药店筹建完毕验收申请示范文本.doc

申 请 验 收 材 料阜新市大药房关于阜新市大药房太平区验收申请阜新市食品药品监督管理局:阜新市大药房依据辽宁省开办药品零售企业验收实施标准和市局阜药筹决2010第号的筹建决定已准备完毕，恳请市食品药品监督管理局对大药房予以验收。 阜新市大药房 2010年1月20日 企业负责人签字：申请验收材料目录1、药品经营许可证申请审查表.1-2页2、营业场所平面布置图3页3、拟办企业质量管理文件目录.4页4、承诺书5页受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：阜新市大药房申 请 人： 填报日期：2010年1月21日受理部门：受理日期： 年月日辽宁省食品药品监督管理局制企 业 基 本 情 况企业名称阜新市大药房注册地址阜新市海州区号仓库地址无经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品经营方式零售法定代表人职 务技术职称企业负责人职 务经理技术职称质量负责人职 务质管员技术职称药师质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联系人电 话123456邮政编码123000人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它3 3 1 2设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）柜台、货架、空调、冷藏柜、灭火器、粘鼠板、窗帘、电脑、服务台加湿器温湿度计配备总量1购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用北东阜新市大药房经营场所平面布置图说明：注明设备设施陈列的位置，经营场所长宽面积及总面积；处方药与非处方药分类情况企业质量管理文件目录一、 质量管理制度（一）有关业务和管理岗位的质量责任制度；（二）药品购进、验收、储存、陈列、养护等环节的管理规定；（三）首营企业和首营品种审核的规定；（四）采购药品的原始凭证管理的规定；（五）药品销售及处方管理的规定；（六）拆零药品的管理规定；（七）特殊管理药品的购进、储存、保管和销售的规定；（八）近效期药品、不合格药品和退货药品的管理规定；（九）进口药品管理规定；（十）质量事故处理和报告的规定；（十一）药品不良反应报告的规定；（十二）人员健康状况的管理规定；（十三）对各类人员进行教育培训的管理规定；（十四）各项卫生管理制度规定；（十五）服务质量的管理规定；（十六）经营中药饮片的，有符合中药饮片购、销、存管理的规定。二、质量管理记录（一）药品购进、验收记录；（连锁门店提供配货单）（二）药品质量查询、投诉、抽查情况记录；（三）不合格药品报废、销毁记录；（四）药品退货记录；（五）营业场所、仓库温、湿度记录；（六）计量器具使用、检定记录；（七）质量事故报告记录；（八）药品不良反应报告记录；（九）质量管理制度执行情况检查和考核记录等。三、质量管理档案（一）员工健康检查档案；（二）员工培训档案；（三）供货方档案；（连锁门店除外）（四）设施和设备及定期检查、维修、保养档案；（五）计量器具管理档案；（六）首营企业审批表；（连锁门店除外）（七）首营品种审批表；（连锁门店除外）（八）药品质量信息汇总表；（九）药品不良反应报告表等；承诺书阜新市食品药品监督管理局：阜新市大药房申请验收所提供如下材料：1、 验收申请2、 药品经营许可证申请审查表3、 营业场所平面布置图4、 拟办企业质量管理文件目录以上材料真实有效，如有虚假愿承担一切责任。阜新市大药房企业负责人：2010年1月12日