术前准备]
    同开腹手术。重点是B超、CT等影像学检查确定肝囊肿的部位、数量、大小，并排除肝包虫病、肝囊性肿瘤、肝内胆管囊性扩张症、肝脓肿等。
    [麻醉方法、病人体位、仪器设置与手术人员站位]
    通常采用气管内插管全身麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低位。对右侧肝囊肿，监视器等仪器设备置于患者右肩水平，术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。对左侧肝囊肿，监视器等则置于左肩水平，术者与扶镜手站在患者右侧，一助与器械护士站在患者左侧。
    [手术方法]
    1）脐部常规造气腹(设定压力12~15mmHg)，插入套管与腹腔镜，探查全腹腔。
    2）直视下置入操作套管：右侧肝囊肿与腹腔镜胆囊切除术基本相同；左侧肝囊肿则需在左上腹置入1~2个穿刺套管(5mm)。
    3）腹腔镜直视下穿刺抽吸囊肿，进一步了解囊内液的颜色、性状，核实术前诊断。
    4）开窗切除囊顶：用抓钳提起囊肿最表浅处，电钩或电剪切开，沿其边缘环形切除囊肿顶部。注意边切边凝，如有活动出血，施夹或缝扎处理。
    5）处理残余囊内壁：可用氩气刀或电凝棒喷射电凝破坏残余的囊内皮细胞，也可用无水酒精等化学的方法处理。
    6）囊腔内常规放置引流管，直视下拔除诸套管，确认各戳口无活动出血后解除气腹。缝合1cm以上戳口的筋膜，创可贴拉合皮肤。
    [术后处理]
    1）术后持续吸氧6~8小时；
    2） 预防性给予抗生素1~3天；
    3） 术后1~3天拔除腹腔引流管。
    四、腹腔镜阑尾切除术
    [手术指征]
    1）怀疑阑尾炎的右下腹痛患者，特别是尚未生育的女性；
    2）病态肥胖的阑尾炎病人；
    3）需行其它腹腔镜手术的慢性阑尾炎患者；
    4）经常出差或要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者；
    5）诊断明确的急、慢性阑尾炎病人主动要求行腹腔镜手术者。
    [术前准备]
    同开腹手术。
    [麻醉方法、病人体位、仪器设置与手术人员站位]
    通常采用气管内插管全身麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头低脚高的左倾位。监视器等仪器设备置于患者右膝水平，术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。
    [手术方法]
    1）脐部常规造气腹(设定压力12~15mmHg)，插入套管与腹腔镜，探查全腹腔。
    2）直视下置入操作套管：在左、右下腹部及下腹正中线上可置入2~3个穿刺套管。
    3）顺结肠带找寻阑尾，如遇粘连，用电钩予以分离。
    4）牵引起阑尾，在其根部“开窗”，钛夹夹闭或体内、体外打结法结扎阑尾系膜及阑尾根部。阑尾残端用电灼法除粘膜。必要时放置腹腔引流。
    5）阑尾标本经10mm套管直接取出或装入标本袋后经脐部戳口取出。
    6）直视下拔除诸套管，确认各戳口无活动出血后解除气腹。缝合1cm以上戳口的筋膜，创可贴拉合皮肤。
    [术后处理]
    1）术后持续吸氧6~8小时；
    2）预防性给予抗生素1~3天；
    3）术后1~3天拔除腹腔引流管。
中级手术（正在成熟类）
    一、腹腔镜胆管探查术
    [适应证]
    1）术前B超、CT、MRCP等影像学检查提示胆总管增宽(>1cm)、胆管结石；
    2）术前ERCP确诊为胆管结石但不宜行EST；
    3）术中胆道造影或腹腔镜超声检查确诊有胆管结石。
    [禁忌证]
    1）胆管下端结石嵌顿、狭窄或疑及壶腹周围癌；
    2）伴有肝门胆管狭窄的肝内外胆管结石；
    3）需行肝切除、胆管成形、胆肠吻合的肝内外胆管结石；
    4）胆道术后或多次上腹部手术导致腹腔广泛粘连。
    [操作方法及程序]
    腹腔镜胆管探查术中一般需要同时切除胆囊，所以其大部分操作与腹腔镜胆囊切除术类似。根据胆囊管是否增宽可分别采取经胆囊管探查与胆总管切开探查两种方式。前者适用于胆囊管短粗（直径大于5mm）、胆管内结石较小且数目较少的胆管结石；否则宜选择后者。
    I经胆囊管胆总管探查术
    1）游离出胆囊管、处理胆囊动脉：首先按常规方法解剖Calot 三角，游离出短粗的胆囊管与胆囊动脉，结扎或夹闭胆囊动脉近端以及胆囊管的远端。
    2）切开胆囊管、置入导丝和扩张球囊导管：距胆总管5mm以远切开胆囊管前壁，置入导丝和球囊导管扩张胆囊管。
    3）插入细纤维胆道镜或输尿管镜：拔除扩张球囊导管后顺导丝经胆囊管切口将细纤维胆道镜插入胆总管，释放取石网篮并逐一取出胆管内结石。
    4）结扎或夹闭胆囊管残端：术中胆道镜或胆道造影证实胆管结石清除干净且胆管下端无狭窄后可结扎或夹闭胆囊管残端。
    5）切除胆囊：见前所述。
    6）放置腹腔引流管：将多孔腹腔引流管置于温氏孔与肝肾间隙。
    II胆总管切开探查取石、T管引流术
    1）沿胆囊管解剖出胆总管上段：处理胆囊动脉后，游离出胆囊管并向胆总管和肝总管交界处方向解剖肝十二指肠韧带前叶，直至清晰地显露出蓝绿色胆管。
    2）切开胆总管前壁：如显露的胆总管上段前壁可见血管，可用弯分离钳提离胆管前壁点凝处理。在温氏孔放置带硫酸钡线的小块纱布后用弯微型剪纵向或斜向剪开胆总管前壁1cm 左右。
    3）纤维胆道镜探查胆管取石：向上应探查至左右肝管，向下应探查至胆管下端。发现结石即用取石网套取。如胆管内结石较多，可先用腹腔镜专用的转关节抓钳直接取石，较为便捷实用，最后再用胆道镜探查取净结石。
    4）放置T管并缝合胆管切口：根据胆总管直径选择相应粗细的T管，做成上臂5mm、下臂10mm的短小单壁T管。用4-0可吸收缝线先在T管上方缝合一针，T管下方间断缝合2~3针。靠近T管的一针应缝合成V形，可有效地防止T管周围漏胆汁。
    5）切除胆囊：如前所述。取胆囊标本时连同纱布一起装袋取出。
    6）冲洗手术野、放置腹腔引流管：充分冲洗手术野，仔细检查有无出血和胆漏。经右锁骨中线戳口拉出T管并加压注水检查T管周围有无胆汁渗漏。将腹腔引流管经右侧腋前线戳口拉入腹腔置于T管周围及肝肾间隙。
    [注意事项]
    1）出血：因不慎损伤变异的胆囊动脉、肝右动脉、肝动静脉所致。偶有门静脉变异走行于胆总管之前，如既未沿胆囊管仔细解剖胆总管，又未先试行穿刺排除门静脉之可能，一旦误切实为门静脉的“胆总管”即会导致大出血，危及病人生命。此外，用尖刀直刺胆总管易于贯通胆总管前后壁，甚至伤及胆总管后方的门静脉。解剖胆管周围如电钩、电剪使用不当也会损伤周围重要血管，导致出血。
    2）胆漏：主要原因有T管周围缝合不紧、变异副胆管或迷走胆管损伤后未发现处理、胆管下端结石残留或狭窄。
    3）胆管残余结石：在急症手术、胆管结石较多时胆管残余结石的发生率较高。术后6~8周T管窦道形成完全后可行胆道镜取石。
    4）腹腔残留结石：多因结石多发且易碎，又未在温氏孔放置纱布、未能将取出的结石及时放入标本袋所致。残留于腹腔的结石可成为腹腔感染、肠粘连的主要病因。
    5）内脏损伤：易于损伤的周围脏器有十二指肠、横结肠、胃、肝脏、膈肌。主要原因有电刀使用不当、肠道准备不足、技术操作粗暴不规范。
    二、腹腔镜结直肠手术
    [适应证]
    1）结直肠良性肿瘤，如巨大宽基地腺瘤、家族性结直肠息肉病等；
    2）炎性肠道病出现需要外科手术处理的并发症；
    3）早中期结直肠恶性肿瘤；
    4）其它：肠扭转、肠套叠、巨结肠、结肠无力症、直肠脱垂等。
    [禁忌症]
    1）心肺肝肾脑等主要脏器功能不全难以耐受全麻及腹腔镜手术者；
    2）腹腔内广泛转移的恶性肿瘤病人。
    [操作方法及程序]
    1）腹腔镜部分或节段性结肠切除术
    2）腹腔镜乙状结肠切除术
    3）腹腔镜左半结肠切除术
    4）腹腔镜右半结肠切除术
    5）腹腔镜横结肠切除术
    6）腹腔镜全结肠切除术
    7）腹腔镜低位直肠前切除术
    8）腹腔镜腹会阴直肠切除术
    9）腹腔镜直肠悬吊固定术
   高级手术（研究探索类）
    （1） 手助腹腔镜脾切除术
    （2） 手助腹腔镜肝段切除术
    （3） 手助腹腔镜胰尾切除术
    （4） 手助腹腔镜肾切除术
    （5） 手助腹腔镜活体取肾术
    （6） 腹腔镜胃肠肿瘤根治术