《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》word版本.doc

国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）2017年6月 前 言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。自2009年启动以来，人均基本公共卫生服务经费补助标准从15元提高至50元，内容由9大类扩展到了12大类，在基层医疗卫生机构普遍开展，得到了政府和群众的普遍认可，城乡基本公共卫生服务水平显著提高。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委组织专家编写了国家基本公共卫生服务规范（第三版）。为进一步促进项目精细化管理，提高项目实施质量和效果，我委结合我省实际情况，组织专家在国家规范基础上进一步进行了补充和完善，形成了国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)（以下简称规范）。规范包括12类内容，即：居民健康档案管理、健康教育、孕产妇健康管理、06岁儿童健康管理、预防接种、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理、减盐防控高血压综合干预）、严重精神障碍患者管理、慢性传染性患者健康管理（肺结核患者健康管理、基层医疗卫生机构艾滋病预防控制服务规范)、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。在各类服务规范中，分别对服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定，并附加了工作中涉及的相应技术指南和规范的名称，供基层工作中参考（如有与本规范不一致的地方，以本规范为准）。规范是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本规范执行。各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，为广大居民更好地提供基本公共卫生服务。目 录1.居民健康档案管理服务规范12.健康教育服务规范223.孕产妇健康管理服务规范264.06岁儿童健康管理服务规范365.预防接种服务规范496.老年人健康管理服务规范537.1.高血压患者健康管理服务规范587.2.2型糖尿病患者健康管理服务规范617.3.减盐防控高血压综合干预项目基层医疗卫生机构服务规范678.严重精神障碍患者管理服务规范729.1肺结核患者健康管理服务规范799.2.基层医疗卫生机构艾滋病预防控制服务规范 8710.中医药健康管理服务规范9411.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范10412.卫生计生监督协管服务规范107 居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民(居住半年以上的户籍及非户籍居民)。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别、血型、家庭情况等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上传。4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊或复诊时，家庭医生或接诊医生要查阅其健康档案和随访记录、以往就诊记录，根据情况进行诊间随访和签约服务，并将就诊情况和服务情况及时更新、补充到健康档案。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。5.建立健康档案定期复核维护制度，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新。四、居民健康档案的终止和保存 1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录前往地点的基本情况、档案交接记录等。2.居民健康档案以人为单位建立，以户为单位存放管理。纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。三、服务流程（一）确定建档对象流程图（二） 居民健康档案管理流程图四、服务要求（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。（七）积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。 （九）对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。五、工作指标（一）健康档案建档率建档人数/辖区内常住居民数100。 注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0-6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。（三）健康档案使用率档案中有动态记录的档案份数/档案总份数100。 注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。六、附件1.国家基本公共卫生服务项目居民健康档案表单目录2.国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面3.国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表4.国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表5.国家基本公共卫生服务项目健康体检表6.接诊记录表7.会诊记录表8.双向转诊单9.国家基本公共卫生服务项目居民健康档案信息卡10.填表基本要求七、附录（参考指南和规范） 国家基本公共卫生服务技术规范（略）17附件1国家基本公共卫生服务项目居民健康档案表单目录1.国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面2.国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表3.国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表4.国家基本公共卫生服务项目健康体检表5.国家基本公共卫生服务项目重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单） 5.1 国家基本公共卫生服务项目06岁儿童健康管理记录表5.1.1国家基本公共卫生服务项目新生儿家庭访视记录表 5.1.2 国家基本公共卫生服务项目 18月龄儿童健康检查记录表 5.1.3 国家基本公共卫生服务项目1230月龄儿童健康检查记录表 5.1.4 国家基本公共卫生服务项目36岁儿童健康检查记录表 5.1.5 男童生长发育监测图 5.1.6 女童生长发育检测图 5.2 国家基本公共卫生服务项目孕产妇健康管理记录表 5.2.1 国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表 5.2.2 国家基本公共卫生服务项目第25次产前随访服务记录表 5.2.3 国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表 5.2.4 国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表 5.3 国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表 5.4 国家基本公共卫生服务项目2型糖尿病患者随访服务记录表 5.5 减盐防控高血压高危人群干预调查与随访记录表 5.6 国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者管理记录表 5.6.1 国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表 5.6.2 国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务记录表 5.7 国家基本公共卫生服务项目肺结核患者管理记录表 5.7.1 国家基本公共卫生服务项目肺结核患者第一次入户随访记录表 5.7.2 国家基本公共卫生服务项目肺结核患者随访服务记录表 5.8 艾滋病预防控制记录表 5.8.1 个案随访表 5.8.2 治疗病例监督服药表 5.9 国家基本公共卫生服务项目中医药健康管理服务记录表 5.9.1 国家基本公共卫生服务项目老年人中医药健康管理服务记录表 5.9.2 国家基本公共卫生服务项目儿童中医药健康管理服务记录表 6.其他医疗卫生服务记录表6.1 接诊记录表6.2 会诊记录表 7.国家基本公共卫生服务项目居民健康信息卡附件2国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面编号- 国家基本公共卫生服务项目居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日附件3国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名： 编号-性 别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族01汉族 99少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲 职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号: 2居民基本医疗保险 医保卡号: 3贫困救助 卡号: 4商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他 /药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 外 伤1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 输 血 1无 2有：原因 时间 / 原因 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /家庭情况户主姓名身份证号家庭人口数家庭结构 居住情况* 1. 与成年子女同住 2.与子孙三代（四代）同住 3.夫妻二人同住 4.独居 5.计划生育特殊家庭 生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外 以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。 签字： （本人）/ （家属） 时间： 年 月 日附件3填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写，重新填写应注明修改、更换时间。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因及出具居民医学死亡证明（推断书）的医疗机构名称；居家死亡的，由基层医疗卫生机构填报居民医学死亡证明（推断书），并注明。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0-6岁儿童无须填写该表。2性别：按照国标分为男、女、未说明的性别及未知的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：如实填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，不能填写乡医等提供服务者的电话。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH”对应编号的数字。ABO血型是核实档案真实性的重要指标，不了解血型的居民应进行血型检测。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9医疗费用支付方式：如居民参加了城镇或省直职工医疗保险、居民基本医疗保险需填写社保卡卡号；若居民为贫困救助对象，也应具体填写卡号。10药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。11既往史：（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。12家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“其他”中写明。13家庭情况：家庭人口数和家庭结构以户口本为准，家庭结构按照代际层次填写，例如：“一个家庭构成为：夫妻、两位老人、两个孩子，可填写为：222”。居住情况仅65岁以上老年人填写，根据实际情况将相应的数字填写在“”内。14生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。15个人基本信息表填写完毕，本人或家属核实确认后签字，并注明时间。附件4国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时 间复核方式复核（更新）内容复核（更新）人填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人签字。2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。附件5国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名： 编号- 体 检 日 期年 月 日责任医生内容检 查 项 目医 师 签 名症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧 / mmHg右 侧 / mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI） Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分） 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) /咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作 查体 眼 底*1正常 2异常 皮 肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*辅助检查血 型ABO Rh* 血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL同型半胱氨酸* umol/L尿微量白蛋白*_mg/dL 大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L心电图*1正常 2 ST-T改变 3陈旧性心肌梗塞 4窦性心动过速 5窦性心动过缓 6早搏 7房颤 8房室传导阻滞 9其他 / 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*腹部B超： 1正常2异常 其他 1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他