财政支出项目绩效评价(专用).doc

财政支出项目绩效评价(专用)自 评 报 告 书使用财政资金树立绩效观念财政支出项目名称 财政资金投入总额 万元项目实施单位 主管部门 项目实施过程评价 项目完成结果评价 填报日期 年 月 日梅州市财政局 制本页以下选项方框内打“”，涂改作废绩效完成结果自我评价结论：优 良 中 低 差 无法评价 项目单位负责人签字： 项目单位填表人签字： 项目单位全称： （公章） 年 月 日主管部门审核评价结论：优 良 中 低 差 无法评价 主管部门审核人签字： 主管部门全称： （公章） 年 月 日一、基本项项目单位负责人联系电话项目单位会计联系电话项目单位地址邮编项目单位性质行政 事业 社团 国有企业 集体企业 民营企业股份制企业 其他项目支出科目类别项目实施起始时间年 月 日 项目实施地点项目计划完成时间年 月 日项目实际完成时间年 月 日按规定（是）、（否）应当（有）、（无）实施备 注可行性报告是 否是 否政府采购是 否是 否 招 投 标是 否是 否国库集中支付是 否是 否资金报帐制是 否是 否法人负责制是 否是 否项目责任制是 否是 否建设监理制是 否是 否合同管理制是 否是 否完工验收制是 否是 否其他是 否是 否二、资金项 单位：万元分类项目合计其中省财政拨款省部门拨款市财政拨款县财政或其他财政性资金自有资金国债资金银行贷款其他资金项目计划投入资金 总额项目实际到位资金 总额项目实际投入资金总额合计：项目完成后实际负债总额实际到位财政资金明细省财政拨款省部门拨款市财政拨款县财政或其他财政性资金到位数额到位时间到位数额到位时间到位数额到位时间到位数额到位时间合计三、目标项项目申报绩效目标：四、执行项项目执行实施情况：五、绩效项绩效目标实现情况的自我评价： （可续附页）绩效目标未完成原因，或项目调整情况说明：注：1、 由项目单位填写，字体工整，笔迹清楚。2、 一式一份，报送同级财政部门（统评）。3、 另加附页及复印件统一用A4纸。4、 凡带“”项，请在选项方框内打“”。5、 所有内容必须完整、客观、真实，项目单位对提供的资料真实性负责。