护理各类评分表.doc

疼痛护理指引
一、疼痛评估工具：数字疼痛量表（Numeric Rating Scale，NRS）
用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈的疼痛，4以下为轻度疼痛，4-7为中度疼痛。7以上为重度疼痛。

疼痛等级
评分
临床表现
无痛
0分
无痛
轻度疼痛 （不影响睡眠）
1-3分
安静平卧，不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛
1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛
2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛
3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛
中度疼痛 （入眠浅）
4-6分
安静平卧有时疼痛，影响睡眠
4分：安静平卧时有间隙疼痛
5分：安静平卧时有持续疼痛
6分：安静平卧时有疼痛较重

7-10分
翻转不安，无法入睡，全身大汗，无法忍受
7分：疼痛较重，翻转不安，无法入眠
重度疼痛
8分：持续疼痛难忍，全身大汗
（睡眠严重受扰）
9分：剧烈疼痛无法忍受

10分：最疼痛，生不如死

二、疼痛评估的时机
1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）；
2、患者住院期间首次主诉疼痛时
3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过度或发热）应立即评估；
4、疼痛评分≥5分时，护士至少每4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分＜5分。特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。
5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛评估，一般术后6小时必须有一次疼痛评估；
6、对于进行疼痛治疗的患者，出现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛：
①镇痛治疗方案更改后；
②非消化道途径（如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分；
③口服途径给予镇痛药物后1小时；
④对于PCA（自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。

骨髓抑制分级

0度
I度
II度
III度
IV度
血红蛋白(g/L)
≥110
109-95
94-80
79-65
＜65
白细胞(109/L)
≥4.0
3.9-3.0
2.9-2.0
1.9-1.0
＜1.0
粒细胞(109/L)
≥2.0
1.9-1.5
1.4-1.0
0.9-05
＜0.5
血小板(109/L)
≥100
99-75
74-50
49-25
＜25
出血
无
轻微
中度
重度
威胁生命
心功能分级
心功能分级
特点
I级
病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状
II级
体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解
III级
体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解
IV级
不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重

深静脉血栓高危风险评估指引
一、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表
评分内容
评估积分标准
0
1
2
3
4
5
6
7
年龄（岁）
10-30
31-40
41-50
51-60
61-70
70以上

体重指数（BMI）（体重kg/身高m²）
16-19
20-25
26-30
31-40
41及以上

活动能力
自由活动
自行使用助行工具
需要他人协助
使用轮椅
完全卧床

特殊风险

服用避孕药20-35岁
服用避孕药35岁以上或激素治疗
怀孕或产褥期
血栓形成

创伤风险

头部创伤胸部创伤
脊柱创伤
骨盆创伤
下肢创伤

外科手术（只选择一个合适的手术）

小手术＜30min
择期大手术
急诊大手术：胸部手术、腹部手术、泌尿系手术、神经系统、手术妇科手术
骨科（腹部以下）手术

高危疾病

溃疡性结肠炎
贫血症包括：镰状细胞贫血、红细胞增多症、溶血性贫血
静脉曲张慢性心脏病
急性心肌梗死
恶性肿瘤
脑血管疾病
静脉栓塞病史

二、深静脉血栓风险评估等级
危险等级
分值范围
低风险
≤10分
中风险
10~14分
高风险
≥15分

三、深静脉血栓风险评估时机
1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成
2、≥15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）
3、＜14分者每周评估一次

静脉炎的分级
0级
无临床症状
1级
红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物
2级
红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物
3级
红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物

肌力的分级
分级
临床表现
0级
肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】
1级
肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】
2级
肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起
3级
肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力
4级
肢体能作抗阻力动作，但未达到正常
5级
正常肌力

肢体肿胀
分级
临床表现
Ⅰ度
皮纹变浅
Ⅱ度
皮纹消失
Ⅲ度
出现水泡
注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓形成或可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。

水肿
轻度
仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。
中度
全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较慢
重度
全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸，腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿

压疮分期
分期
临床表现
I期
皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不变白的红斑印），可借护理措施加以纠正。
II期
部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。
III期
失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。
IV期
失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。
不可分期阶段
失去全层皮肤组织，溃烂的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色、或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。
怀疑深部组织损伤
皮下软组织收到压力和剪切的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
二、压疮评估时机与预防措施
Braden
轻度危险
中度危险
高度危险
已有压疮
计分
15-16分
13-14分
≤12分
活动计划
酌情
根据病情制定
与医生共同制定
与医生共同制定
减压装置
酌情
需要
需要
需要
Braden
每周1次
3天1次
每天1次
每天1次
评分频度
翻身频度
1次/2-4H
1次/2H
1次/1-2H
1次/1-2H
告知患者或家属
告知
告知并签名
告知并签名
告知并签名
上报
上报护士长
报告护士长和经治医生
报告护士长和经治医生，必要时请伤口专科护理会诊
报告伤口专科小组及报告护理部
注：参照Braden压疮风险评估表
①潮湿度1分，1-2H更换衣裤、床单、局部使用保护用品；2分每班更换1次；3分每天更换1次；4月常规更换。
②如果有其他主要的危险因素存在，如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60MMHg、血流动力学不稳定严重水肿等，可列入比高一级的危险水平。
患者跌倒评估指引
一、跌倒评估工具：Morse跌倒危险因素评估量表
项目
评分标准
对应相关因素
患者曾跌倒
没有：0分

曾有：25分

超过一个医学诊断
没有：0分

曾有：15分

使用助行器具
没有需要：0分

完全卧床：0分

护士扶持：0分

拐杖/手杖：15分

四角叉：15分

扶家具行走：30分

接受药物治疗
没有：0分
使用镇静泵、镇静剂、安眠药、降压药、化疗药、降糖药、缓泻剂、利尿剂
有：20分
步态移动
正常：0分

卧床：0分

轮椅、车床代步：0分

软弱及不稳定：10分
卧床≥48小时、出血量＞500ML、眩晕症、血压＜90-60MMHg、血红蛋白＜60g/L、大便潜血、身体虚弱、听力下降、视力下降
失调及不平衡：20分
肢体活动受限、瘫痪、偏瘫、肢体残疾、步态不稳
精神状态
自主行为能力：0分

无控制能力：15分
老年痴呆、反应迟钝、意识淡漠、癫瘸、躁动、精神恍惚

危险程度
MFS分值
评估时机
措施
轻度危险
0~24
每周评估一次
一般标准预防措施
①入院时对患者进行病区环境的宣教,让患者尽快熟识病区环境；
②提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍；
③将呼叫铃放在患者随手可及之处，并向患者示范其用法；
④患者常用物品放在患者随手可得的距离内；
⑤尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车；
⑥在马桶附近装上扶手：
⑦保持病区地面清洁干燥,告知卫生间防滑措施；
⑧指导患者渐进坐起、渐进下床的方法；⑨穿舒适的鞋及衣裤。
中度危险
25~45
每3天评一次
中度危险预防措施
除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：
①对患者及家属进行安全教育；②告诉患者服药可引起共济失调、体位 性低血压等,使用镇静药事，减少活动，教会患者如何避免意外发生，使患者了解药物性质和自我保护的知识； ③使患者及其家人都能够得到防止跌倒的相关知识； ④当患者自感不适或夜间起床时应该叫人帮助，外出时应该有人陪同； ⑤步态不稳的患者，应使用拐杖或轮椅。
高度危险
＞45
每天评估一次
高度危险预防措施
除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：
①告诉患者及家属不要擅自下床或离开病房；②在床头挂醒目“防跌倒”警示牌以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕，并进行交班； ③尽量将患者安置距离护士站较近病房； ④患者应该有24H陪护，帮助患者完成生活护理； ⑤无法起床者应在床上大小便，能起床者可在床旁设移动便椅,防止跌倒； ⑥加强巡视；⑦将两侧四个床档抬起； ⑧对烦躁的患者，必要时适当约束患者； ⑨必要时报告医生，患者的高危情况进行有针对性的治疗。

Ramsay 镇静评分
1级
清醒，患者不安，焦虑或烦躁
2级
清醒，患者合作，定向力良好或安静
3级
清醒，仅对命令有反应
4级
睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷
5级
睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝
6级
睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应
最佳镇静状态：评分2-3级

贫血严重度划分标准
贫血的严重程度
血红蛋白浓度
临床表现
轻度
>90g/L
症状轻微
中度
60～>90g/L
活动后感心悸气促
重度
30～>59g/L
静息状态下仍感心悸气促
极重度
<30g/L
常并发贫血性心脏病

呼吸困难
轻度
日常活动无不适，中、重度体务活动引起的呼吸困难
中度
轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分自理，但费时、费力、中间需停顿
重度
休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需要协助

患者自理能力评分指引
一、 评估工具：Barthel指数评定细则
项目
评定细则
15分
10分
5分
0分
进食
--
能使用任何必要的装置，在适合的时间内独立进食
需要帮助（如夹菜、盛饭、切面包等）
需极大帮助或完全依赖他人
洗澡
--
--
准备好洗澡水后可自己独立完成
在洗澡过程中需他人帮助
修饰
--
--
独立洗脸、梳头、刷牙（包括固定假牙）、剃须
需他人帮助
穿衣
--
自理，能独立穿脱衣服、鞋袜、系纽扣、拉链等
需部分帮助（如协助系鞋带等）
需极大帮助或完全依赖他人
大便
--
能控制，如需要，能使用灌肠剂或栓剂
偶尔失禁（每周＜1次）或需要他人提示
失禁或昏迷
小便
--
能控制，如需要，能使用灌集尿器
偶尔失禁（每周＜1次）或他人提示
完全失禁（导尿患者能完全独立管理导尿也给10分）
如厕
--
自理能地理使用厕所或便盆，穿脱衣裤，擦净、冲洗或清洗便盆
在解衣或完成便后处理需要部分辅助
需极大帮助或完全依赖他人
转移
自理，能独立从床到椅，再从椅到床转移
需销量帮助（1人）或监督
能做起，但需要大量帮助（1人）才能转移
完全依赖她人，不能坐起
步行
平地上行走﹥45M(用或不用无轮子的辅助工具)
在1人帮助下（他人搀扶或口头教导下行走45M）
能行走，能独立使用轮椅行走45M
不能步行
上下楼梯
--
可独自（可用辅助工具）上下楼梯
需他人帮助和监督
不能上下楼梯
二、患者生活自理能力评估时机:
1、患者入院时
2、患者术后6小时及术后第一天
3、患者化疗当天及化疗后第一天
4、患者当天排胎、清宫、诊刮、宫腔或胃肠镜检查后
5、患者病情变化时
6、患者出院当天
注：一天出现上述情况两种或以上情形时，则当天需评估一次

三、患者生活自理能力评估频率：
重度依赖：≤40分，每天评估一次
中度依赖：41~60分，3天评估一次
轻度依赖：61~99分，1周评估一次
无需依赖：100分，按照上述时机评估
管床责任护士汇报病情程序
1、病人一般资料：床号、姓名、年龄、入园时间、入院方式、既往史、药物过敏史。
2、医学诊断：主要诊断、第一诊断。
3、主要病情：包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、
心理状况等。
分三部分回答，入院时患者住院的原因及身体情况——住院期间患者的病情变化观察重点——目前患者的
病情；
4、阳性体征及阳性辅助检查指标：按照入院时、住院期间和目前三个阶段对患者的阳性体征介绍，包括生命
体征、机体的改变、引流改变、化验室的改变（实验室检查危急值）、影像学改变（B超、胸片、CT、核磁、心电图等异常情况），以及正在接受的治疗及应用的仪器监测等异常分结果。
5、各类护理量表评估情况：包括跌倒、压疮、疼痛、BI评分以及专科量表评估，如吞咽功能评估、Autar
深静脉血栓高危风险评估、CVT形成评估等等
6、主要治疗措施：目前患者的主要治疗与用药情况，重点介绍患者的治疗措施，手术者介绍手术日期、麻醉
方式与手术方式，24小时内主要用药与目的等。
7、主要护理问题及护理措施 ：包括病情变化的观察重点、心理护理、饮食护理、自理能力、专科护理（如
管道护理包括引流情况、颜色、性质、量等）、健康教育、以及护理措施的实施效果（重点介绍患者24小
时内护理措施的实施效果）。
8、危险性较大的并发症的预防措施：当前需关注患者的护理风险，并发症等，以及将给予的预防治疗护理
措施。
9、有针对性的康复指导：包括特殊用药指导、专科指导等。