财政支出项目绩效评价(专用).doc

财政支出项目绩效评价(专用)
自 评 报 告 书

使用财政资金
树立绩效观念

财政支出项目名称
财政资金投入总额 万元
项目实施单位
主管部门

□项目实施过程评价 □项目完成结果评价

填报日期 年 月 日

梅州市财政局 制

本页以下选项方框内打“√”　，涂改作废

绩效完成结果自我评价结论：
□优 □良 □中 □低 □差 □无法评价

项目单位负责人签字：
项目单位填表人签字：
项目单位全称： （公章）

年 月 日
∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽∽

主管部门审核评价结论：
□优 □良 □中 □低 □差 □无法评价

主管部门审核人签字：
主管部门全称： （公章）

年 月 日

一、基本项
项目单位负责人

联系电话

项目单位会计

联系电话

项目单位地址

邮编

项目单位性质
□行政 □事业 □社团 □国有企业 □集体企业 □民营企业

□股份制企业 □其他
项目支出科目类别

项目实施起始时间
年 月 日
项目实施地点

项目计划完成时间
年 月 日
项目实际完成时间
年 月 日

按规定（是）、（否）应当
（有）、（无）实施
备 注
可行性报告
□是 □否
□是 □否

政府采购
□是 □否
□是 □否

招 投 标
□是 □否
□是 □否

国库集中支付
□是 □否
□是 □否

资金报帐制
□是 □否
□是 □否

法人负责制
□是 □否
□是 □否

项目责任制
□是 □否
□是 □否

建设监理制
□是 □否
□是 □否

合同管理制
□是 □否
□是 □否

完工验收制
□是 □否
□是 □否

其他
□是 □否
□是 □否

二、资金项
单位：万元
分类

项目

合计
其中
省财政
拨款
省部门
拨款
市财政
拨款
县财政或其他
财政性资金
自有资金
国债资金
银行贷款
其他资金
项目计划
投入资金
总额

项目实际
到位资金
总额

项目实际
投入资金
总额

合计：
项目完成
后实际负
债总额

实际到位
财政资金明细
省财政拨款
省部门拨款
市财政拨款
县财政或其他财政性资金
到位数额
到位时间
到位数额
到位时间
到位数额
到位时间
到位数额
到位时间

合计

×

×

×

×
三、目标项
项目申报绩效目标：
四、执行项
项目执行实施情况：
五、绩效项
绩效目标实现情况的自我评价：

（可续附页）
绩效目标未完成原因，或项目调整情况说明：
注：
1、 由项目单位填写，字体工整，笔迹清楚。
2、 一式一份，报送同级财政部门（统评）。
3、 另加附页及复印件统一用A4纸。
4、 凡带“□”项，请在选项方框内打“√”。
5、 所有内容必须完整、客观、真实，项目单位对提供的资料真实性负责。