上海市《医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表》.docx

医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表（根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部2011年版修订）医疗机构名称：评审标准等级与分值评审要点评审方法或检查内容说明（此列由各质控中心自行考虑是否添加）分值得分扣分原因4.15.1 医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.11（共10分）医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系【C】：6分1.设立药事管理与药物治疗学委员会及五个药事管理小组，职责明确，日常工作由药学部门负责【提供】1.药事会组成的红头文件及工作制度或职责2.药学部门组织结构图、人员分布。3.医务部门专人姓名及工作记录。1.5分2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。1.5分3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。1.5分4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。1.5分【B】：2分1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次。【提供】1.提供药事会成员最新调整人员名单及专业职称。2.提供药事会会议签到和记录等材料。3.提供医务部门协调药事工作的记录。1分2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。1分【A】：2分1.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。【提供】1.提供年度药事工作计划、总结。2.提供2个持续质量改进项目，有数据显示药事管理工作的进步。2分4. 15. 1. 2 有药亊管理工作制度。【C】：6分1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。【提供】1.医院药事管理相关的工作制度、操作规程以及工作记录。（1.5分）2.提供药品遴选、剔除和召回制度。（1.5分）3.遵循“一品两规”要求制定的本院“药品处方集”和“基本药物供应目录。”“药品处方集”应在处方系统上开放，方便查询。（1.5分）6分【B】：2分1.药剂科负责药事法律法规及相关制度在院内的宣传、教育、培训。【提供】1.宣传、教育、培训的原始记录。2.临床合理用药评价报告（要求有数据，有改进措施、改进成效）。【现场提问】1.医护和药学人员知晓药事管理法律法规及相关制度。0.5分2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。0.5分3.定期开展临床用药评价，有改进措施和干预办法。1分【A】：2分1.优先使用国家基本药物符合相关规定。【提供】1.提供基本药物品规占比、金额占比。2.抗菌药物品种、品规、使用率、使用强度等数据。1分2抗菌药物等临床使用符合相关规定。1分4. 15. 1. 3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职贵明确.【C】：6分1.药学专业技术人员数置和任职资格满足工作需要。【提供】1.药学人员名单、岗位、学历和职称，药学本科人数占比、临床药师人数、副髙级职称占比。2.人员档案，内容包括学历、职称、规培、(继教等证书）。3.岗位职贵4.专业技术人员培养、考核和管理规定。【现场提问】1.抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职责。1.5分2.各级药学专业技术人员职责明确。1.5分3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。1.5分4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职贵。1.5分【B】：2分1.人才梯队合理，具有药学本科毕业以上学历的，应当不低于药学人员的30%【提供】1药学本科学历人员占比。2临床药师人数和名单。3参加规范化培训或继续医学教育项目4药学部门负责人的简历，包括教育背景、学历、职称、学术地位、学术团体情况和研究重点等。0.5分2.临床药师具有髙等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。0.5分3. 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。0.5分4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。0.5分【A】：2分1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。【提供】1药学人员总数、医务人员总数。2副髙级职称以上人员数量。3举办规范化培训或继续医学:教育项目名称。43年内药物临床应用研究项目名称。1分2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。0.5分3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。0.5分4. 15. 2加强药品的供应管理，规范采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供应；加强药品的质量管理，保障患者生命安全。4. 15. 2. 1有药品釆购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备【C】：6分1.医院药品由药学部门统一采购，采购渠道合法、合规，药品资质合法、质量合格。【提供】1.提供药品供应商档案（包括名单、证照等）2.采购供应管理制度与流程。3.上季度医院消耗药品淸单（来自信息科渠道）4.近两年药品供应目录。2分2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，每年增减调整药品率5%2分3. “基本用药供应目录”品规数：500-800床，西药应1000个品规，中成药99%;二级库账物相符率99. 9%。0.5分【A】：2分有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。【提供】1.输液不良反应报告例数。2.对输液不良反应或质量问题的分析、改进报告2分4. 15. 2. 9 有药品召回管理制度。【C】：6分1.有药品召回管理制度与处理流程B【提供】1.召回管理制度和流程图。2.错误给药导致患者人身伤害的处置预案与流程图。3.每年的调剂差错登记及总数。4.毎年追回调剂差错数。5.每年召回药品的记录和总数。1.5分2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录，1.5分3.及时追回调剂错误的药品。1.5分4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。1.5分【B】：2分1.对假、劣药品.及时査明原因，追究相关责任.【提供】1.调剂错误的原因分析和整改措施。1分2.对调剂错误.及吋分析原因，有整改措施。1分【A】：2分有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度.加强环节管理，保障用药安全。【提供】1.修订用药安全制度，减少假、劣药品和调剂错误的发生2分4. 15. 2. 10 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。【C】：6分1.有完善的药品目录或字典管理软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。对药品价格及其调整、医保属性“麻、醉”药属性、高危属性、抗菌药物等级属性等信息实现综合管理。【现场査看】1.药库、药房药品库存管理系统。2.医生工作站上的处方用药技术支持软件（药品信息査询）2分2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品査询系统，方便有关人员査询、适时获取正确的药品信息-2分3. 药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统.实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。2分【B】：2分1.有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新.【现场査看】1.合理用药监控系统2分【A】：2分1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。【现场査看】1. 现场模拟抗菌药物处方权限和用药时限控制。2、持续改进的成效。1分2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效1分4. 15. 3执行处方管理办法，严格审方制度、开展处方点评，促进合理用药。4. 15. 3. 1药师开具处方应按照处方管理办法的要求执行【C】：6分1.有根据处方管理办法制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定.【提供】1.医院处方管理办法实施细则2. 医务部门、药剂科备有的医师处方签名或鉴章留样（按工号或科室排列可以方便査得）3. 人事部门或医务部门提供医师、药师资质名录。4. 校对签章名录和资质名录，査看是否一致。5.特殊管理药品的处方权限1.2分2,医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。1.2分3.按医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致.1.2分4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称.1.2分5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定.1.2分【B】：2分1.不合理处方1%。【现场査看】1.现场抽取普通处方、特殊管理药品处方，査不合格处方比例，药品通用名使用比例1分2.处方药品通用名使用率达100%.1分【A】：2分定期对处方质量进行检査，检査结果与医师考核挂钩【提供】1定期处方点评报告。对不合格处方医师的扣罚等考核记录。2分4. 15. 3. 2药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药、对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施【C】：6分1.有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药、用药交代的制度和程序。【提供】1.审方、调配和用药交代的制度。2.超说明书用药管理制度。3.本院超说明中用药的：药品品种及适应症、用法、用量总、药事会批准记录、循证医学证据材料、患者知情同意书。4.发药差错登记、报告制度。8.发药差错登记记录表。9.定期进行的药师培训档案。【现场査看】1.审方药师的名字和资质。2.住院医嘱的审方界面。3.审方不通过的拒配药方或医嘱汇总4.急诊药房夜班处方有无双签字核对。5.抽査病人若干，看其手中药品有无用法用量的文字交代。6.询问病人对手中药品的用法用量是否明确。7.査看用药咨询窗口，咨询师资及咨询记录单。8.调配药师的培训记录。1分2.有超说明书用药管理的规定和程序。0.5分3.药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜0.5分4.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通B0.5分5.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四査十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班吋双签字核对.0.5分6.发出的药品标有用法用置和特殊注意事项0.5分7.发药时对患者进行用药交代和用药指导.关注特殊群体的用药指导.必要时为患者提供书面用药指导材料。0.5分8.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务0.5分9.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。0.5分10.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行，0.5分11.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。0.5分【B】：2分1.有药师拒配药的合理流程及定期向临床和医务部门反馈的记录。【提供】1.审方不合格药品的拒配流转单。（药师与医生之间的）2.针对药品调剂差错的持续质量改进年度报告。3.合理用药宣传册。0.4分2.有差错分析制度和改进措施，定期进行差错防范培训0.4分3.调剂室年出门差错率0.01%。.0.4分4.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。0.4分5.药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。0.4分【A】：2分有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果.【提供】1.临床合理用药质量持续改进年度报告2分4. 15. 3. 3 护士抄（转）录用药医嘱 及执行给药医嘱应遵守操 作规程，必须经过核对， 确保准确无误。【C】：6分1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。【提供】1.给药护理人员的资质和培训记录。 2护理人员防范給药差错的措施3.住院患者自带药品的管理制度。【现场査看】1.病区医嘱转录过程。2.病区护理人员给药过程。3.病区患者自带药的保管和服用。1.2分2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有 转抄者签名-1.2分3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称，用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检査，并签字确认。1.2分4.护士在给药前后应当观者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通1.2分5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患 售治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患 者自带药品。确需使用应符合规定。1.2分【B】：2分1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权.【现场査看】1.询问病区患者对正在输注药品的品名、适应症、主要不良反应是否知晓。2.核对护士给药时间和任务单上或医嘱单上的给药时间是否一致。1分2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。1分【A】：2分1.有给药差错分析、整改和持续改进。【提供】1.提供护理人员给药差错的持续质董改进年度报告。2分4. 15. 3. 4 己开具处方，并遵医嘱使 用的药品应记入病历。【C】：6分1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。【现场査看】1.现行病例中有无记录患者的自带药品。 2.患者正在输注的药品和护士给药记录单上的是否一致，2分2.护理人员对患者的每次给药均应记录，2分3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。2分【B】：2分病程记录中有明确的用药依据及分析.【现场査看】1.査看现行病例的病程录中有无用药依据及分析记录。2分【A】：2分临床药师为实施临床路径与单病种质控病例、重点住院患者建立药历。【提供】1.重点住院患者药历。 2.PCI术、心衰、脑梗、髋膝关节置换或社区获得性肺炎至少一种疾病的药历3.至少一种实施临床路径疾病的药历。（与单病种不重复） 2分4. 15. 3. 5开展处方监测、点评，建立药物使用评价体系。1.有按医院处方点评管理规范（试行） 的要求制定 医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录.【提供】1.医院处方点评工作小组红头文件、成员及职责2.处方点评制度（内容包括点评项目、如何点评、如何干预等）3.药品使用 异常增量的设定值，及按设定值定期监测到的异常增量药品目录。4.对异常增量药品的专项点评记录或报告。5.对不合理异常增量药品的千预措施和成效（数据）6.每月面上点评记录和报告。7.抗菌药物定期监测值（包括使用率、使用强度、I类切口预防使用率等）8.抗菌药物处方及医嘱合理性点评记录和报吿。9.处方点评干预记录1分【C】：.6分2.有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势要及时干预1分3.面上点评：毎月至少抽査100张门急诊处方（其中自 费处方20张）和30份出院病历进行点评1分4.专顼点评：特定疾病或异常增量药物使用情况专项点 评，对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽査感染科 、外科，呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学 科等临床科室以及1类切口手术和介入治疗病例.1分5.抗菌药物监测和专项点评，对抗菌药物临床使用进行 专项点评重点抽査感染科、外科、呼吸科、心内科，肿 瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术 和介入治疗病例，1分6.对不合理处方进行干预。1分【B】：2分1.毎年开展2项以上专项药物临床应用评价，毎年毎项 评价不少于4次，【提供】1.2项专项点评报告，各4份（每年）2.定期发布点评结果的通报或药讯等3.医院质量考核条例。i分2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和 超常预警。纳入医院质考核目标，实行奖惩管理。1分【A】：2分1.毎年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年毎项 评价不少于4次.【提供】1.3专项点评报告各4份（每年）2.査看第一份报告中存在的不合理用药情况，在后续报告中有无体现出数据上的进步和提高。1分2.根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药.1分4. 15. 4医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。4. 15. 4. 1 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、 国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制【C】：6分1.按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。【提供】1. 优先使用国家基本药物的相关规定（明确医院基本药物供应目录中国家基本药物的占比、临床使用的目标金额占比，达标的措施等）2. “基本用药供应目录”中国家基药的品种占比。3国窄坚药ft勺佥额占比3分2.国家基本药物目录 中的品种优先纳入药品处方集和“基本用药供应目录”。4将被督査医院今年1-6月的844种基本药物使用金额占比与全市其他医院进 行对比排名，按排名情况给分。3分【B】：2分有促进 国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制.【提供】1.促进优先使用基本药物的措施12.査培训记录，监督考评记录 3.二三级医院近1年来组织过针对全院医师的专题培训。主要培训内容为：熟 悉844种基本药物（包括520种国家越本药物和324种上海增补药物），重点掌握本专业常用基本药物的临床应用指南和处方集。2分【A】 2分统计医院用药，国家蕋本药物目录品种使周率符合国家相关规定，【现场査看】基药品种占比，金额占比在同级别医院中的排序。随机抽査上月门诊慢性病人（如髙血压、糖尿病）的处方100张，在844种药品范围内开药的处方比例。2分4. 15. 5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4. 15. 5. 1根据抗菌药物指导原则抗菌药物管理有适当的组 织，明确职责，对抗菌 药物的临床使用有管理、 监测、评价、干预制度和 改进制度和措施()【C】：6分1.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、 职责明确，【提供】1.抗菌药物管理小组红头文件、成员、职责。2.抗菌药物管理小组会议签到、记录、决议。3.制度系列，包括：1)抗菌药物遴选和定期评估制度2)围术期抗菌药物预防应用管理制度3)抗菌药物临床应用分级管理制度4)抗菌药物临时釆购制度和程序5)抗菌药物临床应用、监测、评价、干预及整改制度。4.医院抗菌药物合理使用培训记录1.5分2.召开抗菌药物管理小组会议4次/年。1.5分3.有全院抗菌药物临床应用的使用、管理、监测与评价考核等制度。1.5分4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。1.5分【B】：2分1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报吿。【提供】1.定期的监测、评价、干预前后分析报告。（体现改进效果）2.有无加入两网。3.纳入医疗质量考核的体现。4.有医院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告， 至少每6个月一次。5.分级管理的抗菌药物目录及限用适应症人群。1分2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网.0.5分3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标0.5分【A】：2分1.根据国家抗菌药物相关规定，监测、评价、有效管理 抗菌药物的品规数，使用强度、使用率、住院患者微生 物样本送检率、I类切口预防使用率及其品种、时机、疗 程合理率；其中使用强度、使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。【提供】1.门急诊、住院患者抗菌药物使用率，住院患者使用强蜜，I类切口预防使用 率、送检率、品种、品规数。【现场査看】1.抽査含抗菌药物的处方、細，査看合理率。 2.医生工作站特殊使用级抗菌药物的管理权限。2分4. 15. 6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。4. 15. 6. 1实施药品不良反应和用药 错误报告制度，建立有效的药害事件调査、处理程序。（)【C】：6分1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。【提供】药品不良事件监测报告制度与程序（流程图）不良反应报告原始记录，其中新发现的或严重的不良反应报告书占比。此类不良反应报告在病历上的记录及事件调査的分析记录。1.5分2,医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用 药愦况进行监测重点监测非预期（新发现）的、严重 的药物不良反应，有原始记录，1. 5分3.发生严重药品不良反应或药害塞件，积极进行临床救 治，做好医疗药品、物品的留样，并做好对亊件进行及时的调査、分析，按规定上报卫生行政部 门和药品监督管理部门，1.5分4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。1.5分【B】: 2分1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。【现场提问】1.医、护、药人员不良反应上报流程【提供】1.严重用药错误的分析整改报告1分 2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施#PR*十1分1【A】：2分建立药品不良事件报告信息平台，与医疗