输血病历书写规范几点要求.doc

输血病历书写规范几点要求各科室： 为进一步规范输血病历病程记录，参考病历书写基本规范及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。 1、 入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。 2、 输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。 3、 必须有输血后检查分析（输血疗效分析）4、 术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。5、 术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、 麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 6、 必须有输血治疗同意书 1) 书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。 2) 输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3) 签名时间应精确的分钟，由患方填写。 5、 临床输血申请单 1) 书写工整、规范。 2) 必须填写血型（急查应注明急） 3) 必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、 输血前检查 1) 输血前检查的意义。 2) 输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3) 病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。7、 输血记录单 1. 书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2. 必须有取血人签名。 3. 输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4. 血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。 8、 输血不良反应反馈单 1) 书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名，临床诊断、医师签名。 2) 有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 3) 输血史、孕产史认真填写。 输血病历检查重点、质控要点病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧急用血后上报审批等。 一 病案首页中规定： 完整、正确、规范填写首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。 二 病程记录：1. 入院记录既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后 一次输血时间、品种、有无输血反应。 2. 病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指 标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血过程中至少观察二次，并有记录）。要求当天记录。病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致， 3. 输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等。 4. 术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室 检测指标）、品种、用量等。5. 术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、 麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 三、 大量用血报批（医疗机构应当建立临床用血申请管理制度） 1. 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2. 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3. 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。 另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。 具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”，其中，需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象。血浆的临床适应症非常窄，只适用于凝血功能异常，纠正凝血功能障碍的情况。因此，临床医生在申请血浆时，应根据不同的病情加以区分，例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP（新鲜冰冻血浆），这点也应引起血库的重视。但是，由于目前人血白蛋白价格昂贵，经常缺货等原因，导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症，这是违反血浆应用适应症的。还应特别强调的是：输注血浆前，必须查凝血功能，如凝血功能异常，就是最好的输注血浆适应症。 四、常见问题 1、 用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握。但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺，可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况，希望临床科室规范、合理应用血浆。存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题，请临床科室重视。 2、 输血治疗知情同意书仍有空项现象，尤其是输血前检查指标普遍不填。 3、 普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况。 4、 输血病历输血不及时，要求当天完成。病程记录大多未按要求记录血型。5、 出血输血反应，未及时填报输血反应反馈表。大量用血未及时填报上报审批表。 6、 输血后无评估。包括指标检测及体征。应记录在病程中。 7、 住院期间已输血，但病案首页血型不填或填写错误。