康复科常见病诊疗规范5.doc

第七篇 临床康复科诊疗规范手册第一章 神经系统疾病的康复 第一节 脑梗死 第二节 脑出血 第三节 颅脑损伤 第四节 脊髓损伤 第五节 周围神经损伤 第六节 周围性面瘫第二章 运动系统疾病的康复 第一节 颈椎病 第二节 肩关节周围炎 第三节 急性腰扭伤 第四节 腰肌劳损 第五节 腰椎间盘突出症 第六节 腰椎管狭窄症 第七节 腰背肌筋膜炎 第八节 股骨头坏死 第九节 手外伤 第十节 人工关节置换术后 一、全髋关节置换术后 二、全膝关节置换术后 第十一节 骨折 第十二节 肱骨外上髁炎 第十三节 狭窄性腱鞘炎 第十四节 肘管综合征 第十五节 腕管综合征 第十六节 踝管综合征第三章 风湿病的康复 第一节 骨关节炎 第二节 类风湿性关节炎 第三节 强直性脊柱炎 第四节 骨质疏松症 第五节 痛风 第六节 骨化性肌炎第四章 疼痛的康复 第一节 带状疱疹性神经痛 第二节 复杂性区域性疼痛综合征 第七篇 康复科临床诊疗规范手册第一章 神经系统疾病的康复第一节 脑梗死【概述】 脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死主要原因。临床上通常分为脑血栓形成和脑栓塞两大类。【临床表现】 （一） 一般表现 多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或12天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐、类似脑出血，多为脑干梗死。腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。 （二）临床分型 1依据症状体征演进过程分: 1）完全性卒中 发病后神经功能缺失症状较重较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内(6h)达到高峰。 2）进展性卒中 发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。 3）可逆性缺血性神经功能缺失 发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复，不留后遗症。 2依据临床表现及神经影像学分: 1)大面积脑梗死：是颈内动脉、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中。 2)分水岭脑梗死：相邻血管供血区分界处或分水岭区(边缘带)缺血。多为血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重狭窄伴低血压时，可分为：皮质前型；皮质后型；皮质下型。 3）出血性脑梗死:多为大面积脑梗死区内动脉坏死后血液漏出或继发出血。 4）多发性脑梗死:两个或以上不同的供血系统区脑梗死，为多次复发所致。 （三）临床分期 急性期 发病4周以内； 恢复期 发病半年以内； 后遗症期 发病半年以上。 【 辅助检查 】1.必需的检查项目：( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。2.可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。【 康复评定 】（1）运动功能评定：以Brunnstrom恢复6阶段运动功能评定为主； （2）感觉功能评定：偏身深浅感觉及本体感觉、实体觉的评定；（3）肌力、肌张力的评定；（4）平衡、协调功能评定；（5）日常生活能力评定：以改良的Barthel指数为主；（6）其他：步行功能、吞咽功能、言语功能评定；认知功能评定；心理评定；生活质量评定等；【 治疗原则 】1急性期康复治疗：以内科药物治疗为主，对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。（治疗方案详见神经内科诊疗常规）患者一旦神志清楚，生命体征稳定、神经体征48小时不再进展即可康复。主要以预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备。早期运动防止废用综合征，科学运动防止误用综合征。早期以按摩及被动运动为主，保持床上良肢位的摆放，有主动运动则应鼓励多活动，可针灸、理疗及药物并用。 2恢复期康复治疗：恢复期康复治疗原则为抑制异常的运动模式，促进正常的运动模式为主，按照循序渐进及神经发育的原则，采取综合的康复治疗措施，以康复协作组的方式，对患者进行PT、OT及言语认知、吞咽、心理等综合的康复治疗。3.后遗症期康复治疗：后遗症期指经过正规的康复治疗和功能训练，患者运动功能无法进行进一步的恢复，脑梗死患者一般为正规治疗半年后。主要措施有：维持性训练，利用残余功能防功能退化；适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）；健侧代偿问题；重视职业、社会、心理康复。【预后】本病经积极进行康复治疗，能恢复一定的功能，但应预防二次脑梗塞。 （编写：刘宝国 校对：薛丹丹） 第二节 脑出血【概述】 脑出血一般是指高血压脑出血，即由高血压合并动脉硬化引起非外伤性脑实质内出血，是血液从破裂的血管直接进入脑组织的病变。【临床表现】（1） 头痛头晕：头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。 （2）呕吐：大约一半的脑出血病人发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。 （3）意识障碍：表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 （4）运动和语言障碍：运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 （5）眼部症状：瞳孔不等大常发生于颅内压增高的脑疝病人；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血病人在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。 脑出血还可伴有颈项强直、癫痫发作、大小便失禁等。若病人出现深昏迷、高热、瞳孔改变以及合并消化道出血等，则表明病情危重，预后较差。 【 辅助检查 】1.必需的检查项目:( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。2.可选择的检查项目: 心肌酶谱、血脂，骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者)。【康复评定】（1）运动功能评定：以Brunnstrom恢复6阶段运动功能评定为主； （2）感觉功能评定：偏身深浅感觉及本体感觉、实体觉的评定；（3）日常生活能力评定：以改良的Barthel指数为主；（4）其他：言语功能评定；认知功能评定；心理评定；生活质量评定等；【 治疗原则 】1宜当地抢救，不宜过度搬动，保持呼吸道通畅，给氧，监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。2控制血压：主张维持在20211213.3kPa（15016090100mmHg），收缩压不宜低于20kPa（150mmHg）以下，以防脑供血不足。 3及时控制颅高压、脑水肿、脑疝，积极给予脱水降颅压处理(不宜使用高渗糖治疗)，肾上腺皮质激素宜在抢救脑疝时短期使用。需防治水电解质紊乱，注意心肾功能。4手术治疗：详见神经外科该病诊疗常规。5. 患者一旦神志清楚，生命体征稳定、神经体征48小时不再进展即可康复。早期主要以预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备。早期运动防止废用综合征，科学运动防止误用综合征。早期以按摩及被动运动为主，保持床上良肢位的摆放，有主动运动则应鼓励多活动，可针灸、理疗及药物并用。恢复期康复治疗原则为抑制异常的运动模式，促进正常的运动模式为主，按照循序渐进及神经发育的原则，采取综合的康复治疗措施，以康复协作组的方式，对患者进行PT、OT及言语认知等综合的康复治疗。后遗症期指经过正规的康复治疗和功能训练，患者运动功能无法进行进一步的恢复，脑出血患者一般为正规治疗一年后。主要措施有：维持性训练，利用残余功能防功能退化；适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）；健侧代偿问题；重视职业、社会、心理康复。【预后】本病经积极进行康复治疗，能恢复一定的功能，但应预防二次脑出血。 （编写：刘宝国 校对：薛丹丹） 第三节 颅脑损伤【概述】 颅脑损伤是指由于创伤所致的脑部损伤，可导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍。临床分型按照损伤性质可分为：开放性损伤（指头皮，颅骨和硬脑膜同时破损，脑组织与外界相通）和闭合性损伤（指头皮，颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织与外界不相通）；按照病理机制可分为：原发性损伤（局部脑损伤：脑挫伤、撕裂伤和硬脑膜下、硬脑膜内和颅脑内血肿；弥漫性脑损伤：外力的旋转和震荡导致广泛的白质退行性变）和继发性损伤（颅内压增高、动脉缺氧和脑缺血、脑血肿、脑疝、颅内感染、脑积水等）。【临床表现】 1、意识变化 意识障碍的程度和时间可决定脑损伤的严重程意识状态的改变是脑功能改变的最重要的指标因此，不仅要看伤员受伤当时的GCS评分，更应注意GCS的发展变化趋势。进行性意识障碍，始终是继发颅内血肿重要的早期表现。尤其注意意识清醒者的超早期意识变化。精神状态的异常，实际上是意识改变的先导，伤员从抑制相转为兴奋相，或从兴奋相转为抑制相，都可通过意识状态表现出来。 2、头痛与呕吐 频繁的呕吐，进行性加重的剧烈头痛，头颅内压增高的早期表现。一般头部伤后早期头痛，多表现为局限性或以伤部为主，若头痛扩散到整个头部或双额、颈、颈枕部、双眼眶部且加重，伴有眼球肿胀，畏光，特别双眼胀痛加重，应怀疑有颅内血肿的可能。 3、头部体征 着力点有巨大血肿者，应疑有颅骨骨折，而在着力点以外出现肿胀，尤其在枕顶部着力，颞肌腹膜下肿胀常提示颞部有骨折，可能并发有硬膜外血肿；颈后肌肉肿胀，强迫头位，耳后迟发性淤斑，常提示枕骨或颞骨岩部有骨折，应注意后颅窝血肿。 4、生命体征 颅内压升高时，典型的生命体征变化是二慢二高：即脉搏慢、呼吸慢，血压高、体温升高，但这种典型的改变较少见。一般急性颅内压升高时以血压改变较明显。血压的改变特点是收缩压升高的幅度大且早于舒张压，故出现脉压增大。若脉压6kPa以上，则说明有进行性颅内压增高的存在。早期出现呼吸抑制和节律紊乱，则是后颅窝血肿的表现；体温早期出现明显升高，常是下丘脑或脑干损伤的症状，伤后立即或迅速出现的生命体征改变常是脑干损伤的征象。【辅助检查】1必需的检查项目 (1) 血常规 、常规、便常规+潜血 (2) 肝肾功能 、血脂、电解质、凝血、血糖 (3) 心电图 (4) 影像学检查：胸部正侧位片或CT、头颅影像学CT或MRI2.如有复合伤，还需进行相关专科检查。 【康复评定】（1）运动功能评定：以Brunnstrom恢复6阶段运动功能评定为主； （2）感觉功能评定：深浅感觉及本体感觉、实体觉的评定；（3）日常生活能力评定：以改良的Barthel指数为主；（4）其他：言语功能评定；认知功能评定；疼痛评定、心理评定；生活质量评定等；【治疗原则】1严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。2脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。3维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。4手术治疗详见神经外科该病诊疗常规。5. 康复治疗：患者一旦神志清楚，生命体征稳定、神经体征48小时不再进展即可康复。早期主要以预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备。早期运动防止废用综合征，科学运动防止误用综合征。（1）针刺治疗：头针疗法、体针疗法、耳压疗法、梅花针叩刺。（2）言语治疗；（3）运动疗法；（4）作业疗法；（5）物理因子治疗：（6）音乐疗法；（7）高压氧治疗；（8）其他疗法：鼻吸药氧疗法、中药外治疗法等。（9）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1) 瘀阻脑络：祛瘀生新，通窍活络2) 痰浊上蒙：健脾燥湿，化痰降逆 3) 肝阳上扰：镇肝熄风，滋阴潜阳 4) 心脾两虚：健脾养心，调畅气机 5) 肾精不足：补益肾精，充养脑髓 【预后】 本病经康复治疗不仅能使患者得到最大程度的功能恢复，而且能够降低颅脑损伤后的死亡率，缩短住院时间，减少医疗费用，并促进患者积极参与社会生活，提高其生活质量。 （编写：刘宝国 校对：薛丹丹） 第四节 脊髓损伤【概述】 脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。临床上通常指外伤性脊髓损伤。【临床表现】 一、感觉障碍 脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。 二、脊髓休克 脊髓受损后，损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2-4周完全恢复。较严重的损伤有脊髓休克的过程，一般在3-6周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。在脊髓休克期很难判断脊髓受损是功能性的还是器质性的。但受伤当时或数小时内即有完全性的感觉丧失，特别是肢体瘫痪伴有震动觉的丧失提示有器质性损伤。脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤程度越严重。 三、运动功能异常 横贯性损伤，在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高，反射亢进;部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活 动。脊髓损伤后出现受损节段支配肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有定位诊断的意义。 四、自主神经功能紊乱 常可出现阴茎异常勃起、Horner综合征、麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。 五、反射活动异常 休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛。脊髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫。有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，叫总体反射。 六、膀胱功能异常 脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱;脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁;脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。 【 辅助检查 】1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质；（3）胸部正位X线片、损伤部位相关的脊柱X片；（4）心电图；2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如泌尿系B超或彩超、残余尿测定、中段尿培养、损伤部位相关的脊柱CT或MRI、双下肢血管彩超、尿流动力学检查、肺功能检查、神经电生理学检查、静脉肾盂摄影、24小时肌酐清除率、心肌酶谱等。【康复评定】根据ASIA修订的SCI神经功能分级。运动评分（motor score，MS）评定运动功能。ASIA的感觉指数评分（sensory index score，SIS）评定感觉功能。改良Barthel指数评定日常生活活动能力。导尿评分（脊髓损伤诊疗方案临床验证CRF表提供）评定膀胱功能【康复治疗原则】1院前急救：初步诊断，有无脊柱、脊髓损伤和致命性复合损伤的可能。现场体格检查，应当迅速、准确、有重点。可按照A、B、C、S的顺序进行体格检查，并记录。保持中立位制动的位置：2早期康复：原则：尽早（伤后6小时内）、预防并发症、有效制动固定、重建稳定（早期手术），尽可能保留残存功能。主要措施包括：脊柱骨折的牵引复位及固定；药物治疗,包括脱水剂、激素、内源性损伤因素拮抗剂（如利血平、纳洛酮、左旋多巴等）；高压氧治疗；手术治疗：详见骨科该病诊疗常规。3. 恢复期康复：恢复期指生命体征稳定，骨折良好复位，康复原则为恢复残存功能，预防各种并发症，尽可能提高日常生活能力，主要措施包括：肌力训练、肌肉牵伸训练、垫上训练、转移训练和平衡训练、步行训练、轮椅训练、矫形器的使用、ADL训练、功能性电刺激、心理治疗等。康复治疗 （1） 功能训练：包括肌力训练、日常生活能力训练、辅助器械的运用等。 （2） 针灸治疗：包括针刺疗法、灸法等。 （3） 推拿治疗：根据分期辩证选用手法。 （4） 物理因子疗法：包括电疗（低频、中频、高频）、磁疗、热疗、离子导入、多功能灸疗仪、 中药熏蒸治疗仪等。 （5）辩证选择口服中药汤剂或中成药 l 淤血阻路证：活血化瘀，理气通络。 l 脾肾阳虚证：健脾益气，补肾通督。 l 肝肾亏虚证：滋养肝肾，养阴填精。 （6）其他疗法：根据病情需要，选择心理治疗，穴位注射、药物熏洗等。 【预后】本病经积极的康复治疗，能最大程度的降低此病的致残率。 （编写：刘宝国 校对：薛丹丹） 第五节 周围神经损伤 【概述】 周围神经损伤是周围神经由于外伤、感染、受压、中毒、缺血和营养代谢障碍等病因所形成的各种类型、各种程度的损伤。临床根据损伤程度的不同，常可分为：神经失用、轴突断裂、神经断裂、神经根性撕脱伤四种类型。【临床表现】1. 运动功能障碍 一般表现为迟缓性瘫痪，所支配肌肉的主动活动、肌张力和腱反射均消失，出现各种畸形。 2. 感觉功能障碍 表现为触觉、痛觉、温度觉、两点辨别觉的减退、过敏、甚至消失。肢体感觉的绝大部分区域是由交叉的神经支配所分布，但是上肢的某些神经，分别有其绝对的支配区，可以通过绝对支配区的感觉测定，而判断神经损伤的程度。正中神经其绝对支配区在示、中指远节的掌侧；桡神经的绝对支配区位于虎口区的背侧；尺神经的绝对支配区位于小指。 3. 神经营养性改变 查体可发现相应部位的皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。 4. Tinel 征： 1915年由Tinel首先描述，表现为叩击神经损伤部位出现放射性的麻痛感，以及扣击部位的点状自痛感。其原理是在神经损伤之后，轴突在髓鞘没有再生时，会出现一种兴奋的放化过程，从而表现在查体上的异常改变。Tinel征有两种意义，一是可以帮助判断神经损伤的部位；另外在神经修复以后，或是神经恢复的过程中，可以检查神经修复后的再生情况。 5.电生理检查： 电生理检查是临床上最常使用的辅助检查手段，包括EMG、SEP、CMAP、SNAP、NCV、F反射等。 【辅助检查】1.三大常规检查、常规血液生化检查、心电图检查、腹部B超检查、相关部 位X线检查；2.梅毒血清学、艾滋病HIV血性抗体、肝炎标志物测定；3.常规电诊断：常规电诊断虽然操作技术简单，但对于判断神经病损的程度、范围与预后，有很大帮助，临床工作中应首先采用；4.神经电生理检查：神经传导检查对于周围神经病损价值很大，可以确定传导速度、动作电位幅度和末端潜伏时，既可用于运动神经也可用于感觉神经的功能评定；肌电图检查可用于明确失神经的范围与程度。【康复评定】1. 特殊畸形的观察：尺神经损伤出现爪形指畸形；腓总神经损伤出现足下垂畸形；2. 运动功能评定：临床采用MMT评定肌力； 3. 感觉功能评定：深浅感觉及本体感觉、实体觉的评定；感觉功能障碍可用六级法区别其程度： 0级完全无感觉； 1级深部痛觉存在； 2级有痛觉及部分触觉； 3级痛觉和触觉完全； 4级痛、触觉完全，且有两点辨别觉，惟距离较大； 5级感觉完全正常。4. 日常生活能力评定：以改良的Barthel指数为主；5. 神经干叩击试验(Tinel征)；6. 周围神经电生理学评定：I/T（强度-时间）曲线、肌电图和神经传导速度的测定等。【治疗原则】 营养神经，促进感觉和运动功能恢复，迎接神经再生，防止肌肉萎缩、变性等并发症的发生。（一）药物治疗：常用的神经营养药物，除维生素B1、B6、B12外，甲钴胺是含有甲基的维生素B12，为脂溶性，穿透细胞膜能力更强，有较好地促进神经再生作用；地巴唑是周围神经的微血管扩张药，有改善周围神经微循环的作用。（二）康复治疗规范：1.物理治疗(1)运动治疗：包括功能位维持、被动运动、主动运动、增强肌力训练、耐力训练、感觉功能训练等；(2)物理因子治疗：消除肿胀：选用热敷、蜡疗、紫外线、电光浴、超短波、电磁波治疗等；促进组织再生：选用直流电例子导入疗法、超短波、紫外线、激光治疗等；延缓肌萎缩：选用神经肌肉电刺激（MMES）经皮神经电刺激、功能性电刺激（FES）等。2.作业治疗(1)感觉训练：对感觉过敏者进行脱敏训练，对感觉缺失者进行感觉再教育与再训练；(2)日常生活活动训练：对存在ADL障碍者进行ADL训练和家务劳动训练。3.中医康复治疗(1)针刺治疗：以选取损伤经络穴为主，循经取穴、配合止痛活血、通经活络等的穴位；(2)推拿手法：以去淤消肿、通经活络为原则，选取参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、按法等；(3)其他治疗：电针、艾灸、火罐、中药治疗等。注：电针及推拿治疗应在患者骨折固定、安全情况下实施。4.辅助技术(1)矫形器：根据损伤情况，主要应用功能位矫形器、固定用静态矫形器、功能训练用动态矫形器；(2)其他辅助器具：下肢神经损伤者常用腋杖、手杖等，部分患者需用轮椅、坐便器、洗澡椅等。【预后】本病经及时积极康复治疗，可以最大程度恢复患者功能，降低致残率。 （编写：刘宝国 校对：薛丹丹） 第六节 周围性面瘫【概述】 周围性面瘫又名贝尔麻痹（Bells palsy），是急性发作的、特发性的单侧周围性面神经麻痹，为一种自限性、非进行性，可自发性缓解，不危及生命的疾病。【临床表现】本病以口眼歪斜为主要特点。急性发作，常在睡眠醒来时，发现一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊；部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏等症。部分患者病程迁延日久，可因瘫痪肌肉出现挛缩，口角反牵向患侧，甚则出现面肌痉挛，形成“倒错”现象。【辅助检查】 1、必须的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）神经系统检查 （3）面肌电图（EMG） 2、可选择的检查项目 根据病情需要而定，如颅脑影像学检查（CT或MRI）、神经兴奋性试验（NET）、最大刺激试验（MST）、面神经电图（ENOG）、肝功能、肾功能、电解质等。【 康复评定 】1.电生理检查：包括神经兴奋性试验（NET）、最大刺激试验（MST）、面神经电图（ENOG）和面肌电图检查（EMG）；2.功能评定：1）功能障碍分级 正常，没有任何功能障碍。 轻度功能障碍，仔细检查才发现患侧轻度无力，并可察觉到轻微的联合运动。 轻、中度功能障碍，面部两侧有明显差别，患侧额运动轻微运动，用力可闭眼，但两侧明显不对称。 中、重度功能障碍，患侧明显肌无力，双侧不对称，额运动轻微受限，用力也不能完全闭眼，用力时口角有不对称运动。 重度功能障碍，静息时出现口角歪斜，面部两侧不对称，患侧鼻唇沟变浅或消失，额无运动，不能闭眼（或最大用力时只有轻微的眼睑运动），口角只有轻微的运动。 全瘫，面部两侧不对称，患侧明显肌张力消失，不对称，不运动，无连带运动或患侧面部痉挛。 2）肌力分级 0级 相当于正常肌力的0%，嘱患者用力使面部表情肌收缩，但检查者看不到表情肌收缩，用手触表情肌也无肌紧张感。 1级 相当于正常肌力的10%，让患者主动运动（如：皱眉、闭眼、示齿等动作），仅见患者肌肉微动。 2级 相当于正常肌力的25%，面部表情肌做各种运动使虽有困难，但主动运动表情肌有少许动作。 3级 相当于正常肌力的50%，面部表情肌能做自主运动，但比健侧差，如皱眉比健侧眉纹少或抬额时额纹比健侧少。 4级 相当于正常肌力的75%，面部表情肌能做自主运动，皱眉、闭眼等基本与健侧一致。 5级 相当于正常肌力的100%，面部表情肌各种运动与健侧一致。【 治疗原则 】西医治疗原则：早期以改善局部血液循环，消除面神经的炎症和水肿为主，后期以促进神经机能恢复为其主要治疗原则。康复治疗原则：以促进神经机能恢复为其主要治疗原则。（1）急性期 控制炎症、水肿，改善局部血液循环，减轻神经受压。应注意物理治疗不宜强刺激如针刺，可以用以下治疗方法：1) 温热量疗法 红外线照射面部和乳突部；2) 磁疗 旋磁或电磁疗法；3) 高频电疗 超短波或微波，无热量或微热量辐射乳突和面部；4) 激光 照射面神经行经、面部穴位；5) 直流电药物离子导入。（2）恢复期1) 物理治疗 如温热疗法、高频电、中频电、神经肌肉电刺激疗法、离子导入（导入碘、神经营养因子等药物）、激光。2) 肌力增强训练 肌力2-3级是做主动运动，肌力4级就可用手指施加阻力，每次每块肌肉收缩2秒，连续5次。3) 按摩4) 辅助支具 若眼睛不能闭合，在睡眠、红外线照射时或遇强风时应戴眼罩。5) 面肌挛缩者可做镁离子导入，痉挛肌肉运动点阻滞疗法和肉毒素注射。 （3）针灸治疗 【预后】本病经康复治疗，预后好。 （编写：刘宝国 校对：薛丹丹）第二章 运动系统疾病的康复第一节 颈椎病【概述】 颈椎病 （Cervical spondylosis）又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。【临床表现】 1、颈型：为颈椎病最初表现，主要表现为颈项疼痛强直、僵硬感、肩背沉、头部屈曲、转动受限，无明显的神经系统病损体征。 2、神经根型：此型最多，根性疼痛是本型最突出的表现，为尖锐性疼痛，似刀割、烧灼、放电感，疼痛的部位都在受累神经根的分布区。可放射到肩、上臂、前臂、手指及前胸。根性疼痛可因头颈、上肢活动及腹内压增加时而增重。卧床休息、提肩活动等可使疼痛减轻。感觉异常多为麻木、针刺、冷热和肿胀感。受累神经根支配的相应区可使疼痛减退或痛觉过敏。患侧上肢沉重无力，手的握力减小。病久者可出现肱二头肌、肱三头肌，大、小鱼际肌萎缩。受累上肢腱反射减弱或消失。 3、 脊髓型 此型致残率高。其表现主要为双下肢麻木、沉重、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性、肌力减退，重症者可有不同程度的痉挛性截瘫。有的病例上肢亦可受累，其程度多不及下肢显著，一侧或双侧上肢力弱或Hoffmann征阳性。有时亦可有典型可不典型的脊髓半横贯性损伤的表现浅感觉障碍不及锥体系障碍明显，后索病损伤所致的深感觉障碍亦不多见。括约肌功能障碍多不显著。 4、椎动脉型：本型的发病原因多为椎动脉受压和发生弯曲，或因椎动脉本身粥样硬化，或椎神经丛激惹使椎动脉痉挛，以及头颈部转动牵拉椎动脉时，均可致椎动脉供血不足，出现脑干短暂性缺血的症状，如突然剧烈的眩晕、恶心呕吐、耳鸣耳聋、出汗、下肢软弱无力、共济失调等，常在短时间内缓解。本型可伴有猝倒发作，少见，但为特征性的表现。有的病例可有后组颅神经受累的表现，如声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难，甚至有复视、Horner征及交叉性偏瘫。 5、交感神经型：可表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、面部潮红、流泪、畏光、流涕、心动过速、心前区疼痛、出汗异常等一系列的交感神经症状。 6、食管型：本型少见。多因颈椎骨赘压迫或刺激食管，或引起食管炎症，食管神经受累而痉挛可出现吞咽困难的症状。轻度者仅于仰颈时出现吞咽困难，屈颈时则消失；重症者有明显的吞咽困难，或仅能进流食、半流食。【辅助检查】1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）胸片、心电图；（4）颈椎正侧伸屈位片、CT或MRI。2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）压迫神经可能需要肌电图、诱发电位检查；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。【康复评定】1、四肢深浅感觉评定；2、四肢及躯干肌肌力评定；3、颈部关节活动度评定；4、痉挛评定；5、疼痛评分；6、功能评定量表：常用日本骨科学会脊髓型颈椎病功能评价。【治疗方案】 一、 急性期 患者应首先低枕仰卧休息3天，减少颈部活动。如病人属脊髓型颈椎病，保守治疗无效时，应及时建议手术治疗。患者在卧床休息的同时，应采用以下治疗方法：1、静脉滴注：20%甘露醇250ml iv drip qd；地塞米松 5mg (递减) iv drip qd。2、口服VB1、VB12 等神经营养药物。痛甚可服用少量的镇痛药，如扶他林、芬必得等。 3、配合远端穴位，针灸止痛或远端穴位按摩止痛。针灸选穴：后溪、外关、落枕穴、绝骨等；按摩选穴：曲池、手三里、天宗、肩髃等。每日1次。 4、内服中药：辨证用药。温服，150ml，Bid。 5、病变局部进行中药离子导入，每日1次。 6、颈部局穴位注射。 7、小剂量牵引。 二、慢性期 患者急性期卧床休息35天，进行上述治疗，症状基本缓解后，进入慢性期（缓解期）。 1、对症治疗药物：消炎止痛，营养神经。 2、整脊推拿治疗 （1）基础手法 患者取俯卧位，医生站立于其旁，用双手拿揉颈部及两肩部，反复施术，时间2分钟，以放松肌肉为主。 医生用双手拇指拨揉项韧带，由轻而重，重点施术于阳性反应物，反复施术，时间2分钟。 医生用双手拿提两侧斜方肌，反复施术，时间2 分钟。 医生用掌跟部沿脊柱两侧（胸1-胸7）做揉法，反复施术，时间2分钟；若局部有压痛点，可用双手拇指重点按压。 医生用拇指揉点风池、风府、哑门、肩外俞、膏肓，各穴约1分钟。 患者取仰卧位，医生用小鱼际沿胸锁乳突肌自上而下做揉法，反复施术3-5遍；随后点按颈中穴（风池与翳明连线中点下2寸，胸锁乳突肌后缘处），时间约1分钟。 医生用双手拇指连续按压锁骨下缘3-5遍（由内向外），随后沿左右上肢桡侧做拿揉法；点按内关穴，时间约1分钟。 若颈椎侧弯、棘突偏歪，则采用颈椎定位扳动法（坐位）。以右侧为例，医生用右手拇指顶住向右偏歪的棘突，左手扶于头部左侧，嘱患者颈部前屈30左右，左手向右侧推扳，此时可听到响声。颈椎侧弯手法同前。 若颈椎间隙狭窄，采用颈部拔伸法，可听到响声（仰卧、坐势均可）。（2）对症处理 颈型：点按肩井，曲池、天宗，时间各1分钟。 神经根型：点按大椎、颈根穴（肩井前2寸凹陷处）、神门，时间各1分钟。 交感型：医生用双手拇指连续按压郗门至内关，反复施术3-5遍；随后点按肝俞、肾俞。 椎动脉型：推桥弓3-5遍，随后点按膈俞、太渊，时间各1分钟。若头晕明显者，则加点按百会、率谷、后溪，时间各1分钟。 脊髓型：重症患者建议转院治疗；轻症患者对症处理。如伴有下肢症状，则点按鹤顶、阳陵泉、委中、血海等。 适应症：神经根型颈椎病；以神经根型为主的混合型颈椎病；禁忌症： 1）脊髓型颈椎病脊髓明显受压者，尤其禁用扳法； 2）椎动脉型颈椎病慎用拨法、扳法和点法； 3）颈椎病并发颈椎骨质破坏性疾病。3、物理因子疗法：主要目的是减轻神经根局部粘连水肿、改善血液循环、调节神经兴奋性、减轻疼痛。 1）电疗法 直流电离子导入、低频电疗、干扰电、短波及超短波治疗。 2）声疗法 超声波及超声波药物离子导入。 3）热疗 蜡疗4、颈椎牵引疗法应注意以下要点：1）坐、卧均可；2）重量3-10kg，从轻到重，时间30-60分钟；3）牵引时颈部屈10-15，避免过伸位牵引；4）较重的脊髓型颈椎病患者不宜牵引。 5、颈围 局部制动和保护颈椎。硬质颈围固定更坚强，但要避免勇于屈曲畸形的患者。 6、药物治疗1）缓解肌肉紧张 氯美扎酮。消炎止痛：布洛芬、双氯芬酸钠等。2）营养神经药物 甲钴胺等。 7、针灸治疗。【预后评估】绝大部分颈椎病患者可以通过非手术疗法取得较满意的疗效，但劳累后易复发。脊髓型颈椎病可以通过手术获得较好效果，但是对神经根型和椎动脉型颈椎病不宜轻易手术。 （编写：刘宝国 校对：薛丹丹）第二节 肩关节周围炎【概述】 肩关节周围炎是一种因肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动受限的肩部疾病，简称肩周炎。【临床表现】 1.初期（疼痛期）：肩部自发性疼痛，其疼痛常为持续性，表现不一。多数患者呈慢性疼痛，有的患者仅感觉肩部不适，或有束缚感，个别患者急性发作。疼痛多局限于肩关节的前外侧，可延伸至三角肌的抵止点。常涉及肩胛区、上臂或前臂。活动时，如穿上衣时耸肩或肩内旋时疼痛加重，不能梳头洗脸，患侧手不能摸背。以后肩痛迅速加重，尤其夜间为甚，不敢患侧卧位。 2.中后期（粘连期）：肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈“冻结状态”。肩关节的各方向活动均比正常的减少1/41/2；严重者肩肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动。梳头、穿衣、举臂、向后结带均感困难。此期持续时间较长，通常为23个月。【辅助检查】1必需的检查项目 （1）肩关节X线片。 （2）血常规、尿